基于文献的骨质疏松症中医证候特征研究❋

申 浩，丁品胜，魏 戌△，谢雁鸣

(1. 北京市丰台区长辛店社区卫生服务中心，北京 100072； 2. 中国中医科学院望京医院，北京 100102； 3. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

骨质疏松症(osteoporosis，OP)分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症，是社区中老年人的常见病和多发病。现代医学认为[1],OP的发生主要由机体骨代谢失衡导致骨吸收增多、骨合成减少、引起骨微结构退化所致。骨质疏松属于中医“骨痿”“骨痹”范畴[2]，目前针对OP的中医证候研究尚无统一的标准。本文以“骨质疏松症”“证候”或“证型”为关键词，检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台的相关文献，并进行系统分类、归纳，以期总结出OP中医证候的分布特点，为临床辨证论治与遣方用药提供参考。

1 原发性骨质疏松症中医证候分布特点

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)分为绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和老年性骨质疏松症(senile osteoporosis)。通过文献检索发现，针对POP的研究，有学者将没有继发性疾病的“绝经后的女性”和“老年”POP患者合并为一类人群进行证候研究；也有分别针对“绝经后的女性”和“老年”OP患者进行的证候研究。在研究的形式上多借鉴临床流行病学的理念，运用问卷调查方法，在社区或医院开展流行病学的调查研究。

1.1 原发性骨质疏松症证候以“肾精亏虚证”为主

肾主骨生髓，骨的健康与否与肾精的盛衰密切相关。肾精亏虚则不能濡养骨骼，进而出现骨质失养引发骨痿。《医经精义·中卷》指出[3]：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”清·陈士铎在《石室秘录·痿病证治》指出[4]：“痿废之证，乃阳明火证肾水不足以滋之,则骨空不能立……久卧床席,不能辄起……骨中空虚……无怪经年累月，愈治而愈惫也。”肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而强健有力；肾精亏虚则骨髓生化无源，骨骼失养而痿弱无力，进而发生“骨痿。”

谢雁鸣等[5]采用临床流行病学方法，对来自北京和福建的520例POP患者进行中医证候调查后发现，POP的主要证素为阴虚、阳虚、气虚、气滞、湿浊和血瘀，常见证候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证，提示POP是以肾、肝、脾三脏虚损为本，气滞、湿浊、血瘀为标的本虚标实之证。黄宏兴等[6]采用临床流行病学调查方法，收集广东省部分地区1440例POP患者的证候,经聚类分析得出“肝肾阴虚证”和“脾肾阳虚证”分别占总人群36.6%的33.2%。张丽梅等[7]通过对287例川北地区POP患者的中医证型进行判定，发现男性主要以肾阳虚证为主，女性主要以肾阴虚证为主，其中50～59岁以肾阴虚和瘀血痹阻型为主，60～69岁以肾阳虚和肾阴虚型为主，70岁及以上以肾阴虚型为主。张亚军等[8]从大量已公开发表的有关OP证候及辨证分型文献进行统计总结发现，脾胃虚弱证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、肾阴亏虚证、肾阳亏虚证依次出现的频率升高。

《中药新药治疗原发性骨质疏松症临床研究技术指导原则(2015年)》[9]与《原发性骨质疏松症中医临床实践指南》[10-11]将POP的中医证候统一分为“肾阳亏虚证”“肝肾阴虚证”“脾肾两虚证”“血瘀气滞证”4个证候。中国老年学学会骨质疏松委员会中医药与骨病学科组组织骨质疏松的领域的专家编写的《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015年)》[2]”将POP的证候分为“肾阳虚证”“肝肾阴虚证”“脾肾阳虚证”“肾虚血瘀证”“脾胃虚弱证”及“血瘀气滞证”等6个证候。共识基于中医“肾藏精”“肾主骨”理论，认为“肾精亏虚”是本病发生的基本病机，并与中医肝脾等脏腑功能密切相关。

