我国儿童就医现状及开展分级诊疗的问题与对策研究

潘子涵 ，姚弥 ，齐建光 *

我国目前的儿童保健工作已经取得较大进步，婴儿死亡率从1991年的50.2‰下降到2015年的8.1‰，5岁以下儿童死亡率从1991年的61.0‰下降到2015年的10.7‰［1］。然而，儿童就医挂号难、流程复杂、住院难等问题仍较为突出。儿童专科医院虽多呈超负荷运转状态，但仍不能满足日益增长的儿童就医需求。同时，随着我国二孩政策的开放与落实，儿童医疗服务需求也将随着儿童数量的增加而大幅度增加，这给现有儿童医疗资源带来了极大考验。医疗资源需求与供给之间的不平衡是造成儿童“看病难”的原因之一［2］，而加强儿童就医合理化、推进儿童分级诊疗是解决儿童“看病难”的关键因素。本文分析了我国儿童就医现状，并多方位剖析儿童分级诊疗实施中存在的问题与影响因素，从而为我国建立有效的儿童就医模式、完善儿童医疗保健系统提供针对性对策建议。

1 我国儿童就医现状

1.1 儿童医疗服务需求明显增加 2013年发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策，逐步调整完善生育政策，促进人口长期均衡发展”［3］。随着二孩政策的逐步开放和落实，我国的儿童人口数在未来将会出现一个高峰。根据《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》统计数据，2010—2015年我国0～14岁儿童已增加456万［1］。同时，随着社会经济的快速发展、医疗保障水平的提高，儿童的医疗服务需求将呈现更加迅速的增长。儿童医疗服务涉及广泛，包括儿童预防保健、儿童生长发育监测、儿童就医等诸多方面，且儿童医疗服务需求具有连贯、持续的特点，儿童人口数的增加必将会带动每个环节医疗服务量的增加。

1.2 儿童医疗资源增长不足 儿科医生是儿童医疗服务资源中的重要组成部分，是儿童医疗服务的主要提供者。根据《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》统计数据，2010—2015年我国的儿科医师数量仅增加2 690名［1］。可见，在儿童人口数明显增长的同时，儿科医生的数量增长则较为缓慢，这也是儿童就医的主要矛盾。《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》指出，2020年要实现每千名儿童儿科执业（助理）医师数量达到0.69名的目标［4］。而届时我国的儿童人口数将达到2.92亿，面临的儿科医生缺口数量为86 042名［5］。多地区研究结果显示，在未来几年中，儿童人口数的增长与该地区的儿科医疗服务供给存在一定的不平衡增长关系［6-8］，现有的儿科医疗服务资源尚不能满足当前的儿童就医需求。以广东省某地区为例，截至2013年该地区医疗机构中儿科医生数仅占需求量的52.3%，儿科床位配置数仅占需求量的50%［6］。当前我国的儿童医疗服务供给与需求间存在较大差距，这也是导致儿童就医困难的重要因素。

2 缺乏分级诊疗是导致我国儿童就医困难的重要原因

就医模式不合理、缺乏分级诊疗是造成儿童“看病难“的重要原因。我国于二十世纪初开始实施医疗机构的分级管理［9］，各级医疗机构具有不同的职能。三级医疗机构主要负责医学中的教学、科研及疑难复杂疾病的处理，而作为我国医疗系统“基石”的基层医疗卫生机构则应主要负责常见病的预防和治疗、保健、康复等工作。在儿童医疗服务方面，基层医疗卫生机构的主要工作内容应包括新生儿出生缺陷筛查与管理（包括新生儿疾病筛查）、生长发育监测、喂养与营养指导、免疫规划、儿童常见病防治、健康安全保护、健康教育与健康促进等［10］。我国的儿童医疗机构按功能不同可分为儿童专科医院、综合医院儿科、妇幼保健院和基层医疗卫生机构3级，合理的构架应该呈“正金字塔形”，而事实上，各级儿童医疗机构的资源配置及所承担的工作量却并非如此。2014年我国的儿科门诊人次为4.6亿，其中43.6%就诊于综合医院儿科，10.8%就诊于儿童专科医院，32.5%就诊于基层医疗卫生机构；急诊人次为8 500万，其中53.5%就诊于综合医院儿科，10.7%就诊于儿童专科医院，22.5%就诊于基层医疗卫生机构［5］。可见，无论是门诊还是急诊，综合医院儿科的工作量均较高，而基层医疗卫生机构尚未发挥出“主力军”作用。

