抗-E及抗-Ec合并抗-Fyb致新生儿溶血症二例及文献复习

石武娟，穆郁，宋立，张芳，麻庆荣，王丹

在人类30多个血型系统中，多数血型系统都能引起新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）。在我国最常见的HDN是母婴ABO血型不合引起的，其次是Rh血型不合，人群中HDN发病率为15.6%，Rh血型不合占HDN的14.6%，其中抗E所致Rh血型不合HDN占Rh血型不合HDN的34.4%［1］。Duffy血型系统是人类重要血型系统之一，主要抗原有Fya和Fyb，抗Fya和Fyb抗体可引起致命的HDN、溶血性输血反应，但有关其引起HDN的报道较少［2-3］，因此，Rh合并Duffy血型抗体导致HDN的病例十分罕见，近期天津市儿童医院收治了2例抗-E及抗-Ec合并抗-Fyb致新生儿溶血症患儿，现将其临床诊疗过程报告如下。

1 病例报告

例1 女，22 h，主因发现皮肤黄染20 h，于2017年10月18日入本院。其母孕5产2，该患儿系孕38周因母亲瘢痕子宫剖宫产出生。否认宫内窘迫及生后窒息史。该患儿生后未发现新生儿黄疸及贫血，生后2 h发现皮肤黄染，由颜面部逐渐加重至躯干、四肢。母亲31岁，母亲血型B型，Rh阳性，既往无输血史，曾孕5次，流产3次，孕1产1目前5岁，生后未发现皮肤黄染及贫血；末次流产距此次怀孕1年，父亲血型B型，Rh血型不详。

入院查体：体温37.2℃，呼吸36次/min，脉搏140次/min，血压68/35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量3.16 kg，神志清，精神反应可，呼吸平稳，巩膜、颜面、躯干、四肢皮肤黄染明显，贫血貌，前囟门张力不高，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，腹软，不胀，肝脏右肋下2.0 cm，质软，脾脏未扪及肿大，四肢活动正常，肌张力正常，原始反射健全。辅助检查：总胆红素376.1 μmol/L，直接胆红素38.1 μmol/L，间接胆红素338.0 μmol/L。血清白细胞介素-6为16.44 ng/L（正常参考值0～7 ng/L，下同），乳酸4.2 mmol/L（0.5～2.2 mmol/L）。血常规示白细胞计数13.01×109/L，中性粒细胞0.62，血红蛋白74.0 g/L，红细胞压积33.2%，网织红细胞30.2%，血小板计数197×109/L，C反应蛋白（CRP）＜2.5 mg/L（0～8 mg/L）。血清学检查示：母亲血型B型，Rh阳性，CCDeeFya+b-；IgG抗E效价1∶32，抗Fyb抗体1∶2。患儿血型B型，Rh阳性；库姆试验阳性，抗体释放试验阳性，游离试验阳性；脑干诱发电位（BAEP）示右侧外周段异常，右耳听力中轻度下降。头部磁共振（MR）扫描未见明显异常。诊断：（1）新生儿溶血症（抗E、抗Fyb）。（2）新生儿贫血。（3）高胆红素血症。（4）右耳听力中轻度下降。

治疗：入院后积极予双面蓝光照射退黄，苯巴比妥钠注射液5 mg/（kg·d）诱导肝细胞微粒体增加葡萄糖醛酰转移酶的生成，枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）减轻肠肝循环，人血白蛋白5.0 g结合游离胆红素，冻干静脉注射用人免疫球蛋白2.0 g/kg阻断网状内皮系统Fc受体，阻断溶血过程，减少胆红素的生成。住院13 h，依据血清学检查结果，行双管同步周围动静脉换血治疗，予B型CCDeeFya+b-洗涤红细胞4单位共500 mL换血治疗，换血速度150 mL/h。换血后查总胆红素218.3 μmol/L，直接胆红素11.5 μmol/L，间接胆红素206.6 μmol/L。血常规示白细胞计数5.51×109/L，中性粒细胞0.6，血红蛋白131 g/L，红细胞压积39.5%，血小板计数36×109/L。换血后出现血小板减少、代谢性酸中毒。予利可君5 mg，3次/d口服及碳酸氢钠纠正酸中毒，住院8 d黄疸消退，复查各项化验指标正常，病情治愈，出院。出院后3个月复查血红蛋白正常，复查脑干诱发电位好转。

例2 女，31 h，主因发现皮肤黄染13 h，于2017年12月31日入本院。患儿母亲系孕1产1，患儿孕37+4周因早破水3 h剖宫产出生，否认宫内窘迫及生后窒息史。患儿生后18 h发现皮肤黄染，由颜面部逐渐加重至躯干、四肢。患儿母亲25岁，母亲血型B型，Rh阳性，既往有输血史。父亲血型不详。

