杭州市江干区医养护一体化服务推行情况研究

胡蕾+陈静+练秋韵+丁翰鋆

摘要：医疗问题是切实关系到民生利益的实际性问题，医养护一体化在理论上是实现医疗资源合理利用的具体手段。本文以杭州市江干区18岁以上群众为调查对象，发放400份问卷，运用了因子分析和多元线性回归模型，对民众就医选择、服务满意度、服务推广困难原因等问题进行研究，最终确定影响民众就医选择的因素：社区距离>病情程度>签约服务情况>医疗保险状况>职业性质，影响服务满意度的4个因素分别是：医生水平（1.096）、特色服务（1.084）、医院环境（1.056）、医疗设备（1.030，）。最后基于签约与未签约人群、不同年龄人群的观点对比，得出阻碍服务推广的主要原因。

关键词：医养护一体化；因子分析；多元线性回歸；logistic回归

0引言

医养护一体化服务是一种利用信息技术，整合各部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜地提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务新模式。自2014年5月颁布《杭州市人民政府办公厅关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》至2015年9月《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》出台，此项基于签约为实施方式的医养护一体化服务，由市卫生计生委负责牵头组织，推行至今已有2年多的时间。

本文将杭州市医养护一体化签约服务实施试点区——江干区作为调研地，以年龄在18岁以上的当地居民做为调查对象，通过问卷发放和实地调研，对收集到的数据，运用数据统计、因子分析、建立多元线性回归和logistic回归模型进行分析，切实探寻医养护一体化智慧医疗服务的推行现状与存在问题，调查民众对服务的满意度及阻碍服务推广的原因，力求为政府管理及推广医养护一体化服务提供可靠的参考。

1研究方法

1.1问卷设计

构面的问题分为基本情况问题和服务相关问题。基本情况问题包括性别、年龄、职业、近半年来身体状况、签约情况。服务相关问题包括：全科医生信赖程度、民众就医选择、服务满意度、服务推广困难原因。全科医生信赖程度问题设置了3个答案项：“值得信赖”、“视经验而定”、“不值得信赖”：民众就医选择设置了3个答案项：“无医师指导自主治疗”、“街道社区医院”、“省市级大医院”；服务满意程度则通过“非常满意”到“非常不满意”5个量来衡量，并设置了“不清楚”的选项：服务推广困难原因以多选题形式，给出了7个可能的影响因素选项。

1.2样本量确定

根据简单随机抽样（不重复抽样）的样本量公式：

本调研小组主要调查的对象是杭州市江干区的居民，根据2016年末江干区常住居民数N=388476人，采用保守估计，取P为0.05。设定置信度为95%（a=0.05，z=1.96），相对允许误差Y不超过10%，来对初始样本量进行计算：

2问卷基本分析

2.1信度分析

我们采用SPSS软件研究数据内部的一致性，可以得到如表1的结果，显示Cronbaeh Alpha系数为0.782。一般Cronbach AlDha系数在0.7以上都属于很可信的范围之内。因此可以认为通过该问卷设计所获得的信息具有较高的可信度。

2.2基本情况分析

本次调查共发放问卷441份，有效问卷400份。问卷中基本信息问题包括性别、年龄、职业、近半年来身体状况、签约情况五个方面。

从性别比例来看，本次接受调查的人群中，男性被调查者人数为207人，占比51.75%，女性被调查者人数为193人，占比48.25%，比例接近，因而认为具有代表性。

从年龄结构来看，在400名被调查者中，18-45岁的有83人，45至60岁的有104人，60至75岁占总数的138人，75岁以上的有75人。每个年龄层都有涉及，其中45岁以上的人群为调查的主体对象。通过查阅相关资料，在45至59岁为老年前期，这个年龄段及以上是慢性病的高发区。医养护一体化服务的主体人群为中老年人群及慢性病患者。这样的年龄分布，对于此次的研究更有利。

