非正规就业人员基本医疗保险应保尽保问题的几点思考

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（中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029）

社会医疗保险的发展有其自身的规律性和阶段性特征。从世界上实施社会医疗保险的国家和地区看，大致经历了三个阶段：第一阶段，所有的国家和地区都把扩大覆盖面、实现更大范围的人群覆盖作为主攻目标；第二阶段，着力于完善制度体系；第三阶段，则是提升质量，追求实现稳定可持续的发展。而始终贯穿其中的一个永久话题就是扩面。特别是对于大多数发展中国家来说，扩大覆盖面是长期伴随社会保障制度改革和发展的重点难点问题。

在我国，医疗保险不断扩大覆盖面，实现应保尽保，是实现党中央国务院提出的全覆盖、兜底线的基本要求。但是，今天的医疗保险应保尽保已大大不同于十几年前的情况。一是，目前有职工医保和居民医保两套制度体系，前者是与就业有关的按照工资性收入为基础的缴费和待遇核定体系，后者则是政府承担较大责任的具有福利性的保障体系。两套制度并行，扩面和应保尽保问题就变得复杂起来，需要解决怎么扩、往哪个方向扩，以及怎么保的问题。二是，随着社会主义市场经济体制的发展，人力资源市场的灵活性和就业形式的多样性、多变性，以及全国范围内的人力资源流动性，导致了跨制度和跨统筹地区的重复参保、中断参保，错保（选择进入了另一制度）和漏保等问题，参保资源应保尽保的目标值难以准确测量。三是，制度之间的衔接，包括参保者权益的保障和个人信息的整合（交换和共享），以及基本医疗保险和补充医疗保险、大病救助的衔接等问题。总之，今天的医疗保险扩面和应保尽保问题，已不再是单纯的参保缴费人数的多少，不是在一个制度框架内简单地线性推进，而是包含了我国医疗保障制度构造（顶层设计）、政策衔接、经办管理提升在内的综合性举措。

1 准确理解应保尽保的含义

党的十九大报告作出了我国社会主要矛盾转化和仍然处于社会主义初级阶段的论断，这是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要内容。学习领会十九大精神，笔者认为，我国的基本医疗保险制度框架尽管在较长时期仍将长期维系职工医保和居民医保两个制度，但是走向一体化是必然趋势。因此，在这一制度框架下讨论应保尽保，整体全方位推进扩面、保持人员全覆盖，是今后较长时期扩面和应保尽保的较为现实可行的选择。

1.1 应当坚持社会医疗保险制度的本质特征不动摇

在我国目前的两大制度体系中，职工医保是以单位和个人缴费为主要筹资渠道的社会保险模式，遵循权利和义务相对应原则；居民医保虽然目前政府补助占了筹资的大头，但从设计思想上也是走社会保险的路子，只不过是因为居民不存在用人单位或雇主，政府承担了相应的责任，不能以此认为目前参加居民医保的人数相对多，就否定了居民基本医疗保险是社会保险的性质，进而强化社会福利性，而弱化公众（个人或家庭）的缴费义务、责任和参与性。如果在全覆盖和应保尽保的过程中，参保者过度依赖政府、忽视自身（单位、家庭和个人）责任，既不符合我国社会医疗保险的本质特征，也给我国医疗保险的长期发展带来危机甚至灾难。明确这一点对扩面参保和应保尽保非常重要和关键。在应保尽保问题上，应当让有劳动能力和实现各种形式就业的人群，参加到职工医疗保险制度体系，而不是只要选择参加了一种制度，就是全覆盖。

1.2 应当明确两种制度的差异性

我国面向两类人群的基本医保制度，其基本属性是社会保险模式，但也存在明显差异。在筹资渠道和来源方面，职工医保由于有用人单位缴费的筹资来源，政府财政补助只起辅助作用；居民医保没有单位缴费来源，政府财政补助是重要筹资渠道。由此决定两种制度实际差异巨大，这种差异应当反映在扩面参保和待遇模式及水平上。在参保方面，有工资性收入的城镇就业人群必须参加职工医保。在待遇上，两种制度待遇的差异虽可逐步适当缩小，但不可能、也不应该完全弥合。近几年来有些地区较大幅度提高居民医保待遇水平，大有两种制度待遇水平基本一致之势，这将引起相关群体利益关系的错乱，是现实条件下不可取的。这是影响参保扩面和实现应保尽保的主要障碍之一。

