食管鳞癌放疗患者贫血现状及其对预后的影响研究*

刘军， 晏军， 王越希， 刘晓琴， 赵倩

643000 四川 自贡，自贡市第一人民医院 肿瘤科

食管癌(Esophageal carcinoma)是全球范围内常见的恶性肿瘤[1]，2012年全球食管癌新发病例约45.6万，占全部恶性肿瘤发病构成的3.2%，居所有恶性肿瘤发病率的第8位[2]。全球范围内，有80%以上的食管癌发生在发展中国家，我国是食管癌高发地区，我国食管癌的发病率位居全球第4位[3-4]。我国食管癌中鳞状细胞癌占绝大多数，约占90%～95%[5]。放射治疗是食管癌患者的重要治疗手段，尤其是对于不能手术切除及高龄或体质较差的患者[6]。贫血(Anemia)是癌症患者在发病及治疗过程中常见的并发症，约有39%～55%的患者会出现不同程度的贫血症状[7]。为探讨放疗前贫血对食管鳞癌患者放射治疗预后的影响，本研究回顾性收集193例食管鳞癌放疗患者的临床资料，分析放疗前后患者血红蛋白水平，同时观察放疗前贫血的发生率与相关临床因素之间的关系及其对患者1、3、5年总生存率的影响。现将相关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月至2015年12月我院肿瘤科收治的193例单纯接受放疗的食管鳞状细胞癌患者，其中男性153例，女性40例，中位年龄65岁(52～89岁)，KPS评分>80分，均经病理学确诊为食管鳞状细胞癌，未行手术治疗和化疗，未见明显肝、肺、骨转移等(不含淋巴结转移)。

临床资料收集：采用电话、门诊随访及查阅病例等方式收集患者的相关资料，包括患者的一般资料：性别、年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、体重指数等；临床资料：肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型、临床分期、KPS评分、放疗前后血红蛋白水平等。

1.2 贫血诊断标准及分组

根据我国健康成人血红蛋白(Hb)参考值范围[8]，将贫血定义为：男性血红蛋白水平<120g/L、女性血红蛋白水平<110g/L。进一步还可以分为：轻度贫血：男性血红蛋白水平90～120g/L，女性血红蛋白水平90～110g/L；中度贫血：血红蛋白水平60～89g/L；重度贫血：血红蛋白水平<60g/L。

依据患者放疗前血红蛋白水平将患者分为贫血组与非贫血组，其中贫血组89例(轻度73例、中度10例、重度6例)、非贫血组104例。

1.3 放射治疗方法

所有患者均接受三维适形放射治疗(3-DCRT)，采用德国西门子公司生产的直线加速器给予6MV X射线治疗。肿瘤靶区(Gross tumor volume, GTV)为原发病灶+转移淋巴结，临床靶区(Clinical target volume, CTV)为原发病灶上下缘各放3～5cm+累及淋巴结区域，计划靶区(Planning target volume, PTV)为 CTV+0.5～1.0 cm， 靶区剂量为60～70Gy。

1.4 随访

所有患者在治疗后前2年内每3个月复诊1次，之后的3年每半年复诊1次。采用门诊或病房复诊记录或电话随访等方式收集患者生存资料，主要获取患者的生存时间及生存结局。观察起点为患者接受放射治疗的当天，终点事件为患者因食管癌死亡，用总生存期(overall survival，OS)来描述患者的生存时间，即从观察起点首次接受放疗当天至终点患者死亡或随访截止时所经历的时间。

1.5 统计分析

采用SPSS16.0统计软件进行统计分析。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验；采用Kaplan-Meier法计算患者的生存率并描绘生存曲线，生存率的组间差异比较采用Log-rank检验；采用多因素Cox回归模型分析放疗前贫血对食管鳞癌患者预后的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 放疗前后食管鳞癌患者贫血现状

本次研究共纳入193例食管鳞癌患者，收集患者放疗前后血红蛋白(Hb)水平，按照贫血诊断标准，放疗前贫血患者89例(46.1%)，中位Hb值98g/L (37～138g/L)。放疗前，对16例中、重度贫血患者进行了贫血治疗，其中12例(75.0%)接受了输血治疗，4例(25.0%)接受了重组人促红细胞生成素(rhEPO)治疗，Hb达到80g/L后方行放射治疗。放疗后贫血患者143例(74.1%)，中位Hb值86g/L (34～130g/L)。放疗前后食管鳞癌患者贫血发生率之间差异有统计学意义(P<0.001)，且放疗后患者贫血严重程度更高。见表1。

表1 放疗前后食管鳞癌患者贫血现状分析

2.2 食管鳞癌患者放疗前贫血与患者临床因素的关系

贫血组与非贫血组食管鳞癌患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、肿瘤部位方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而与临床分期、KPS评分、治疗前体重下降量、体重指数有关(P<0.05)，肿瘤分期越晚、KPS评分越低、治疗前体重下降量越大、体重指数越低，则患者贫血发生比例越高。见表2。