从职业分布来看，政府机关人员、事业单位人员、企业单位人员、工人、农民、个体户、自由职业，每种职业分别有34人、139人、128人、18人、34人、41人、7人，各占总人数的8.5%、34.75%、32%、4.5%、8.5%、10.25%、1.75%。被调查者来自不同行业从事者，其中事业单位人员和企业人员作为社会岗位的主流，占了较大比例，符合实际。故被调查者不存在职业片面性。

从身体状况来看，被调查者中有171人表示近半年来身体状况良好，176人身体状态一般，53人身体状况不太好。由于居民生活水平不断提高，当今社会中老年人对自身身体健康状况也越来越重视。

从签约情况来看，在400位被调查者中，只有约16%（65人）的被调查者已有签约的全科医生，剩余84%（335人）未签约。由于发放问卷的时期，医养护一体化签约服务处于试点阶段，因此签约人数较少。针对签约者的调查，得出以下结论：①签约的人中45-60岁以及60-75岁年龄段的签约人数明显多于其它年龄段，分别占签约总人数49.2%和30.8%。②在沟通时间上，签约者中近三分之一的人基本未与签约医生沟通过，剩余绝大部分的人与医生沟通一次时间间隔在半个多月到三个月内。有效的签约是不仅要能知道谁是我的签约医生，更要主动、积极地与他们沟通，才能深入了解服务内容，享受医养护一体化这一便民服务。③大多数签约者是通过自己了解（19人）以及医生推荐（26人）的方式签约，其与少数分别是通过亲属介绍（5人）、朋友介绍（4人）、媒体宣传（7人）、社区推荐（4人）的途径完成签约。说明签约者受外部因素和内部因素共同影响，而医生推荐是外部因素中较为有效的影响因素。在全面推广阶段，主要可以通过对医生实行绩效奖励，鼓励其向看病者介绍服务，使更多有需要的患者了解到服务的内容，完成签约。④签约者对签约医生满意度评价，有75%的签约者表示“满意”，没有“很不满意”，“不太满意”占12.5%，“不太清楚服务内容”占12.5%。此统计一定程度上表明了签约人群对医养护一体化服务的满意度是较高的。endprint

3调查者对全科医生的信赖程度分析

由图1可知，18-45岁的被调查者中认为全科医生值得信赖的仅占该年龄段总人数的26.67%：45-60岁的被调查者中认为全科医生值得信赖的占比达30.43%：60-75岁的被调查者中认为全科医生值得信赖的占比达53.66%：75岁以上的被调查者中认为全科医生值得信赖的占比则达到57.14%。通过数据的明显差异性可知，被调查者对全科医生的信赖程度与年龄呈正相关。相反的，年龄较小的民众对全科医生的信赖度较低。然而，在实际走访中我们得知，有很大部分的老年人看病时的就医医院选择由子女决定。现今的大多数子女重视家长的身体健康问题，但对社区全科醫生的信任度不高，因此不论何种病情发生，第一选择是带家长前往省市级的大医院。如何改善人们的就医理念，吸引多数以慢性病为主的患者前往社区卫生服务中心就医成为了当下首要的问题。

4民众就医选择的影响因素的因子分析

4.1信度检验

对于影响人们生病时第一选择的原因，我们主要分析以下5个影响因素：社区医院的距离、医疗护一体化签约服务的了解程度、病情的严重程度、医疗保险的状况以及人们的职业。将这些因素在SPSS软件中首先进行可靠性分析，得到表2所示结果，基于标准化项的克隆巴赫a系数是0.856，在0.8以上，说明信度比较好，问卷统计结果是有价值的，这为之后的数据分析奠定了基础。

4.2因子分析

下面针对每一个因素对去选择的影响进行相关性分析，首先得到社区医院距离与人们生病后的第一选择之间的相关性系数如表3所示。

由表3可知，病情程度与人们选择就诊方式是有很大的相关性的，也就是说，病情比较重（如：糖尿病、高血压）时人们多会选择去大医院就诊，感冒、发烧等会选择自然好或药店买药等，不会去大医院，这也与医养护一体化所提倡的一样，大医院的资源可以更好地利用起来。

