巨大子宫肌瘤1例

尹霞， 阮佳英， 郑倩， 王宇翮， 石钢

610041成都 四川大学华西第二医院 妇科·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率达70%以上[1]。近年来由于体检及妇科超声的普及，绝大多数患者可得到及时诊治，因而目前巨大子宫肌瘤并不多见。本文中子宫肌瘤增大如足月孕更是少见，手术的风险及难度明显增大，现将我科收治的1例巨大子宫肌瘤诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者，女，42岁，因“发现盆腔包块4+年”于2017年3月22日入院，患者4+年前扪及下腹部包块，约拳头大小，偶有下腹隐痛，伴尿频，无腹胀，无月经改变，后包块逐渐增大，经量较前稍有增多，余症状无明显加重，患者因担心为恶性肿瘤，未进一步求治。1月前，在家属的要求下于华西医院上锦分院进行检查，发现盆腹腔巨大包块，性质待定，为求进一步治疗，就诊于华西第二医院。患者患病来精神稍差，食欲尚可，睡眠好，伴便秘，近4年体重增长10千克。既往有乙肝病史10+年，否认其他疾病史、家族性遗传疾病史及家族性肿瘤病史。孕1产0，人工流产1次。入院查体：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压102/74mmHg，心肺未闻及明显异常，腹部扪及一足月孕大包块，质硬，边界清楚，固定，上达剑突下三横指，距耻骨联合34cm，腹围103cm，双下肢无明显水肿。妇科查体：外阴、阴道无异常，宫颈无法暴露。因包块过大，无法扪清子宫及双附件具体情况。彩超提示子宫前位，贴于腹前壁，宫体大小2.8cm×9.7cm×3.3cm，内膜厚0.1cm(单层)，肌壁回声欠均匀，未探及明显异常血流信号；盆腹腔查见巨大实性占位，上达剑突下，双侧达腋前线，外形不规则，内部回声不均匀，将子宫推挤贴于腹前壁，弱回声内探及点状血流信号。双侧附件区显示不清。CT提示腹盆腔巨大肿块影，最大截面29.1 cm×20cm，其内密度不均匀，增强扫描可见多支血管影，包块未见明显强化，怀疑多系恶性肿瘤性病变。子宫附件前上移位，部分分界不清；结肠及小肠向左侧移位，胃、胰腺向上、向左侧移位。泌尿系B超提示双肾形态大小及实质回声未见异常，右肾集合部最大分离暗区约1.9cm，左肾集合部最大分离暗区约2.5cm，双肾内未见强回声团。心电图示窦性心律不齐，电轴不偏，心电图大致正常。心脏彩超提示左房稍大，左室收缩功能测值正常。肺通气功能检查未见异常。肿瘤标记物未见异常(CA125:22.1U/mL)；血红蛋白115g/L；肝肾功无异常。初步诊断：盆腔巨大包块、肾积水、慢性乙型肝炎病毒感染(乙肝小三阳)， 拟行剖腹探查术+子宫全切术+双侧输卵管切除术。予以完善术前检查及准备，行右颈内静脉穿刺置管，于2017年3月23日在全麻下行剖腹探查术。术中见：子宫因巨大包块受压变形成扁平状，约3月孕大，子宫后方为一肌瘤样巨大包块，形态欠规则，大小约40cm×30cm×17cm，包块突向右侧阔韧带及右侧腹膜后，与右输尿管广泛粘连。左卵巢及输卵管外观无明显异常。右卵巢及右输卵管与包块致密粘连、界限不清。阑尾、乙状结肠均粘连于包块后方。术中打开阔韧带后叶，松解输尿管粘连，暴露子宫动静脉，行双侧子宫动静脉结扎，行巨大包块切除、子宫全切及右附件切除术，切除后缓慢将肿物抱出盆腹腔。切除肿物重约15.62Kg(图1)。取部分肿物术中送冰冻，提示见梭形细胞，倾向于平滑肌瘤伴变性。术中患者心率波动于60～116次/分，血压波动于70～122/48～88mmHg，失血1 000ml，尿量300ml，术中输注晶体液4 000ml，胶体液500ml，去白红细胞悬液3U，手术持续时间3小时5分钟，术中输入去白红细胞悬液3U后行血气分析：PH：7.353、PCO2：34mmHg、BE：-7mmol/L、HCO3：18.9mmol/L、K+：3.7mmol/L、Na+：138mmol/L、HCT：23%、Hb：79g/L。术后予对症支持治疗，留置腹腔引流管2天，共引流出淡血性液体301ml。术后第一天复查血常规HGB 94g/L，术后1天肛门排气，阴道少许淡血性分泌物，体温正常。术后第5天出院。术后病检提示：子宫平滑肌瘤伴变性(玻璃样变性)，免疫组化：caldesmon(+)、edsmin(+)(图2)。术后1月门诊随访，患者无不适，阴道断端及腹部切口愈合好，泌尿系B超、妇科B超检查未见明显异常。