入院查体：体温36.8℃，呼吸62次/min，脉搏152次/min，血压65/31 mmHg，体质量2.72 kg，神志清，精神反应弱，呼吸急促，巩膜、颜面、躯干、四肢皮肤苍黄，前囟门张力不高，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，腹软，不胀，肝脏右肋下2.5 cm，质软，脾脏左肋下1.0 cm，质软，四肢活动正常，肌张力减低，拥抱反射、握持反射不健全。辅助检查：总胆红素469 μmol/L，直接胆红素65.8 μmol/L，间接胆红素403.2 μmol/L。血清白细胞介素-6为3 884.0 ng/L，乳酸7.84 mmol/L。血常规示白细胞计数20.62×109/L，中性粒细胞0.32，血红蛋白53.0 g/L，红细胞压积19.7%，网织红细胞44.46%，计数100个白细胞可见中幼红细胞13个，晚幼红细胞180个，血小板计数146×109/L，CRP 41 mg/L。血气分析示：pH=7.15，碱剩余（BEb）-14.5 mmol/L。血清学检查示：母亲血型B型，CCDeeFya+b-，IgG抗E效价1∶128，抗c抗体1∶64，抗Fyb抗体1∶4，患儿血型O型，CcDEeFya+b+，库姆试验强阳性，释放试验强阳性，游离试验阳性。B超示腹水（少量）。诊断：（1）新生儿溶血症（抗Ec、抗Fyb）。（2）新生儿贫血。（3）高胆红素血症。（4）急性胆红素脑病？（5）代谢性酸中毒。（6）新生儿败血症？

治疗：入院后积极予吸氧，注射用拉氧头孢60 mg/（kg·d）抗感染治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，双面蓝光照射退黄，苯巴比妥钠注射液5 mg/（kg·d）诱导肝细胞微粒体增加葡萄糖醛酰转移酶的生成，枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）减轻肠肝循环，人血白蛋白5.0 g结合游离胆红素，冻干静脉注射用人免疫球蛋白2.0 g/kg阻断网状内皮系统Fc受体，阻断溶血过程，减少胆红素的生成，住院3 h，患儿出现呼吸衰竭，予呼吸机辅助通气，准备换血治疗，但家属放弃治疗，自动出院，出院后患儿很快死亡。

2 讨论

近年来随着医学技术的不断进步，Duffy血型系统的研究取得较大的进展。Duffy血型基因位于人类染色体的1q21-1q25［4］。Duffy血型系统共有6个抗原［5］，其中最重要的是Fy a和Fy b抗原［6］。欧洲人群中，抗Fy b是一个相对稀有的抗体，它的抗体产生频率通常是抗Fy a的1/20［7］。中国人群中，抗Fy a和Fy b抗体的产生均较为罕见，而由此导致的新生儿溶血病亦较为罕见［8］。

近年来，我国实行Rh相容性输血，绝大多数患者都能接受同型血液输注，因输血所致同种免疫性抗-D越来越少，然而抗-E已逐渐成为最多见的经输血产生的Rh血型抗体。例1患儿就是由抗-E合并抗-Fy b导致HDN，例2患儿由抗-Ec合并抗-Fy b导致HDN，虽然由2种或者2种以上抗体引发的HDN比较少见，但一旦发生，新生儿的溶血症状则更严重，危害也更大。

例1患儿在出生后很快出现明显高胆红素血症、贫血，治疗成功的关键在于诊断明确后及时采用换血疗法。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症快速有效的方法，可以快速清除血浆中的游离胆红素，减少致敏红细胞和抗体，阻止溶血及纠正贫血，防止发生核黄疸。

例2是由于母亲输血后引起的溶血症，因输血后有大量的外源红细胞刺激母亲红细胞使其致敏，较妊娠刺激后产生的抗体多，往往溶血重。另外例2血感染指标CRP、白细胞介素-6明显升高，不能除外感染因素加重黄疸，但存在胆红素脑病导致呼吸衰竭的可能。

输血和妊娠的次数越多，产生抗体的可能性越大，重症HDN的危害更大，因此对有多次妊娠史及有输血史的孕妇，妊娠期间应常规检测不规则血型抗体［10］，凡既往有不明原因的流产、死胎、输血史及重症新生儿黄疸的孕妇及配偶均应做ABO及RH血型检查，对有可能发生HDN的孕母，应争取在妊娠4个月内监测游离抗体效价做基础值，此后6个月内每月监测游离抗体效价1次，7～8个月时每半月1次，8个月后每周1次或根据需要决定，抗体效价由低到高，起伏颇大或突然由高转低均提示胎儿可能发病。对高度怀疑HDN的胎儿应产前B超检查胎儿胸腔、腹腔及心包是否积液，肝脾是否肿大，胎盘是否水肿及羊水量，如出现以上情况表示胎儿贫血严重。必要时采用孕妇静脉滴注丙种球蛋白［11］、血浆去除法、宫内输血，以有效降低特异抗体效价，减轻发病程度，以期对HDN能早期预测和早期干预治疗。羊水胆红素含量比母亲游离抗体滴度的测定更能反映胎儿的受累情况，对估计病情和考虑终止妊娠时间有指导意义。必要时建议通过特定的科研单位用分子生物学及免疫学方法测定胎儿的血型基因来预测发生HDN的可能性，施行更为早期和周密的胎儿宫内换血治疗。

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