伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病慢性期患者换药时机的临床研究

蔡志梅，陈泽，王莹，吴小谢，薛连国，魏计峰，赵利东

本文研究背景：

伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病（CML）患者中有少许患者对该药耐药或不耐受，其在治疗3个月时获得最佳反应〔断裂点簇集区/艾贝尔逊白血病病毒（BCR/ABL）IS≤10%〕可能性较小，最终需调整为第二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（国内上市的有达沙替尼和尼洛替尼）方可取得一定疗效。第二代TKI虽能克服部分基因突变提高分子学缓解率，但存在毒副作用较多、价格高、总生存率（OS）无明显提高等缺点。伊马替尼治疗3个月时BCR/ABLIS＞10%的患者是否需要及时调整治疗一直是研究的热点。本研究选取慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP）患者，提示联合观察治疗3个月时BCR/ABLIS及BCR/ABL拷贝数下降率对治疗12个月时分子学反应有预测作用，更准确进行早期分子学反应评估并选择最佳换药时机，可预防疾病进展、延长生存期、提高生活质量和疾病治疗效果。

自2001年食品药品监督管理局（FDA）批准甲磺酸伊马替尼作为断裂点簇集区/艾贝尔逊白血病病毒（breakpoint cluster region/Abelson leukemia virus，BCR/ABL）IS基因阳性的慢性粒细胞白血病慢性期（chronic myelogenous leukemia-chronic phase，CML-CP）患者的一线治疗以来，目前已应用10余年，极大地改善了这类患者的预后，8年总生存率（OS）高达90%，而之前慢性粒细胞白血病（CML）的8年OS不到20%，从而取代了移植成为CML的首选治疗［1］。国外研究已发现酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后早期分子学反应（即3个月时BCR/ABLIS≤10%）具有非常重要的预后预测意义［2-3］，根据分子学反应结果可以进行治疗干预和疗效预测。BRANFORD等［4］认为3个月时BCR/ABLIS＞10%的患者中，BCR/ABL拷贝数下降率可能是一个至关重要的预后预测因素，能同时协助BCR/ABLIS进行早期疗效预测。因此本研究拟对伊马替尼治疗的CML-CP患者进行分子学反应观察，分析治疗3个月时BCR/ABLIS和BCR/ABL拷贝数下降率与治疗12个月时分子学反应的关系，尽可能准确地进行早期分子学疗效评估，及早发现换药时机，提高疗效，改善预后，更好地帮助患者合理经济用药。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年9月—2015年12月连云港市第一人民医院收治的初诊CML-CP患者52例，其中治疗＞12个月的CML-CP患者37例，2例治疗期间未按要求监测分子学反应，符合纳入与排除标准的患者共35例，其中男20例，女15例；年龄13～67岁，中位年龄41岁；疗程12～50个月，中位疗程36个月；Sokal评分：低危23例，中危7例，高危5例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合造血与淋巴组织肿瘤世界卫生组织（WHO）分类诊断标准的初诊CML-CP患者［5］；（2）除了羟基脲降细胞治疗外未接受其他抗CML治疗。排除标准：（1）合并其他恶性血液病；（2）妊娠期或哺乳期；（3）严重免疫缺陷、全身自身免疫性疾病〔如类风湿关节炎（RA）、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、系统性红斑狼疮（SLE）等〕、病毒感染〔如乙肝病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）〕；（4）无法控制的高血压、已知的冠状动脉疾病等严重的心肺功能不全。

1.3 治疗方法 患者均规律、持续服用伊马替尼400 mg/d（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司），可根据患者的反应酌情调整剂量。治疗初期每周复查血常规，直至达到完全血液学缓解（complete hematologic response，CHR），之后每个月复查血常规，治疗期间每3个月复查外周血或骨髓BCR/ABL拷贝数。

