高艳霞从脾论治慢性肾脏病临床经验

高瑞霞,通信作者：高艳霞

(山西省中医药研究院，山西 太原 030012)

高艳霞教授是山西省中医院肾病科主任医师，硕士生导师，曾先后师承于家菊教授和孙郁芝教授，现为全国首批名老中医——孙郁芝教授的学术经验继承人。高艳霞教授致力于中西医结合治疗肾病临床、科研、教学工作30年，在治疗慢性肾脏病方面独具一格。笔者自师从高艳霞教授以来受益良多，现将其从脾论治慢性肾脏病临床经验介绍如下。

肾损害(病理、血、尿、影像学异常)在3个月以上者，则可以诊断为慢性肾脏病。目前，因其患病率和病死率较高，慢性肾脏病已成为威胁公共健康的全球性问题。鉴于其有难治性、反复性、长期性的特点，寻求中医治疗可得到更大的发展空间。

1 生理特点

肾为先天之本，脾为后天之本。先天之本有赖于后天水谷精微的濡养而使肾中精气充盈，后天之本则有赖于肾阳的温煦，二者互为化源，相互滋生，在生理特点上的联系密切，在病理上相互传变和影响。《景岳全书》卷十七云：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”说明健脾在治疗肾病中的重要性。

2 病机及治疗

2.1 从脾治疗水肿 《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”形象地说明了水谷精微通过脾胃转化为气血、津液，同时提出脾在水液代谢输布中发挥的重要作用。《素问·至真要大论篇》中亦提出“诸湿肿满，皆属于脾”。水、痰、饮、湿皆属于广义的湿，脾土制水，若脾失运化，肾失开合，水液代谢失常，膀胱气化不利，小便短少，泛溢肌肤故见水肿。高艳霞教授在总结多年临床经验后认为，水肿之为病者，常虚实夹杂，主要责之于阳气虚衰，水湿泛滥，不可一味健脾补肾，当以温脾、祛湿利水剂合而用之，恢复脾土制水之功后方可运化水液，消除水肿。高艳霞教授自拟水肿方，方中以黄芪为君药，用量30 g，视情况最多可用至120 g，以益气健脾，补气升阳，利水消肿；砂仁、陈皮健脾行气，化湿和胃，使之补而不滞；车前子、冬瓜皮、茯苓皮等利水渗湿之品为臣药；佐以桂枝温通经脉，使阳气得升，恢复脾土制水之功。在此基础上临床辨证联合他药配伍，清利中焦湿浊，脾胃气机升降恢复正常，以此促进水液代谢，使水肿自退。

2.2 从脾治疗蛋白尿 肾主藏精，为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，先天之本有赖于后天之本的充养，脾病日久必累及肾。若脾不能升清，清气下陷，肾不能藏精，精微下注则可出现蛋白尿。高艳霞教授临床中善用经方，气虚者以六君子汤主之，湿浊重者以平胃散主之，湿热者以半夏泻心汤、黄连温胆汤清中焦湿热。在此基础上自拟加用黄芪山甲方，方中重用黄芪益气健脾；丹参、川芎、当归为臣药养血活血；蒲公英、金银花为佐药清热解毒。高艳霞教授认为，黄芪可起到保护肾小球基底膜屏障的作用，从而减少蛋白尿，调节人体免疫力[1]，预防病情反复；活血药物可不同程度地改善高黏血症[2]，抑制肾小球纤维化，从而延缓肾脏病进展。