儿童专科医院和综合医院儿科接诊的病种，多为儿童常见病。针对北京市某三级综合医院的调查结果显示，该院儿科普通门诊接诊人次排在前5位的病种分别为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、腹泻、胃肠炎，均为儿科常见病，约占就诊总人次的70%，而其中近60%的患儿可就诊于合格的初级卫生保健机构［11］。可见，我国当前的儿童就医模式不合理，应负责疑难复杂疾病诊治工作的儿童专科医院和综合医院儿科却承担了大量基本医疗服务，而原本可在基层医疗卫生机构处理的疾病却转向了儿童专科医院或综合医院。

目前已有部分医院成立了全科门诊，负责一定的儿童诊疗服务；而在部分儿童基本医疗服务发展较好的地区，社区卫生服务机构也可提供儿童医疗服务。有研究对上述两种医疗机构接诊儿童的情况进行了调查，发现综合医院全科门诊接诊人次排在前5位的诊断分别为急性上呼吸道感染、健康评估、病毒感染性疾病、肺炎、未患病［12］，社区卫生服务机构接诊人次排在前5位的诊断分别为急性上呼吸道感染、急性支气管炎、胃肠炎、创伤、皮炎［13］。可见，不同级别医疗机构中接诊的儿童疾病谱较为相似，多为儿科常见病。

3 我国开展儿童分级诊疗的影响因素

分级诊疗是新一轮医疗改革中的热点问题，也是实现医疗机构功能分级、居民有序和高效就医的有力保障。而我国尚缺乏完善的分级诊疗制度，在儿童中实施分级诊疗则更有难度，主要包括以下几方面的影响因素。

3.1 医疗资源分布不均衡，儿童就医选择较为集中目前我国的整体医疗资源分布呈不均衡状态：80%的医疗资源分布在城市，仅20%的医疗资源分布在农村，且质量低下；城市中80%的医疗资源集中在大医院，20%的医疗资源散存于基层医疗卫生机构［14］。我国的儿童医疗资源分布也面临同样的问题。近期研究数据显示，在设有儿科的医疗机构中，东部地区占29.7%（17.5%为儿童专科医院和综合医院），西部地区占39.8%（91.6%为基层医疗卫生机构）［10］。一项全国性调查结果显示，我国东部地区的每万名儿童儿科床位数为9.99张，中部地区为7.66张，西部地区为7.43张［15］。可见，我国儿童医疗资源分布存在地域差异，西部地区的儿童医疗资源相对不足。集中的优质医疗资源分布造成了儿童就医的地域集中化，使得多数儿童就医涌向城市中大型医院，影响了儿童分级诊疗的实施。另外，我国的儿科人力资源分布均衡性也有待提高。目前我国的儿科医师数量尚存在较大缺口，而现有儿科医疗人才多集中于二三级医疗机构，基层医疗卫生机构的儿科人才紧缺。有数据显示，至2010年我国共有儿科医务人员18 321名，其中仅32%工作于基层医疗卫生机构，余68%工作于区级及以上医疗机构［16］。

3.2 基层医疗卫生机构接诊儿童能力有待提高 基层医疗卫生机构的服务能力是影响分级诊疗能否顺利实施的重要因素，儿童分级诊疗的实施较成年人更为困难，基层医疗卫生机构接诊儿童的能力是影响分级诊疗实施的重要因素之一［17］。目前我国在基层医疗卫生机构接诊儿童的医务人员包括全科医生和儿科医生，但主要为全科医生。针对浙江省的研究结果显示，其基层医疗卫生机构中专业的儿科医疗人员较少，一般由全科医生负责儿童诊疗工作［18］；针对北京市325家社区卫生服务中心的调查结果显示，仅14.6%的社区卫生服务中心的儿童接诊工作由儿科医生负责，77.3%的社区卫生服务中心由全科医生负责，8.1%的社区卫生服务中心由全科医生和儿科医生共同负责［19］。可见，全科医生在基层儿童医疗服务中占重要地位。但一项针对北京市3个城区12家社区卫生服务中心339名全科医生的调查结果显示，29.5%的全科医生既往有接诊儿童经历，仅4.1%的全科医生目前可接诊儿童［17］。这表明基层医疗卫生机构中接诊儿童的全科医生数量在逐渐减少，社区卫生服务机构接诊儿童的功能出现“萎缩”。