1.3 参保扩面应尊重现实，合理引导公众预期

职工医保覆盖对象是有工资性收入的劳动者，他们是劳动生产力，是财富的创造者。职工在劳动中耗费体力智力和精神，增加了疾病和损害健康的风险，用人单位在经营中直接获得了经济利益或社会效益，通过医疗保险方式由单位和个人筹集医保资金，预防和化解疾病的风险。而非劳动力的城镇居民总体而言不是家庭收入的主要获得者，而是被供养者。农村居民中的大多数有种植养殖等土地收益收入。因此不应简单地将职工医保和居民医保制度作类比。人群特性的差异所带来的筹资和待遇上的差异，必然反映在如何实现应保尽保和实际的扩面上。应当让公众了解两种制度的异同，合理引导预期，据实选择应该参加的制度。

基于我国新型城镇化加快，以及市场经济条件下的就业方式多样化和新业态的不断涌现，从持续扩大覆盖面和实现基本医疗保险应保尽保的角度看，要在较长时期维持职工医保和居民医保两个制度、而不是一个制度平面上平行推进，彼此之间的交叉、重叠在所难免，现实中的操作难度很大。但有一点是必须明确的，这就是从发展趋势看，总体应以职工医保扩面为主导方向，以居民医保制度扩面为兜底机制。

2 当前扩面和应保尽保的主要矛盾和难点

我国基本医保的两种制度所覆盖的人群是清晰的，但现实中这两种人群的分类却是不确定的。数据显示，2016年我国总人口为138271万人，各类就业人口77603万人，其中城镇就业41428万人。非劳动力资源和非经济活动人员（主要是离退休人员、在校学生等）累计57577万人。但参加职工医保的只有29532万人（含退休人员7812万人），据此推算实际参加职工医保人数仅占就业人数的38%、占城镇就业人口的71.28%，按照基本医保全覆盖推算，近30%的城镇就业人员参加了居民医保。综合各地调研，医疗保险扩面和应保尽保的难点和矛盾，就是这30%的城镇就业人口，以及3亿多的农村就业人口如何参保、参加哪个制度的问题。

2.1 制度体系不适应新业态就业形式多样性衍生的参保需要

供给侧结构性改革要求产业转型升级，推动社会经济发展的新旧动能转换，这种升级转换产生了新的经济模式，也随之改变了传统的就业模式，灵活性的工作岗位和雇用方式等新的就业形态出现。新业态主要包括自主创业、自由职业、多重职业或兼职就业以及单位灵活雇用四种类型。这些就业形式多元化，改变了过去小商小贩或零工等模式，涵盖高端、中端和低端专业技能人才。临时工、季节工、自由职业、众包就业、网店就业、创业就业等新职业不断涌现。据统计，平台型组织雇用1个员工可以创造9个工作岗位，撬动100多人参与其中。如滴滴平台注册员工达1750万人。特别是就业的无雇主化，用工单位与劳动者之间不构成劳动合同法规定的劳动关系、劳务关系或其它雇用关系，劳动者对平台的人身依附性弱，用工管理去雇主化、去组织化，双方之间更像是合伙人、合作者、利益共同者关系。劳动供给自主化，选择什么时间、什么地点、做什么工作完全可以由自己决定，分时就业、随时就业、斜杠青年（指拥有多重职业和身份的多元生活的人群）、体验就业等特征，打破了传统的按照单位+职工模式设计的参保模式。

根据中国劳动和社会保障科学研究院的一项研究调查，新业态下灵活就业人员从事的工作类型如图1所示。

调查还显示，新业态灵活就业人员参加职工医疗保险的仅占6%，参加城乡居民基本医疗保险的占35.7%，被调查者本人认为应该参加而未参加职工医保或居民医保的占48.5%，还有近10%的人不清楚是否参加了医疗保险。从地方调研看，2016年上海市灵活就业登记的70多万人中，参保不到30万人。四川省尚有应保未参保人数达1230万人。

关于为什么不参加医疗保险问题，9.4%的被调查者认为自己身体好，很少生病，有病时的第一选择是按照网上“百度”的结果到药店买点药，没有必要到医院；15.5%的人不了解医疗保险，也不知道如何参保；大多数人（超过70%）认为，城镇职工医保虽然好，但需要与养老保险等捆绑参保缴费，缴费水平高难以承担等。

图1 针对新业态下的灵活就业人员有关从业类型的调查统计

根据国家统计局和国家工商行政管理局统计资料，2016年城镇私营个体就业人员达到20710万人，超过城镇单位就业人员（2016年城镇单位就业人员为17888万人），并且城镇个体私营就业人员未来还将继续增加，新业态下的灵活就业人数也将随着数字经济和共享经济的迅猛发展而迅速增加。

