血清LDL—C、FIB、颈动脉斑块预测TIA后脑梗死发生的价值

张丹霓

【摘要】 目的 分析血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纤维蛋白原（FIB）、颈动脉斑块预测短暂性脑缺血发作（TIA）后脑梗死发生的价值。方法 100例TIA患者， 根据是否发生脑梗死将其分为脑梗死组和未脑梗死组， 每组50例。对两组患者血清LDL-C、FIB、颈动脉斑块情况详细记录， 比较其差异；并进行Essen评分， 通过计算ROC曲线下面积， 对比各项指标预测TIA后脑梗死发生的价值。

结果 脑梗死组患者的血清LDL-C水平为（5.23±1.20）mmol/L， 明显高于未脑梗死组的（2.24±0.80）mmol/L，

差异具有统计学意义（P<0.05）。脑梗死组患者的FIB水平为（3.50±1.20）g/L， 明显高于未脑梗死组的（2.21±0.85）g/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。脑梗死组斑块厚度（4.28±1.02）mm明显高于未脑梗死组（2.02±0.56）mm， 且易损斑块及稳定斑块数量明显多于未脑梗死组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块、Essen+LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分法的ROC曲线下面积（95%CI）分别为0.771、0.667、0.715、0.805， 四种ROC曲线下面积与参考线下面积0.5比较差异具有统计学意义（P<0.05）。经分析各单项指标评分法中， Essen+LDL-C在TIA后脑梗死评估中价值最高， Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块相较Essen+LDL-C在早期脑梗死风险评估的价值不明显。结论 通过测量血清LDL-C、FIB水平以及颈动脉斑块情况对TIA后脑梗死风险做出预判， 其中LDL-C的价值最高， 而血清FIB及颈动脉斑块情况的预测价值尚需进一步研究对比， 临床上可进行联合分析， 可为临床医师分辨出高风险患者， 便于提前做出预防措施， 为此类患者的预防和治疗提供依据。

【关键词】 短暂性脑缺血发作；脑梗死；低密度脂蛋白胆固醇；纤维蛋白原；颈动脉斑块

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.01.010

【Abstract】 Objective To analyze the value of l ow density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， fibrinogen （FIB） and carotid plaque in predicting the occurrence of cerebral infarction after transient ischemic attack （TIA）. Methods A total of 100 TIA patients were divided by occurrence of cerebral infarction in cerebral infarction group and non-cerebral infarction group， with 50 cases in each group. The serum LDL-C， FIB and carotid plaques in two groups were recorded in detail， and their differences were compared. The value of cerebral infarction after TIA predicted by indicators were compared by the area under the ROC curve and Essen score. Results Cerebral infarction group had obviously higher serum LDL-C level as （5.23±1.20） mmol/L than （2.24±0.80） mmol/L

in non-cerebral infarction group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Cerebral infarction group had obviously higher FIB level as （3.50±1.20） g/L than （2.21±0.85） g/L in non-cerebral infarction group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Cerebral infarction group had obviously higher plaque thickness as （4.28±1.02） mm than （2.02±0.56） mm in non-cerebral infarction group， and obviously more number of vulnerable plaque and stable plaque than non-cerebral infarction group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The area under the ROC curve （95%CI） of Essen+LDL-C， Essen+FIB and Essen+ carotid plaque and Essen+LDL-C+FIB+ carotid plaque score was 0.771， 0.667， 0.715 and 0.805 respectively. There was statistically significant difference in area under the four ROC curves and reference line area 0.5 （P<0.05）. After analyzing each index scoring system， Essen+LDL-C was of the highest value in the evaluation of cerebral infarction after TIA， and the value of Essen+FIB and Essen+ carotid plaques was not significant in evaluating the risk of early cerebral infarction comparing with Essen+LDL-C. Conclusion The risk of cerebral infarction after TIA is predicted by measuring serum levels of LDL-C， FIB and carotid plaques. The value of LDL-C is the highest， while the predictive value of serum FIB and carotid plaques is still need further research and comparison. Combined analysis can be used for clinicians to identify high-risk patients and make preventive measures in advance， so as to provide evidence for prevention and treatment of such patients.endprint