2.3 从脾治疗慢性肾功能不全 慢性肾功能不全实为各种慢性肾脏病持续进展，肾功能进行性减退，代谢产物及毒素潴留体内，后期可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱、肾性贫血及内分泌功能异常的一系列病理变化。本病病位在肾，但由于久病迁延不愈，其余4脏皆有损耗，临床上本病患者多以脾肾两虚为本，湿、热、瘀、毒为标。本病早期均以脾肾两虚起病，脾主运化，肾主水，两脏虚损，分清降浊功能失常，水液及毒液不能及时运化，导致水湿停留，久易化热，湿热蕴结，从而可能加重病情。湿热之邪易阻碍气机，气血运行不畅，导致血瘀，加上久病必瘀，瘀血贯穿疾病始终。《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”且补肾、泄浊之品需经脾胃吸收、转化才能为全身利用，从而助肾气恢复，故慢性肾功能衰竭患者尤其重视从脾治疗。早期患者多表现为乏力懒言，腰膝酸软，水肿尿少，或夜尿频多，偶有胸闷纳呆。此时多以脾肾气虚为主，气机升降失常，故治疗以健脾补肾、和胃降逆为主，方药以六君子汤为主，可少佐清热解毒之品，以防湿浊之邪不能正常排出而郁于中焦酿成湿热。中期患者由于脾肾气虚日久，邪实内生而呈现虚实并重之象，临床可见脘腹胀满，纳呆，呕恶，尿少浮肿。此时治疗应扶正祛邪并重，健脾益气，使清气得升，浊气下降，可选用参苓白术散、平胃散等健脾益气，和胃化湿。晚期患者由于脾肾气虚进一步加重，导致脾肾阳虚，瘀毒内盛，临床可见面色少华，畏寒肢冷，乏力纳差呕恶，大便或干或溏，甚至出现小便不通与呕吐并见的关格病证。此时应温补脾肾，活血排毒，方药可选附子理中汤、小建中汤等，联合高艳霞教授自拟保肾排毒方，方中大黄泻下排毒，同时予当归、桃仁、川芎等药物，取桃红四物汤活血解毒排瘀之意。

3 典型病例

患者，女，53岁，2016年10月29日就诊。间断双下肢水肿伴泡沫尿20余年，发现肾功能异常7年。患者20余年前因“慢性肾小球肾炎”于我院住院治疗，未行肾穿刺活检，治疗后好转出院，此后病情反复迁延不愈。7年前发现肾功能异常，于我院门诊定期复查，血肌酐(SCr)波动在120 μmol/L左右，24 h尿蛋白定量(UTP)在1.5 g/24 h左右。平素饮食不节，三餐不定。本次就诊前3 d进食冷藏罐头后胃脘部隐痛不适，喜热饮，纳差，双下肢轻度水肿，泡沫尿明显增多，大便稀软。舌质暗红，苔白腻，脉沉紧。实验室检查：SCr 179 μmol/L，白蛋白(ALB)31 g/L，UTP 2.5 g/24 h。尿常规：尿蛋白(++)，尿潜血(—)。肾脏B超示：双肾弥漫性病变。高艳霞教授查看患者后，诊断为“虚劳”。辨证：脾肾阳虚，湿浊内阻。治疗宜温阳健脾，利湿降浊。方选小建中汤合水肿方。中药组成：桂枝6 g，炒白芍10 g，干姜、甘草片各6 g，生黄芪、冬瓜皮、茯苓皮各20 g，苍术、白术各10 g，陈皮、砂仁(后下)各6 g。上方取7剂免煎颗粒，少许温水冲服，早晚2次。1周后纳差、胃脘部隐痛缓解，水肿明显好转，泡沫尿较前减少。患者诉偶有乏力腰困、足跟痛，大便尚调，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。复查：SCr 162 μmol/L，ALB 34 g/L，UTP 1.9 g/24 h。尿常规：尿蛋白(++)，尿潜血(—)。患者自觉症状好转后出院。出院带药：上方去干姜、冬瓜皮、茯苓皮，加当归、川芎各10 g，金狗脊、枸杞子各15 g以活血通络，补肾填精，14剂。水煎服。

2016年11月23日复诊：患者乏力、腰困及足跟痛症状好转，双下肢水肿缓解，纳眠一般，仍见少许泡沫尿，大便费力，舌质暗红，苔薄，脉沉细。复查：SCr 135 μmol/L，ALB 37 g/L，UTP 1.3 g/24 h。尿常规：尿蛋白(+)，尿潜血(-)。上方去桂枝、苍术，加党参片20 g以益气健脾，14剂。水煎服。

随后患者门诊定期复查，遵以上原则临证加减。至2017年2月，患者临床症状缓解，复查：SCr 115 μmol/L，ALB 39 g/L，UTP 1.1 g/24 h。尿常规：尿蛋白(+)，尿潜血(-)。嘱患者守上方继服7剂，隔日1剂，以巩固治疗。

4 小结

高艳霞教授临床经验丰富，在临床治疗慢性肾脏病时不局限于肾脏，而是将从脾治疗慢性肾脏病贯穿始终，取得显著的疗效。

[1]张蔷，高文远，满淑丽.黄芪中有效成分药理活性的研究进展[J].中国中药杂志，2012，37(21)：3203-3207.

[2]高艳霞.孙郁芝从瘀论治肾病经验述要[J].山西中医，2012，28(4)：7-9.