这种不断发展变化的新型就业方式，给按职工和居民分类的基本医疗保险制度的扩面参保和应保尽保带来巨大挑战。尽管我国社会保险法规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”但现实中以用人单位关联型（单位+个人）构建的职工医疗保险制度体系，很难适应新业态下的无雇主型的灵活就业人员的参保缴费需要，参保缴费机制的“灵活性”明显不足。例如，签订多份非全日制劳动合同的劳动者，无法由多个单位各自为其缴纳保费、累积计费；非本地户籍的灵活就业人员很难在就业所在地参加城镇职工医疗保险，也无法在就业地参加居民医保，无法获得财政补贴政策。

2.2 工资制度缺陷，部分人群参保身份确认难

国际劳工组织将工资定义为：“由一位雇主对一位受雇者，为其已完成和将要完成的工作或已提供和将要提供的服务，可以货币结算并由共同协议或国家法律或条例予以确定而凭书面或口头雇用合同支付的报酬或收入。”我国对工资性收入的界定是，用人单位依据劳动合同约定或者国家有关规定，以货币形式支付给与之建立劳动关系的劳动者的岗位劳动报酬及相关报偿。目前我国的工资有三个口径：一是基于国家统计局有关法规的统计工资口径，二是基于劳动法及其他相关法律法规规定的劳动法体系口径，三是基于国家税法及财务制度有关法律法规规定的税法体系口径。三种工资口径的界定都强调了工资的劳动报酬属性、支付方式和支付者与被支付者的隶属关系，但其工资的内涵和具体项目内容有差异。根据社保法等有关社会保险政策文件的规定，我国的社会保险参保缴费中的工资基数，是以统计部门的工资口径为基准。但问题是，对个体私营经济的工资如何计算？这不是一个社会平均工资可以解释通的，因为在国家统计局的解释中，个体经济的劳动报酬和经营利润，也就是工资和资本所得难以区分，究竟哪些属于劳动所得（通常的工资），哪些属于资本回报。无法做出区分，就很难用工资性收入作为依据，要求个体私营经济参加职工医保。我国的分配原则已由改革开放初期的“按劳分配为主体多种分配形式并存”演变为目前的“按劳动、资本、管理和技术等要素分配”。显然，仅仅按照工资性收入划分参保群体，已经难以适应生产方式的变化。

2.3 对政策的宣传和解释不到位，用人单位和劳动者社保法律意识淡薄

从国发〔1998〕44号文件出台算起，我国职工基本医疗保险已实施近20年，但调查中发现，依然有不少劳动者和居民对医疗保险政策不熟悉、不了解。尤其是一些中小微企业、农民工、灵活就业人员等，对包括基本医疗保险在内的社会保险知识知之甚少，对参加基本医疗保险个人应尽的义务和应享受的待遇也漠不关心，对如何参保缴费、到哪里参保缴费、发生疾病等风险时如何就医报销医疗费等办事程序不熟悉。总之，对医疗保险抵御风险等种种好处和政府为他们办的好事认识不深、信心不足，积极主动参保动力不足。

3 多管齐下，从根本上解决参保扩面难的问题，确保应保尽保

党的十九大提出，要“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。作为社会保障主要内容之一的医疗保障，事关全国人民的健康和幸福，参保是“兜底线”的基础，是实现全覆盖的保障。建立全民参保、实现应保尽保的体制机制，是新时代医疗保障改革的重要内容和关键环节之一。

如今的医疗保险扩面，不应只是过去参保人数数量的扩张，应扩面数量与质量并重。

3.1 建立城乡居民全覆盖的长效机制

要实现对城乡居民的应保尽保，应着力解决两个问题：

一是目前城乡居民医保制度设计是“自愿参保”的政策。这是汲取我党长期农村工作经验做出的选择，防止对农民搞强迫命令，把好事办坏。但从社会保险的本质属性看，纯“自愿”参保缴费不利于制度的全覆盖、长期稳定发展以及财务平衡，也不利于培养居民的风险、互济保障意识，反而可能助长逆向选择的道德风险。可以考虑建立完善更具引导性的“全民参保登记制度”，使参保成为常态，不参保成为异态，强化从众心理。