【Key words】 Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Low density lipoprotein cholesterol； Fibrinogen； Carotid plaque

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）是指由于局部的脑组织或者视网膜动脉缺血引起的短暂性的神经功能损伤， 一般造成该症状持续时间较短， 最短不超过1 h， 最长不超过24 h， CT一般无明确的病灶[1-3]。脑梗死是指因脑血管动脉粥样硬化引起血栓形成， 导致血管完全闭塞， 造成脑组织缺血缺氧引起功能障碍。血清LDL-C是一种作用于损伤血管内皮细胞， 放大炎症反应， 通过巨噬细胞摄入脂质形成泡沫细胞。FIB是一种重要的凝血因子， 浓度过高则引起血液粘稠度增高， 血小板聚集增加， 动脉血栓的发生率则随之增高， 加快了动脉粥样硬化的进程， 使斑块的不稳定性加重， 而斑块的脱落则造成了TIA的发生， 目前动脉斑块的形成主要认为是血管内皮损伤及低密度脂蛋白（LDL）进入内皮下间隙， 产生氧化LDL引起的炎症反应[4， 5]。而动脉斑块的厚度及稳定性对TIA的发生目前已有较多研究， 主要集中在斑块的性质、厚度、稳定性方面， 本次研究将对这几种因素进行联合评估和仔细探究。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1～9月于本院神经内科接受治疗的TIA患者共100例， 纳入标准[6]：①发病后直接入住本院的TIA患者；②症状持续时间<24 h， 不遗留神经功能缺损症状和体征；③CT检查排除脑出血， 磁共振成像（MRI）排除急性脑梗死；排除心源性栓塞患者， 排除伴部分性癫痫发作、美尼尔病、代谢性疾病（低血糖发作、高钙血症）、先兆性偏头痛、青光眼患者， 排除有意识障碍（无局灶性表现）的患者。根据患者是否发生脑梗死， 將患者分为脑梗死组和未脑梗死组， 每组50例。

1. 2 方法 测量颈动脉硬化斑块：采用飞利浦HD11彩色多普勒超声仪检查两组双侧颈总动脉（CCA）、颈总动脉分叉处（CCAB）、颈内动脉（ICA）颅外段。相关的检测指标及评价标准：①颈动脉管壁内中膜厚度（IMT）：动脉内膜光滑、IMT<1.0 mm为正常；内膜毛糙、IMT 1.0～1.2 mm为内膜增厚；内膜局部隆起增厚、向管腔内突出， IMT≥1.2 mm 为动脉粥样硬化斑块形成。②组织病理学和斑块影像学特点及斑块类型：斑块突出于管腔内， 呈弱低回声、等回声或混合性回声， 不伴声影者为软斑；斑块纤维化、钙化， 回声增强伴后方声影者为硬斑；斑块回声强弱不均， 表面不规则者为混合斑。软斑和混合斑为不稳定性斑块， 硬斑为稳定性斑块。③生化指标水平测定：所有患者在发病24 h内， 空腹抽取上肢静脉血3 ml， 应用全自动生化分析仪测空腹血清LDL-C， 应用血凝仪测定血浆FIB含量。两组患者均在入院第1天完善上述检查。

1. 3 Essen评分 细分为Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块、Essen+LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分， 参照文

献[7]中Essen评分细则评分。Essen评分细则中规定总分为9分， 高危为7～9分、中危为3～6分、低危为0～2分。

1. 4 观察指标 观察对比两组的血清LDL-C指标、FIB指标、颈动脉斑块情况的差异；并计算Essen+LDL-C、Essen+FIB、

Essen+颈动脉斑块、Essen+LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分的ROC曲线下面积， 对比其预测TIA后脑梗死发生的价值。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；计算并比较Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块、Essen+LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分ROC曲线下面积。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者LDL-C水平对比 脑梗死组患者的血清LDL-C水平为（5.23±1.20）mmol/L， 明显高于未脑梗死组的（2.24±0.80）mmol/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者FIB水平对比 脑梗死组患者的FIB水平为（3.50±1.20）g/L， 明显高于未脑梗死组的（2.21±0.85）g/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者颈动脉斑块情况对比 脑梗死组斑块厚度（4.28±1.02）mm明显高于未脑梗死组（2.02±0.56）mm， 且易损斑块及稳定斑块数量明显多于未脑梗死组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块、Essen+

LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分法的ROC曲线下面积对比Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块、Essen+

LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分法的ROC曲线下面积（95%CI）分别为0.771、0.667、0.715、0.805， 四种ROC曲线下面积与参考线下面积0.5比较差异具有统计学意义（P<0.05）。经分析各单项指标评分法中， Essen+LDL-C在TIA后脑梗死评估中价值最高， Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块相较Essen+LDL-C在早期脑梗死风险评估的价值不明显。

3 讨论

TIA在首次定义时被描述为突然起病的局部性脑及视觉功能缺失， 症状经常反复， 频繁者多达数十次， 每次发作约数分钟到1 h， 症状及体征经常1 d就会消失， 不会导致永久性的功能损害。其病理学改变主要为动脉粥样硬化， 引起血管痉挛、斑块的脱落、血流动动力学改变， 活跃的血小板、FIB等物质加速TIA的进程[8， 9]。endprint

动脉粥样硬化是血管的氧化应激和慢性反应导致的， 在两种因素的共同作用下， 血管壁被损伤， 血管内皮的通透性升高并释放出大量的氧自由基形成氧化应激反应， 循环中的LDL在内皮下大量聚集， 被氧化修饰成为氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）， 从而导致脂纹的出现， 这也是动脉粥样硬化的起始步， 也是最重要的一步， ox-LDL通过介导炎症反应， 引起单核细胞的激活， 转化为大量的吞噬细胞及泡沫细胞， 而ox-LDL还可以刺激斑块纤维帽的形成， 引导脂纹变成粥样斑块， 目前已有证明ox-LDL可激活血小板， 刺激多种细胞产生氧自由基， 增加动脉粥样硬化的进程， 斑块局部的ox-LDL还可能引起斑块的稳定性降低， 局部病变越严重， 吞噬细胞百分比越高[10-12]， 本次研究数据可看出， 脑梗死组患者的血清LDL-C水平为（5.23±1.20）mmol/L， 明显高于未脑梗死组的（2.24±0.80）mmol/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 与上述观点保持一致。

FIB是一种凝血因子， 在被凝血酶裂解后成为单体纤维蛋白， 单体聚合后形成血栓， 其降解产物经常大量的存留于动脉粥样斑块之中， 引起平滑肌细胞增生、迁移， 平滑肌细胞的增生及迁移是动脉粥样硬化及血栓形成的关键一步， 因血小板上含有大量的纤维蛋白原受体， 可以加速血小板聚集， 决定血小板凝聚性， 促进血栓的形成， 若浓度过高可引起粥样斑块的不稳定， 动脉粥样硬化的血管使血管内皮的纤维蛋白溶酶减少， FIB却增加， 加速了动脉粥样硬化的进程。目前有相关报道指出：高FIB患者血栓形成和斑块破裂的发生率会明显升高[13， 14]。结合本次研究中可看出， 脑梗死组患者的FIB水平为（3.50±1.20）g/L， 明显高于未脑梗死组的（2.21±0.85）g/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 该结论与上述报道结果一致。

动脉粥样硬化的斑块主要在血管内膜， 而动脉的内膜约0.1～0.5 mm， 当动脉粥样硬化发生时， 脂肪沉积于内膜之下， 引起内膜变厚， 在动脉彩超检查时发现血管壁呈现出“双线样”改变， 目前较多医疗设施好的医院在行IMT测量， 临床上一般认为IMT>1.2 mm可诊断斑块形成， 但该观点目前尚存在较大的争议。斑块的厚度和性质可明显影响TIA的发生， 斑块影响血液的流动， 不同厚度的斑块造成的血管阻塞程度不同， TIA程度也不相同， 当管腔狭窄引起血流动力学改变， 脂质或钙化成分脱落的风险随之增大， 而斑块的稳定性则与脑梗死密切相关， 研究中可见厚度在4.28～5.40 mm时TIA风险明显增大， 而斑块稳定性越差， 脑梗死发生机会越大[15]， 本次研究脑梗死组患者的易损斑块数量明显多于未脑梗死组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 与上述观点一致。