1.4 荧光定量聚合酶链式反应（PCR）检测BCR/ABL拷贝数 患者入院后及治疗3、6、12个月时采集外周静脉血3 ml或骨髓3 ml，采用红细胞裂解液裂解红细胞后收集白细胞，采用TRIzol法（美国Invitrogen公司试剂）提取总RNA，并应用随机引物和反转录酶试剂盒（美国Promega公司产品）反转录合成cDNA第一链。按荧光定量PCR步骤进行操作，主要试剂有脱氧核糖核苷三磷酸（dNTP）〔生工生物工程（上海）股份有限公司〕、AmpliTaq Gold® DNA聚合酶（美国应用生物系统公司）、特异性引物和荧光探针〔生工生物工程（上海）股份有限公司合成〕、ABL基因标准品（美国invitrogen生命技术公司）。BCR/ABL mRNA正向引物：5′-CGCAAGACCGGGCAGAT-3′、反向引物：5′-ACTCAGACCCTGAGGCTCAAAG-3′、探针：5′-FAM-AAGCCCTTCAGCGGCCAGTAGCATTAMRA-3′、内参ABL基因引物和探针序列如下：正向引物：5′-GATACGAAGGGAGGGTGTACCA-3′、反向引物：5′-CTCGGCCAGGGTGTTGAA-3′、探针：5′-FAMTGCTTCTGATGGCAAGCTCTACGTCTCCT-TAMRA-3′。制作标准曲线，BCR/ABLIS=BCR/ABL拷贝数/ABL拷贝数×100%×转换系数（CF）。BCR/ABL拷贝数下降率=治疗3个月时BCR/ABL拷贝数/治疗前BCR/ABL拷贝数×100%。

1.5 疗效评价 治疗3、6、12个月时评价疗效，疗效评价参考2013年版中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南［6］。（1）血液学反应：CHR为白细胞计数＜10×109/L，血小板计数＜450×109/L；外周血无髓性不成熟细胞，嗜碱粒细胞分数＜0.05；无疾病症状体征，可触及的脾大已消失。（2）分子学反应：完全分子学反应（complete molecular response，CMR）为定量检测未检测到BCR/ABL转录本；主要分子学反应（major molecular response，MMR）为BCR/ABLIS≤0.1%。按美国癌症研究所（NCI）制定的毒性评价标准（CTCAE）（第3版）［7］评价毒副作用。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理。等级资料比较采用秩和检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗3个月时35例患者中34例达到CHR，其中29例患者BCR/ABLIS≤10%，4例获得分子学缓解（1例达到CMR，3例达到MMR）；治疗6个月时35例患者全部达到CHR，其中23例患者BCR/ABLIS≤1%，15例获得分子学缓解（3例达到CMR，12例达到MMR）；治疗12个月时24例患者BCR/ABLIS≤0.1%，均获得分子学缓解（10例达到CMR，14例达到MMR）。

2.2 治疗3个月时BCR/ABLIS对治疗12个月时分子学反应的影响 治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%的患者29例，随访至治疗12个月时10例达到CMR，14例达到MMR，余5例未达到分子学缓解；BCR/ABLIS＞10%的患者6例，仅1例达到MMR，余5例未达到分子学缓解。治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%者较BCR/ABLIS＞10%者治疗12个月时分子学反应程度更高，差异有统计学意义（u=-2.456，P=0.014）。

2.3 治疗3个月时BCR/ABL拷贝数下降率对治疗12个月时分子学反应的影响 治疗3个月时BCR/ABL拷贝数下降率≥90%的患者19例，随访至治疗12个月时均取得分子学缓解，其中10例达到CMR，9例达到MMR；BCR/ABL拷贝数下降率＜90%的患者16例，5例达到MMR，余11例未获得分子学缓解。治疗3个月时BCR/ABL拷贝数下降率≥90%者较下降率＜90%者治疗12个月时分子学反应程度更高，差异有统计学意义（u=-2.803，P=0.005）。

2.4 治疗3个月时BCR/ABLIS及BCR/ABL拷贝数下降率对治疗12个月时分子学反应的影响 治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷贝数下降率≥90%的患者19例，治疗12个月时10例达到CMR，9例达到MMR，均取得分子学缓解；BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷贝数下降率＜90%的患者10例，治疗12个月时5例取得MMR、5例未获得分子学缓解；BCR/ABLIS＞10%、BCR/ABL拷贝数下降率＜90%的患者6例，治疗12个月时均未获得MMR；无患者同时符合BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷贝数下降率≥90%。治疗3个月时不同BCR/ABLIS及BCR/ABL拷贝数下降率患者治疗12个月时分子学反应比较，差异有统计学意义（u=12.977，P=0.002）。

2.5 毒副作用 常见的血液学毒副作用主要表现为粒细胞计数、红细胞计数和血小板计数减少，均为Ⅰ～Ⅱ级；常见的非血液学毒副作用主要表现为：水肿、恶心呕吐、骨关节痛、皮疹、发热、肌肉痉挛、肝功能异常、眼底出血等，多为Ⅰ～Ⅱ级，只有1例患者出现了Ⅲ级骨关节痛，给予非甾体抗炎药物治疗1个月后症状逐渐消失。无Ⅳ级毒副作用发生。随访至2017-03-31，35例患者均对伊马替尼耐受良好。