二是城乡居民的参保资源到底有多大？随着我国的快速工业化和新型城镇化，以及新业态经济的发展，总体趋势应是就业人员越来越多，参加职工医保的人数应该不断增长。但从统计数据看，职工医保扩面和居民医保扩面出现比较明显的“逆向选择”。2016年农民工参加职工医保人数比2015年减少279万人。而参加居民基本医疗保险的人数比2015年底增加了7171万人。不论从理论分析还是现实调研情况看，参加居民医保的人数连年增加，参加职工医保的人数增长不明显，并且职工医保退休人数增长明显，这不符合我国工业化城镇化发展的规律。因此，各地在参保扩面的推进上，不应强调只要有制度进入即可，应当细化政策，让在城镇就业的人尽可能参加职工医保制度，而不是倒流到居民医保制度。

3.2 有重点地持续推进职工医保扩面

一是继续以非公单位员工、劳务派遣员工、灵活就业人员、城镇个体户和新业态从业人员为重点，开展职工扩面。

二是医疗保险机构应当注意分析观察就业形势的变化和就业新形态的出现，研究有针对性的基本医疗保险政策。特别是家庭服务业以及网络创业/就业形态等较快发展，根据其就业不稳定、工作岗位和地点不确定、收入弹性大等特点，可以考虑，在目前两个制度中间，探索过渡性的办法，如专门安排针对上述人群的基本医疗保险制度，将这些就业人群纳入其中。

三是目前已参加职工基本医保的群体也存在不稳定现象，突出地表现为参保而中断缴费的人数逐年增加，除了偶发性因素，如供给侧结构改革推行的化解产能过剩和处理“僵尸”企业等集中解决一些困难企业职工的参保问题，由于实施趸缴保费而在统计上导致下一年缴费人数减少。更要重视政策性因素，不能让补缴或者延迟缴费成为普遍的社会心理。对此要在基本医疗保险的待遇支付、结算办法和“三个目录”之上，进一步强化按时参保缴费的机制。

3.3 优化两大制度平台的衔接政策

城镇化加速是必然趋势，2012年城镇常住人口71182万人，到2020年城镇化率达到60%，每年将有超过2000万农村人口进入城镇。在职工医保和居民医保制度全面建立和实现城乡居民全覆盖，两大制度框架已稳定的情况下，职工医保和居民医保之间的政策衔接就是“兜底线”和“建机制”的重要课题。解决这一问题，除了在保持两大制度平台大格局下，探索建立适应新就业形态的过渡性制度外，应在制度上保持主体的流向是从乡到城、从 “居”到“职”。另外，要顾及大多数，任何一项政策都不可能完全适合每个人或者某群人的每一种变动状态，只能从最广大群体的最主要需求出发，对个别和偶发性现象作具体处理。还要明确中央和地方的责任，这个责任不仅是财务上的，更是整个制度上的，即对医疗保障制度体系而言，中央定框框、地方出政策，也就是中央确定总体政策和基本原则，形形色色的具体问题由地方柔性解决，基本要求就是“兜底线”和实现全覆盖。

3.4 开展医疗保险顶层设计，实现制度的稳定定型

我国基本医保制度已经开始向质量的提升转变，需要重新评估审视目前的医疗保障制度体系，开展医疗保险顶层设计，重点解决新业态为主体的非正规就业人员的持续稳定参保问题。在探索实施对新业态就业人员过渡性参加职工医保制度基础上，探索实施职工和居民医保的一体化。将按照工资性收入划分的两大制度体系，改为按照全口径的居民收入（将工资性、财产性、经营性和转移性等收入一并考虑）水平，分档分级设计制度。统筹地区人社部门可以根据当地就业情况，确定更为细化的分档参保缴费机制，提供给参保人员用来选择适合自己的参保缴费档次。真正体现社会医疗保险的权利义务相对应、公平和效率相结合，既使低收入人群和家庭得到兜底的保障，也使高收入人群得到更充分的保障，同时打通了基本医疗保障和补充性保障的通道，推动多层次医保体系的健全和完善。

3.5 加大医疗保险政策的宣传

让群众清楚地了解基本医疗保险的功能和作用、基本政策和参保缴费报销等基本流程和程序。同时，各级医保经办机构和定点机构，应当适应网络化、信息化等现代技术广泛应用的趋势，为广大群众切实提供方便快捷高效安全的参保、就医、结算和待遇支付等手段和平台。

[1]中华人民共和国社会保险法（主席令第三十五号）[Z].2010.

[2]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（〔1998〕44 号）[Z].1998.

[3]国际劳工组织.国际劳工公约和建议书（第一卷）[M].北京:国际劳工组织北京局，1994,131.

[4]国家统计局.2017年中国统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2017.

[5]中国劳动和社会保障科学研究院课题组.协调推进收入分配、就业和社会保障配套改革研究报告[R].