本研究采用Essen评分对各项指标预测价值进行预估， 结果显示， Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块、

Essen+LDL-C+FIB+颈动脉斑块评分法的ROC曲线下面积（95%CI）分别为0.771、0.667、0.715、0.805， 四种ROC曲

线下面积与参考线下面积0.5比较差异具有统计学意义（P<0.05）。经分析各单项指标评分法中， Essen+LDL-C在TIA后脑梗死评估中价值最高， Essen+FIB、Essen+颈动脉斑块相较Essen+LDL-C在早期脑梗死风险评估的价值不明显。

综上所述， 通过测量血清LDL-C、FIB水平以及颈动脉斑块情况对TIA后脑梗死风险做出预判， 其中LDL-C的价值最高， 而血清FIB及颈动脉斑块情况的预测价值尚需进一步研究对比， 临床上可进行联合分析， 可为临床医师分辨出高风险患者， 便于提前做出预防措施， 为此类患者的预防和治疗提供依据。

参考文献

[1] 赵得华， 杨光福， 王婷. 中西医结合治疗短暂性脑缺血发作研究现状. 中国实用医药， 2014， 9（32）：236-237.

[2] 余洋， 张文霞， 邵娜， 等. 以发作性左眼外上斜视为主要表现的脑梗死1例报告. 中风与神经疾病， 2017， 34（8）：744.

[3] 杨宁， 李云. 短暂性脑缺血发作后认知障碍的研究进展. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 19（14）：130-131.

[4] 封玉瑶. 血清抵抗素、氧化型低密度脂蛋白及超敏C反应蛋白水平与急性缺血性脑血管病、颈动脉斑块的关系. 河北医科大学， 2013.

[5] 顾言， 陈建荣， 陈佳漪， 等. 短暂性脑缺血发作预测脑梗死风险模型ABCD2评分的改进. 中华急诊医学杂志， 2016， 25（12）： 1248-1252.

[6] 崔伟. 颈动脉斑块或狭窄与缺血性脑血管病临床分型的关系. 天津医科大学， 2015.

[7] 侯凌波， 乔利军， 张新春， 等. 血清低密度脂蛋白、纤维蛋白原和 Essen 评分法及联合应用评价短暂性脑缺血发作患者早期发生脑梗死的风险. 中国老年学杂志， 2016， 36（6）：1327-1329.

[8] 武义鹏. 颈部血管多发活动性斑块伴TIA频发患者行全脑血管造影的风险与利弊. 医药前沿， 2016， 6（31）：173-174.

[9] 赵振强， 胡兰， 蔡美华， 等. 血浆纤维蛋白原检测在短暂性脑缺血发作预后判断中的应用. 山东医药， 2015， 15（3）：11-13.

[10] 李俊霞. 普罗布考的干预治疗对ox-LDL、hs-CRP、颈动脉粥样硬化及缺血性脑血管事件的影响. 泰山医学院， 2011.

[11] 张冬萍， 王慧红. 阿托伐他汀联合普罗布考对颈动脉粥样硬化斑块及血浆ox-LDL的影响. 中国现代医生， 2015（19）：100-102.

[12] 周瑜， 漆鉅霞， 王小璟， 等. 颈动脉狭窄患者颈部斑块厚度及性质与脑梗死、TIA的相关性分析. 检验医学与临床， 2017， 14（3）：442-444.

[13] 李敬权. 急性脑梗死患者检测血浆纤维蛋白原和D-二聚体的临床意义. 临床荟萃， 2011， 26（20）：1796-1797.

[14] 王为强， 任明山， 杨毅， 等. 应用ABCD2评分法和纤维蛋白原预测TIA后短期脑卒中风险. 卒中与神经疾病， 2009， 16（2）：98-101.

[15] 解新荣， 宁红霞， 曹莹 . 短暂性脑缺血发作患者 D-二聚体、纤维蛋白原水平的变化及其临床意义. 脑与神经疾病杂志， 2011， 19（3）：226-227.

[收稿日期：2017-10-12]endprint