由表4可知，职业与人们就诊时的第一选择也是有关系的，说明不同职业性质的人群在生病时的第一选择是不同的，因为不同职业的人群在社会上所接触的面不同，且在经济方面会有一定的差异，所以不同职业的人做出的第一选择会不同，这也符合我们在调查过程中所得到的结论大致相同。第一选择也是有较大关联的，我们了解到，不同的医疗保险对应的报销参数是不同的，因此在人们做出选择时会尽量考虑到对自己能更大程度受益的看病方式，所以我们看到医疗保险的状况会影Ⅱ向人们做出的第一选择。

由表6可知，人们距离社区或医院的距离会影Ⅱ向人们做出第一反应，人们出于尽快治疗的目的会根据住址离医院或社区服务中心的距离来选择就诊，而一些小病人们出于方便会选择一些距离比较近的，这与我们了解到的实际情况也是相符的。

由表7可知，医养护一体化的签约服务情况与第一选择之间有关联性，签约的人大都会按照分诊治疗，即小病在社区，大病到医院，康复回基层的步骤来进行，而没有签约的人的选择则会比较零散，没有较为一致的方向。

通过以上因子分析和相关性分析我们可以看出，五个因素都会对人们对生病时做出的第一选择产生一定的影Ⅱ向，且影Ⅱ向的程度如下所示：

社区距离>病情程度>签约服务情况>医疗保险状况>职业性质

5基于多元线性回归和多元logistic回归的满意度影响因素分析

5.1被调查者满意度统计

通过对问卷问题的统计，我们得到了如图2，7项民众对有关医养护服务满意度的评价指标，表8为问卷满意度评价指标的数据统计。

在我们的问卷调查过程中，若将非常满意、满意、一般归类为较为满意，那么对表8分析：在医院环境、服务质量、服务态度、咨询与投诉、特色服务、医疗设备、转诊过程这七个方面较为满意的百分比分别为：89%、85%、88%、57%、65%、67%、35%。其中，被调查者在咨询投诉、特色服务、转诊过程这三方面表示没体验与了解过因此不清楚的比重也较多，分别有：41%、33%、54%。若将不清楚一项算入满意范围内，那么上述各项的满意率分别为：95%、95%、94%、98%、97%、83%、89%。

我们发现医疗设备是所有选项中，民众满意度最低的，因此我们认为社区医院还需加强医疗仪器的建设，才能留住更多的患者。

5.2多元线性回归分析

被调查者对服务总体的满意程度是由多个因素共同决定的，为探究这些因素对变量共同的影响关系，我们建立了多元线性回归模型。首先将满意度每项最高记为得分5分，最低得分1分，满分为35分。然后将分别影响满意度的十个因素作为自变量，居民对医养护一体化服务的满意度总得分为因变量，归纳如表9。

模型的标准误差和显著性结果在合理范围，说明回归模型可靠性。

观察得到的回归模型（1）可知，系数较大说明因素对满意度的影响程度越高。因此，主要影响满意度的4个因素分别是：医生水平（1.096）、特色服务（1.084）、医院环境（1.056）、医疗设备（1.030）。且4个因素均与民众满意程度呈正相关。

回归结果表明：民众对医生水平的要求很高，结合4中分析得到信赖度的调查结果，若社区医院医生的个人水平能力无法达到民众满意的程度，医养护一体化服务的理念将难以推广。医养护一体化服务中的特色服务内容是吸引居民签约的重要因素，也同时导致他们对服务满意度直接评价的高低。另外，社区医院的环境和医疗设备此类“硬件设施”是服务推广、实施的平台，社区医院的条件越好，民众的医疗要求越容易满足，满意度也越高，故医养护一体化服务推行的空间越大。

5.3多因素logistic回归分析

将多元线性回归分析得到的影响居民对医养护一体化服务满意度4个主要因素：A12表示医生水平满意度、A14特色服务满意度、A表示医院环境满意度、A10医疗设备满意度，运用SPSS软件中的多因素logistic回归，得到模型如下：endprint