3 讨论

自伊马替尼使用以来，先后有第二代TKI—尼洛替尼、达沙替尼、伯舒替尼在国内外上市，第三代TKI—Panatinib也在国外上市［8-9］。临床试验ENEST及DASISION发现，第二代TKI比第一代TKI具有更强的BCR/ABL抑制作用，其能够更快地达到缓解、防止病情发展，有更好的疗效，但其对OS并无明显优势［10］，且第二代TKI费用较伊马替尼昂贵，综合疗效及经济因素我国仍然把伊马替尼作为首选药物，对伊马替尼不能耐受或疗效不佳时方考虑更换第二代TKI。目前何时换用第二代TKI已成为研究热点。

德国CML Ⅳ研究对1 440例CML患者进行研究，结果显示治疗3个月时BCR-ABL1/ABL1＞10%者5年OS仅为87%，BCR-ABL1/ABL1＞1%但≤10%者5年OS可达94%，BCR-ABL1/ABL1≤1%者5年OS高达97%。说明治疗3个月时分子学反应比治疗6个月时部分细胞遗传学反应（PCyR）和治疗12个月时完全细胞遗传学反应（CCyR）更有预后预测意义［11］。此外文献报道，治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%的患者有更好的细胞遗传学和分子学反应，并与较高的远期OS、无进展生存率有关［12］，进一步证明了伊马替尼治疗的早期分子学反应非常重要。

BRANFORD等［4］却认为疗效存在异质性，其发现BCR/ABL拷贝数下降率，可能是除了BCR/ABLIS外另一个至关重要的预后预测因素。因此，本研究联合观察患者治疗3个月时BCR/ABLIS及BCR/ABL拷贝数下降率对治疗12个月时分子学反应的影响，结果显示治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%者较BCR/ABLIS＞10%者治疗12个月时分子学反应程度更高，进一步验证了治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%意义重大，与国外报道及欧洲白血病网（ELN）指南［13］一致。但并非所有BCR/ABLIS≤10%的患者在治疗12个月时能够获得MMR，29例患者中有5例在治疗12个月时未达到MMR，说明单纯观察BCR/ABLIS还不能对治疗12个月时分子学反应做出准确的预测。同时本研究观察治疗3个月时BCR/ABL拷贝数下降率，发现治疗3个月时BCR/ABL拷贝数下降率≥90%者较下降率＜90%者治疗12个月时分子学反应程度更高。进一步分析资料，发现治疗3个月时BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷贝数下降率≥90%的患者，在治疗12个月时均获得分子学缓解；BCR/ABLIS≤10%而BCR/ABL拷贝数下降率＜90%的患者中有一半未获得分子学缓解；BCR/ABLIS＞10%、BCR/ABL拷贝数下降率＜90%的患者在治疗12个月时均未获得MMR。由此可见，治疗3个月时BCR/ABLIS即使≤10%，如果BCR/ABL拷贝数下降率未达到90%，仍有可能在治疗过程中丧失疗效。根据以上结果推测治疗3个月时联合观察BCR/ABLIS及BCR/ABL拷贝数下降率，可能比单独观察BCR/ABLIS或BCR/ABL拷贝数下降率，对治疗12个月时分子学反应做出更准确的早期判断。对于BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷贝数下降率＜90%的患者，早期更换第二代TKI可能会取得更好的分子学反应；如BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷贝数下降率≥90%，可继续服用伊马替尼治疗；如BCR/ABLIS≤10%但BCR/ABL拷贝数下降率＜90%，则根据患者情况决定是否调整药物，如条件允许可考虑换药。

综上所述，伊马替尼治疗初诊CML-CP患者具有良好的安全性，与国外报道的伊马替尼血液学毒副作用相似［14］。本研究中因病例数偏少，暂无BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷贝数下降率≥90%的患者，有待扩大样本进一步明确BCR/ABL拷贝数下降率对远期疗效的早期预测价值，寻找最佳换药时机，提高患者生活质量。

作者贡献：蔡志梅、赵利东进行文章的构思与设计；蔡志梅、陈泽进行研究的实施与可行性分析；蔡志梅、吴小谢、魏计峰进行数据收集；蔡志梅、吴小谢进行数据整理，统计学处理；蔡志梅、吴小谢、薛连国进行结果的分析与解释；蔡志梅撰写论文；王莹、赵利东进行论文的修订；蔡志梅、赵利东负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。