基层医疗卫生机构缺少高水平的儿科医生，基层儿科医生的综合素质有待提高。针对浙江省金华市的调查结果显示，在基层医疗卫生机构中，71.5%的儿科医生为初级职称，68%的儿科医生学历为大专/中专［18］。除综合素质外，基层全科医生接诊儿童的能力也有待加强。研究结果显示，85.2%的全科医生认为自身接诊儿童的能力差/很差，多数全科医生认为自身在接诊儿童方面无相应胜任力，不赞成基层医疗卫生机构接诊儿童，在不赞成的原因中全科医生诊疗能力和训练不足排在首位［17］。另一项研究结果显示，如有医生能够接诊儿童，76.6%的家属会选择到社区卫生服务中心就诊［20］。由于基层医疗卫生机构缺乏高水平的儿科医生，全科医生接诊儿童能力不足，儿童常见病在社区得不到有效“截留”，促使了家属选择到三级医疗机构就诊。

在全科医生儿科培训方面，培训现状也不容乐观。诊疗能力及相关训练不足是全科医生不能接诊儿童的首要原因［17］。但调查发现，仅29.8%的全科医生毕业后接受过儿科培训，而其中32.7%的全科医生在培训期间接诊过儿童，60.4%的全科医生儿科培训时间不足2个月，82.2%的全科医生期待培训时间至少为2个月［17］。可见，全科医生在儿科培训方面的时间和实践过程均有待加强。

基层医疗卫生机构医疗药品目录不能与三级医院实现对接，也是影响儿童不选择基层医疗卫生机构就诊的因素之一［21］。儿童用药具有一定的特殊性，儿童药品在基层医疗卫生机构中更是缺乏，《国家基本药品目录》（2012年版）中标注的儿童用药品种仅占儿童所有涉及药品品种的63.6%［22］，这进一步影响了儿童在基层医疗卫生机构就医。

3.3 医保未能发挥就医调控作用 医保是影响居民选择就医机构的因素之一［23］，有医保的儿童更倾向于选择三级医院或儿童专科医院就医［24］。但目前不同级别医疗机构的医保报销比例未能拉开差距，进一步影响了儿童到基层医疗机构就医。以天津地区为例，学龄儿童在一级、二级、三级医疗机构的医保报销比例分别为80%、70%、60%，报销比例相差不大；在门诊特殊疾病报销方面，不同级别医疗机构的医保报销比例则更为相近，一级、二级、三级医疗机构分别为65%、60%、55%［25］。因此，在该种医保条件下，对比同等就医经济成本，基层医疗卫生机构的诊疗水平、药物等条件欠缺，难以吸引儿童就医。

3.4 家属不能理性评估患儿病情，盲目选择就医机构

既往研究结果显示，家属对患儿的病情评估较接诊医生的诊断严重近45.9%［11］，提示家属会高估患儿的病情，加之担心耽误患儿病情、对基层医疗卫生机构缺乏信任等因素，选择到基层医疗卫生机构就医的意愿不高。多数家属在选择就医机构时，会首先考虑就医机构的医疗水平［24］，缺乏根据患儿实际病情选择医疗机构的理性就医习惯。

3.5 缺乏政策引导 英国的全科医疗体系发展较早且较为成熟，其实行的“全科医生首诊制”也使其成为世界范围内分级诊疗实施较为成功的典范，儿童就医方面亦是如此。在英国，儿童就医需先到面向全体公民的基层医疗卫生机构，如有必要则由接诊医生开具转诊证明，才能到公立医疗系统就医［26］。与英国的“全科医生首诊制”不同，我国目前尚无相关政策鼓励或引导儿童到基层医疗卫生机构就医。居民在选择就医机构时自主性较强，而基层医疗卫生机构接诊儿童也缺乏积极性，这是影响儿童分级诊疗实施的重要因素之一。