表2 食管鳞癌患者放疗前贫血与患者临床因素的关系

注：*为t检验，其余为χ2检验

2.3 随访结果

随访截至2017年3月31日， 中位随访时间39个月(3～83个月)， 总随访率为83.9%。193例食管鳞癌患者放疗后生存时间4～83个月，平均生存时间55.4个月，中位生存时间43个月，1年、3年、5年的总生存率(OS)分别为84.9%、62.3%、38.7%。

2.4 放疗前贫血与患者放疗预后的关系

89例贫血组患者的中位生存时间为41个月，1年、3年、5年的总生存率(OS)分别为78.9%、51.8%、30.1%；104例非贫血组患者的中位生存时间为52个月，1年、 3年、 5年的总生存率(OS)分别为88.9%、68.8%、44.1%。经Log-rank检验，非贫血组的中位生存时间明显高于贫血组，差异有统计学意义(χ2=4.989，P=0.026)。见图1。

图1 放疗前贫血组与非贫血组患者生存曲线

2.5 多因素Cox回归分析

Cox回归分析显示，放疗前贫血是影响食管鳞癌患者放疗预后的独立危险因素(P<0.05)，RR=2.581，表明放疗前贫血患者预后死亡风险更高。同时还发现，治疗前患者体重下降≥5Kg、KPS评分<80分亦为影响患者预后的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 食管鳞癌患者预后多因素Cox回归分析结果

3 讨 论

贫血在各种恶性肿瘤患者中十分常见。宋国红等[9]对肿瘤伴发贫血现状分析发现，泌尿生殖系统肿瘤患者的贫血发生率最高(71%)，其次为血液肿瘤(67%)和消化道肿瘤(55%)；于健春等[10]报道胃癌、结直肠癌术前贫血发生率分别为36.6%和37.4%；黄晓东等[11]报道放疗前鼻咽癌患者贫血发生率为30.4%；陈露阳等[12]报道老年食管鳞癌患者放射治疗前贫血发生率为31.1%；Zhang等[13]报道食管鳞癌患者放疗前贫血发生率为29.1%。本研究对193例食管鳞癌患者血红蛋白水平分析发现，放射治疗前贫血发生率为46.1%(89/193)，略高于国内外相关研究结果。放疗后贫血发生率为74.1%(143/193)，经放射治疗后，贫血患者所占比例明显增加，放疗后患者的贫血程度也明显高于放疗前。倪亚非等[14]对386例食管癌患者放疗前后贫血发生率分析发现，放疗前患者贫血发生率为46.3%，放疗后贫血发生率达74.2%。笔者研究结果与此相接近，放疗后患者贫血比例及贫血程度均更高。

导致肿瘤相关性贫血的原因很多，主要包括肿瘤本身的原因和肿瘤治疗的原因，治疗前贫血则主要是肿瘤本身的出血、溶血、肿瘤消耗、骨髓侵犯等原因[15]。本研究中放疗前贫血组与非贫血组食管鳞癌患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、肿瘤部位方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而与临床分期、KPS评分、治疗前体重下降量、体重指数有关(P<0.05)，肿瘤分期越晚、KPS评分越低、治疗前体重下降量越大、体重指数越低，则患者贫血发生比例越高。这提示针对恶性程度越高、身体功能状态越差的肿瘤病人，应当更加关注其贫血的发生。

关于贫血对肿瘤患者的治疗效果及对预后的影响已有相关报道，贫血为肿瘤患者预后危险因素，可增加患者复发、转移及死亡风险。陈露阳等[12]回顾性分析了新疆医科大学附属肿瘤医院103例老年食管鳞癌患者，发现贫血与非贫血患者的3年总生存率分别为 6.25%、23.94%，3年无病生存率分别6.25%、16.90%，贫血患者的3年生存率和3年无病生存率均明显差于非贫血患者。本研究中放疗前贫血组患者的1年、3年、5年的总生存率分别为78.9%、51.8%、30.1%，非贫血组患者的1年、3年、5年的总生存率为88.9%、68.8%、44.1%。贫血组的生存曲线明显差于非贫血组。有研究显示[16]：贫血影响肿瘤患者治疗效果及预后生存的主要原因可能是组织缺氧，由于血红蛋白最重要的功能就是携氧，贫血则必然导致携氧功能下降，进而诱导基因突变导致细胞无序生长。进一步行Cox多因素分析结果显示，放疗前贫血是影响食管鳞癌患者放疗预后的独立危险因素，治疗前患者体重下降≥5Kg、KPS评分<80分亦为影响患者预后的独立危险因素，根据相对危险度放疗前贫血患者预后死亡风险更高，是非贫血患者的2.581倍。本研究结果与以往的研究结果[11-12,14,17-18]相似。

综上所述，食管鳞癌患者放疗前贫血发生率较高，放疗后贫血发生率及贫血程度进一步升高，且放疗贫血可影响患者的预后生存。与此同时，由于绝大多数食管癌患者都存在不同程度的进食困难现象，这也会更加加重患者的贫血状况，因此在临床治疗过程中更应关注食管癌患者贫血的发生并及时纠正贫血，以提高患者治疗效果及生存质量。当然，为证实上述发现还需作进一步多中心、大样本的长期临床研究。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

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学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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