个体因素对家族性肉毒杆菌中毒的影响

（西南医科大学附属医院 重症医学科，四川 泸州 646000）

肉毒毒素是肉毒杆菌产生的外毒素，其针对运动神经元末梢并抑制突触前膜乙酰胆碱释放，引起眼肌、呼吸肌等主要肌肉麻痹；临床上肉毒毒素中毒很少见，且症状多样、病情复杂，后期病人多急性呼吸衰竭死亡[1-2]。2016年6月西南医科大学附属医院收治家族性肉毒杆菌中毒3例，患者个体之间有较大差异，治疗转归也存在不同，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月-2016年11月于本院收治的家族性肉毒杆菌中毒患者3例。其中1例52岁中老年女性患者（例1），1例29岁G1P0孕17+周青年女性患者（例2），1例56岁中老年男性患者（例3）。患者既往体健、均无心脑血管、呼吸系统等。患者发病前均共同食用自制豆腐，食用后1 d发病。

1.2 临床表现

3例患者首发症状均表现为：头晕眼花、视物模糊、呼吸困难及恶心呕吐等，随病情进展出现眼睑下垂、四肢无力及呼吸功能衰竭，其中例1患者入院第2天突发呼吸心脏骤停。

1.3 辅助检查

3例患者入院急查生化电解质、弥散性血管内凝血及脑钠钛+心肌损伤标志物未见明显异常。例1患者血常规未见异常，例2及例3患者血常规白细胞总数、中性粒细胞比率超过正常范围，增高明显。

2 结果

3例患者同为食用自制豆腐后发病，首发症状表现基本一致，考虑食物中毒，血液标本经疾控中心检测明确诊断为A型肉毒杆菌中毒。患者入院后均立即给予胃肠灌洗、导泻及补液等对症治疗并转入ICU。

例1患者初始轻度呼吸困难，血气分析未见异常，给予吸氧、新斯的明等处理。第2天突发呼吸心脏骤停，行心肺脑复苏等抢救处理，后续给予A型肉毒抗毒素等治疗。第7天患者深昏迷、双侧瞳孔散大、自主呼吸及全身深浅反射消失，家属放弃治疗。

例2和例3患者初始呼吸困难明显，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，均行气管插管器械通气，连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、A型肉毒抗毒素、气管切开、抗感染及肠内外营养等治疗。例2患者肌力恢复不明显、病情反复及脱机困难，呼吸机使用时间长达120 d，患者期间多次行床旁胎儿彩超检查，胎儿未见明显异常；行利凡诺羊膜腔引产，引产后腹胀及全身肌力明显恢复，逐渐顺利停机。例3患者肌力恢复相对较顺利，但呼吸机使用时间长达60 d。2例患者均顺利出院。

3 讨论

肉毒毒素是已知最强的神经毒素之一，尤以A型肉毒毒素毒性最强[3]。国内外关于肉毒杆菌中毒均有报道，国外多以医源性中毒为主；而有关重症A型家族性肉毒杆菌食物中毒报道极为少见，而含有孕期患者报道更为罕见。肉毒毒素中毒潜伏期多为12～36 h，潜伏期越短症状越重，3例潜伏期均为1 d内，为急性重症A型肉毒毒素中毒，其治疗棘手、死亡率高，文献报道病死率＞30%[4]。本报道个体和治疗过程中有其特殊性，预后表现出差异。

例1患者初始呼吸困难症状轻，常规辅助检查未见异常；但第2天突发呼吸心脏骤停，这令人费解；当然严重肉毒毒素中毒本身可以引起显著的延髓麻痹，发生呼吸衰竭导致死亡，但例1患者发病过程相对较缓。推测可能：①患者中老年女性，体质相对较差；②进食的量相对较多，但其胃、小肠环境不同，经其吸收相对较缓慢，在发生呼吸心脏骤停以前，肉毒毒素与神经细胞结合较少，出现发病时间可能推迟；③与性别是否有相关性。例3患者入院时情况相比例1患者重，经治疗后，其肌力全身情况恢复相对顺利，推测可能：①既往从事体力劳动，体质情况好；②进食的量相对较少；③进食时有饮酒，白酒pH为酸性，提高酸度可能抑制肉毒杆菌菌生长和毒素产生。

例2患者有保胎意愿，孕17+周已过神经心血管发育关键时期，肉毒毒素为大分子蛋白，研究认为不太可能经过胎盘屏障，影响胎儿生长发育[5]。且多次胎儿彩超未见异常，也为保留胎儿提供了可能。但治疗过程发现经相应治疗措施，其肌力及全身情况恢复慢，伴有病情反复，无法脱离呼吸机；引产后肌力恢复情况较前明显加速，脱离呼吸机顺利。推测可能：①引产后减轻了胸腹腔压力，为顺利脱机提供了条件；②引产后减轻了腹胀、肠壁水肿，有利于肠内营养，加速全身状态恢复。

笔者及时进行了CRRT治疗，以清除血液残留的游离毒素，但无法清除已和神经元细胞结合的肉毒毒素；对于重症肉毒杆菌中毒患者，及时气管插管及正确应用呼吸机是抢救呼吸肌麻痹患者主要措施，安全度过呼吸肌麻痹期，患者救治机会就更大。值得思考的是，对于确诊重症肉毒杆菌中毒患者是否需要在出现呼吸肌麻痹出现之前，提前使用呼吸机辅助通气？本报道机械通气时间较长，这与患者本身病情复杂、对肉毒杆菌中毒认识水平不够导致诊断分型和治疗启动不及时、本地区没有备用特效抗毒素有关。

综上所述，肉毒杆菌食物中毒治疗周期长、并发症多，需多学科联合治疗。在治疗及时性、并发症处理合理性、中毒严重程度及个体因素都与患者预后有一定的相关性。