4 我国开展儿童分级诊疗的相应对策建议

4.1 促进医疗资源平衡分布，为分级诊疗奠定基础首先，要减少城乡、东西部地区的资源分布差异。（1）在医院建设方面，三级医院建设或专科医院建设应向经济欠发达地区有所倾斜。（2）加强基层医疗卫生机构的建设，限制城区内三级医院的建设和扩张，鼓励城区内建设基层医疗卫生机构，实现同一地区各级医疗机构的合理分配，为分级诊疗的实施提供基础。（3）在不同级别医疗机构间构建不同形式的医联体，加强各级医疗机构间的联系和优质医疗资源流动。

其次，要制定相应的激励机制。（1）鼓励儿科医生到基层医疗卫生机构工作，如适当提升基层医疗卫生机构儿科医生的薪酬待遇、优先为其提供进修和学习机会、设置专项奖励基金等。（2）鼓励基层医疗卫生机构接诊儿童，如完善基层医疗卫生机构的儿童用药目录，以实现其儿童常见病用药与三级医院对接。（3）加强三级医院儿科医生与基层医疗卫生机构的合作，鼓励其到基层医疗卫生机构出诊，促使优质儿科医疗资源下沉。

再次，要完善医保制度，吸引儿童家属到基层医疗卫生机构就诊。可根据病种，采用“阶梯式”报销方式，适当增大各级医疗机构的医保报销比例差异。如对于儿科常见病，可设置在基层医疗卫生机构就诊报销90%、首诊到三级医院仅报销50%、由基层医疗卫生机构转诊至三级医院可报销70%，以此吸引儿童家属到基层医疗卫生机构就诊，从而发挥医保在儿童就医中的调控作用。另外，也应扩大儿童基本医保的覆盖面，使流动儿童同样享有本地儿童的医保政策，同时针对儿童常见病设置专项医保，使儿童就诊于基层医疗卫生机构时可享受更多的医疗服务。

4.2 加强基层医疗卫生机构儿科专业培训，夯实基层医生技术水平 提升基层儿科医生和全科医生的诊疗能力，使其能够承接儿科常见病的诊疗服务，实现基层儿科医生和全科医生的共同成长。英国具有较完善的健康医疗保健系统，也鼓励进行全科医生和儿科医生的联合培养，取得了较好的成效［27］，这对我国的全科医生培养具有一定借鉴意义。在我国，到医院就医的儿童由儿科医生接诊，到基层医疗卫生机构就医的儿童由儿科医生、全科医生共同接诊，且多由全科医生接诊［18］。基层医疗卫生机构可与儿童专科医院和综合医院儿科合作，开设相关培训项目，以提升基层儿科医生和全科医生的诊疗能力，实现儿科常见病在基层医疗卫生机构的有效“截留”。

4.3 引导家属合理选择就医机构 加大对全科医学的宣传力度，使居民充分认知全科医生的价值和优势，正确树立全科医生形象，使居民接受、认可全科医生。同时，以全科医生为主体，联合儿科医生，在社区卫生服务中心开设儿童常见症状或疾病的科普性讲座。也可借助社会和媒体的力量，提升家属对儿童疾病的认识，教授其常见症状的基本处理方式和就医指征，引导其合理选择就医机构。

综上所述，随着我国二孩政策的实施，儿童就医问题越发突出，儿童就医模式不合理、缺乏分级诊疗是其重要原因。缓解儿童“看病难”问题、开展儿童分级诊疗，需要国家层面的政策支持、医疗界同仁的共同努力以及社会各界的援助与支持，建议在均衡医疗资源分布、提高基层医疗卫生机构儿科医生和全科医生接诊能力、加大对基层医疗卫生机构的建设以及加大对家属的健康科普宣传力度等方面做出努力。

作者贡献：潘子涵负责文献收集与整理，撰写论文并成文；姚弥参与文献收集和审校；齐建光负责文章的质量控制及审校，并对文章负责。

本文无利益冲突。

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