通过多因素logistic回归，得到的回归模型（2）各自变量系数为：医生水平（2.205）、特色服务（1.809）、医院环境（1.248）、医疗设备（0.908），与模型（1）中的各系数之间的关系比较符合，且R2=0.916 F=141.374，说明模型的拟合优良很高：显著性水平为0，可验证模型是成立的。模型（2）可也对模型（1）的结果进行验证，说明建立的满意度多元线性回归模型（1）的正确性。

6医养护一体化服务推广困难的原因分析

6.1签约与未签约人群对服务推广困难的观点对比

通过对数据的归一化处理：将签约与未签约的人群数据分开，分别统计签约（未签约）人群勾选7个影响服务推广困难的因素人数，再将各项人数除以签约（未签约）总人数。得到了反映签约与未签约人群对服务推广困难的观点对比图见图3。

“社区服务中心医疗资源不够”和“相关宣传太少，不利于政策普及”是人们普遍认为影响医养护一体化服务推广困难的2个因素。签约与未签约人群在全科医生的就诊水平、转诊程序方面观念差距很大。签约者普遍对全科医生的就诊水平比较放心，认为转诊程序也不太麻烦。对比勾选数量来说，签约群体较未签约群体对医养护一体化推行情况持乐观态度。

6.2不同年龄段人群对服务推广困难的观点对比

根据图4和图5，调查者中高龄人群和低龄人群认为医养护一体化服务实施最困难的在于宣传太少，而中间年龄段的人群认为服务推行最困难的原因在于“社区全科医生就诊水平有限”。18-75岁的人群中，超过半数的人认为“社区服务中心医疗资源不够”是主要影响服务实施的因素。

7结论

影响人们生病时第一选择的原因主要是社区距离、病情程度、签约服务情况、医疗保险状况等因素。相对而言，患者最注重的是居住地与就医地的距离。就现状来看，杭州的社區医院多且分布较均匀，百姓就医很方便。社区医院的优势在于挂号时间短，离家距离近，医患关系较好，不少医生都对患者极为熟悉。

在我们实际走访中可知，有很大部分的老年人看病时的就医医院由子女帮忙决定。大多数子女重视家长的身体健康问题，并且不吝于替父母治疗所付，但对社区全科医生的信任度不高，因此不论何种病情发生，为保险起见，第一选择是带家长前往省市级的大医院。如何改善子女们的就医理念，吸引多数以慢性病为主的患者前往社区卫生服务中心长期定期就医成为了当下重要问题。

在已签约人群中，有75%的签约者还是表示满意，其中很满意的有12人。65人中没有签约者对自己签约医生很不满意，有8位表示不太满意，另8位则表示不太清楚服务内容。大部分签约者对这项服务表示满意，这说明制度对于缓解就医压力等医疗问题还是有一定帮助的，有其长远的前景和推广空间。同时，我们也要加强有效签约人数，尽量减少且避免签约者却不知道服务内容的情况反复发生。

根据线性回归模型，得到主要影响满意度的4个因素分别是：医生水平（1.096）、特色服务（1.084）、医院环境（1.056）、医疗设备（1.030）且4个因素均与民众满意程度呈正相关。回归结果表明：民众对医生水平的要求很高，若社区医院医生的个人水平能力无法达到民众满意的程度，医养护一体化服务甚至分级诊疗的理念将难以推广。医养护一体化服务中的特色服务内容是吸引居民签约的重要因素，也同时导致他们对服务满意度直接评价的高低。另外，社区医院的环境和医疗设备此类“硬件设施”是服务推广、实施的平台，社区医院的条件越好，民众的医疗要求越容易满足，满意度也越高，故医养护一体化服务推行的空间越大。

最后，社区服务中心医疗资源不够，全科医生总量不足、质量不高，是多数百姓认为限制此项服务推广的主要原因。一方面要增加社区医院的基础设备，根据民众需求进行调整，另一方面要多开展医养护一体化服务相关的培训，提升全科医师能力，使得全科医生的水平达到应有的标准，发挥全科医生优势的同时赢得患者的信任。endprint