图1 切除包块的大体图片

图2 子宫肌瘤病理图片

2 讨 论

巨大子宫肌瘤近年来报道有所增加，但仍较少，对于巨大子宫肌瘤诊断标准尚无定论，国外有文献提出重量大于11.4kg的子宫肌瘤可定义为巨大子宫肌瘤[2]，国内标准较多，其中子宫肌瘤直径大于12cm或子宫如4月孕大较为被认可[3]。随着妇科超声诊断技术的普及和人们健康意识的提高，大多数的子宫肌瘤都能得到及早诊治。本例如此大的子宫肌瘤，在国内实属罕见，且患者为市区人士，经济条件可，就医方便，却因患者自己害怕为恶性肿瘤，而拒绝主动就医，最后在家属的要求下入院行相关检查，错过了最佳治疗的时机，增加了围手术期的风险。针对巨大子宫肌瘤的影像学检查中，B超最为常用，但其存在视野小、难以全面观察病灶与周围组织关系的缺点；磁共振成像(MRI)对其的诊断、定位及特征描述是最准确的，但花费较其他两种检查昂贵；CT检查对于其诊断及治疗方案的制定有重要意义[4]。子宫肌瘤作为良性肿瘤，基于相关指南，无症状的肌瘤可期待治疗[5]。当患者有生育要求时，可进行预防性治疗。对于子宫肌瘤的治疗，应选择个体化方案，以缓解症状为主要目的，有症状的患者，有药物治疗和手术治疗两种方案。药物治疗的有效性缺乏随机对照试验相关数据，一项系统性回顾研究[6]指出，接受药物治疗的妇女，有60%的在两年之内接受了手术治疗。巨大子宫肌瘤，主要选择手术治疗，围手术期应当充分考虑到以下问题：a、出血：患者多合并贫血，对失血耐受性差，术前应纠正贫血治疗，必要时输注血制品。不同于囊性占位可吸出囊液充分暴露手术视野，子宫肌瘤为实性占位，手术视野及操作空间小，且巨大子宫肌瘤的手术创面大，术中止血难度大，增加出血风险，所以瘤体移除前，应积极完善抢救准备，本例中，手术开始前给予预防性中心静脉置管。有研究指出，巨大子宫肌瘤切除术前阴道放置米索前列醇，术中阔韧带打洞安置止血带暂时阻断子宫动脉上行支等，可使瘤体缩小、减少术中出血[7-8]。在计划做切口的子宫肌层处，注射加压素，亦可有效减少出血[9]。本例中，因患者及家属无生育要求，要求行子宫切除术，术中遂先行双侧子宫动静脉结扎，可有效减少出血，同时术中及时予以输血对症支持治疗；b、巨大盆腹腔包块取出后，回心血量剧增，术前应完善心肺检查，术中应缓慢取出肿块，避免盆腹腔压力骤降、回心血量剧增，造成心衰，且应控制输液速度，术中应严密监控患者生命体征及体液平衡；c、由于肌瘤巨大，推挤盆腹腔器官发生变形异位，术中易导致临近脏器损伤，尤其是输尿管，术中应打开侧腹膜，明确输尿管走向，亦有文献指出术前可行输尿管外支架植入。术中应严密观察尿色、尿量情况，术后应仔细检查毗邻器官是否发生损伤，以便及时处理；d、术后盆腔空虚，肠管受压缓解，渗液较多，肠管扩张水肿，肠道菌群外移，术后禁食、充分引流及抗炎治疗是必要的，有研究推荐常规使用生长抑素[10]。本病例术后予以了禁食、留置腹腔引流管及足疗程的抗生素预防感染。e、巨大子宫肌瘤对盆腔静脉的压迫以及其可能伴随的高雌激素水平，都是发生下肢静脉血栓的高危因素[11]，术前可对患者进行双下肢血管超声扫描，以防血栓造成的严重后果，本例中未行相关检查，虽未发生严重后果，但应警惕。

子宫肌瘤是育龄期女性常见良性肿瘤，对育龄期女性，可能影响其生育，应定期行妇科检查，及时发现疾病，并予以相应治疗，切勿拖延病情，最后影响生育，甚至危及性命。手术是巨大子宫肌瘤的首选治疗，术前患者基本情况的评估及充分的手术准备是必不可少的，手术并非简单的病变移除，对于出血及避免其他脏器的损伤，不仅需要术者丰富的经验及技术，术中患者生命体征、体液平衡还需要麻醉医生的充分配合，术后对于患者密切的观察，也是非常重要的。

[1] Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, et al. The management of uterine leiomyomas[J]. J Obstet and Gynaecol Canada, 2015, 37(2):157-178.

[2] Jonas HS, Masterson BJ. Giant uterine tumors: case report and review of the literature[J]. Obstet Gynecol, 1977, 50(1 Suppl):2s-4s.

[3] 姜文英, 曹保利. 巨大子宫肌瘤1例[J]. 实用临床医学, 2015, 16(10):52.

[4] 卿时军, 雷光武, 邓红兵,等. CT对巨大子宫肌瘤的诊断价值[J]. 实用医技杂志, 2016, 23(1):38-39.

[5] Pérez-López FR, Ornat L, Ceausu I, et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids[J]. Maturitas, 2014, 79(1):106-116.

[6] Marjoribanks J. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding[EB/OL]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820670,2016-01-29.

[7] 王正洪. 腹式巨大子宫肌瘤切除术前预处理临床探讨[J]. 中国社区医师:医学专业, 2014，30(19):64.

[8] Frederick S, Frederick J, Fletcher H, et al. A trial comparing the use of rectal misoprostol plus perivascular vasopressin with perivascular vasopressin alone to decrease myometrial bleeding at the time of abdominal myomectomy[J]. Fertil Steril, 2013, 100(4):1044-1049.

[9] Zhao F, Jiao Y, Guo Z, et al. Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy[J]. Fertil Steril, 2011, 95(2):762-766.

[10] 丁红腊, 陈桂林. 巨大子宫肌瘤1例报告[J]. 福建医药杂志, 2012, 34(1):181.

[11] Nishikawa H, Ideishi M, Nishimura T, et al. Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism associated with a huge uterine myoma-a case report[J].Angiology, 2000, 51(2):161-166.