1.2 绝经后骨质疏松症证候以“肾虚”为主，兼与年龄、骨密度相关

PMOP是POP的重要组成部分，主要见于绝经后的中年女性。现代研究已经证实，其发生原因主要由于[12]雌激素水平下降引起骨免疫功能增强，导致骨偶联失衡，破骨细胞的骨吸收超过成骨细胞的骨形成，引发体内的正熵增加，从而影响机体的有序态。在中医证候特点的表现也主要与女性的机体状态明显相关。《素问·阴阳应象大论》中记载；“年四十而阴气自半也，起居衰矣”；《素问·上古天真论》中记载：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”任脉乃“阴脉之海”，女子七七任脉虚，则肾精亏损，骨髓生长乏源，骨骼失养，则骨枯髓减，发为“骨痿。”

梁文娜等[13]通过对100例PMOP患者的中医证候要素分布特点临床研究发现，绝经后骨质疏松症“虚证”证素以阴虚、阳虚积分为主。秦见君等[14]采用横断面观察方法对120例病例进行分析，采用聚类分析并结合专业知识，发现PMOP患者临床常见类型是肾阴虚型、肾阳虚型、肾气虚型及肾阴阳两虚型，其中以肾阴虚型最为常见。杨洪彬等[15]对91例PMOP中医证型分布特点研究发现，PMOP患者中以肝肾阴虚型所占比例最大，其次为肾阴虚型人群。许惠娟等[16]对751例PMOP患者症状、体征、舌象、脉象四诊资料进行调查，以探讨不同年龄段中医证型分布特点，发现在45～54岁年龄段，肝虚、肾虚两证所占比例较高；在55～64岁年龄段，肝虚、肾虚、心虚三证所占比例较高，提示女性围绝经期证候表现形式复杂多样，随着年龄的增长证型变化趋于稳定，其证候表现以“肾虚”“肝虚”尤为突出。支英杰等[17]采用流行病学横断面调查方法，对245例女性骨量异常患者进行中医证候分布特点调查后提示,在骨量减少人群中，患者以血瘀证居多；在骨质疏松人群中，患者以肾阳虚与血瘀证居多，肾阴虚证较少；在严重OP人群中，患者以肾阳虚证居多。

通过对以上文献进行归纳可知，由于证候的复杂性、灵活性尚未形成针对POMP人群中医证候的统一标准。另外，由于不同年龄阶段和不同骨量情况的影响，PMOP人群的具体中医证候亦会表现出一定的差异，因此PMOP中医证候特点总以肾虚为主，但在具体辨证过程中与患者的年龄及骨密度等因素密切相关。

1.3 老年性骨质疏松症以“肾虚血瘀”为主

老年人是骨质疏松症及其合并骨折的高发人群，且其患病人数随老龄人口的增多而增多。研究显示[18-19]，骨质疏松症患病率在老年男性中约为20%～30%，在女性中可达50%～60%。骨质疏松的出现极易导致老年人发生骨质疏松性骨折，70～79岁女性骨质疏松性椎体骨折率分别为25.42%和19.0%，80岁及以上老年人分别达39.28%和36.60%[20]。老年性骨质疏松症是在增龄衰老过程中发生的一种骨组织生理性退变，其衰老退变的程度受多种因素影响，其发病机理主要与老年人骨重建功能衰退、骨充质干细胞减少和成骨细胞分化障碍、维生素D缺乏、抑制性免疫调节减弱有关。

老年人年老体弱，肾阳亏虚，则无力推动血液的运行而致血瘀。方朝晖等[21]对1000例老年性骨质疏松症患者发现，近80%的患者证候表现为瘀血阻络证、脾肾阳虚证。程盛等[22]通过对179例老年性骨质疏松症患者的证候进行聚类分析发现，32.40%患者的证候是脾肾阳虚瘀血阻络证，16.20%的患者为气虚血瘀证，且证属“脾肾阳虚瘀血阻络证”的患者髋部发生骨折的概率明显高于其他证候，因此老年性骨质疏松症中医证候以“肾虚血瘀”为主。

2 继发性骨质疏松症中医证候分类特点研究

继发性骨质疏松症是由于疾病、药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于发生骨折的代谢性骨病。引起继发性骨质疏松症的病因很多，临床上以内分泌代谢疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。基于目前研究的文献，针对继发性骨质疏松症的中医证候分布研究仅局限于糖尿病(Diabetes)、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性胃炎3个疾病，在证候方面主要突出原发疾病的证候。

2.1 糖尿病合并骨质疏松症证候以“气阴两虚伴有血瘀证”为主

糖尿病合并骨质疏松症(Diabetic metabolic osteopathy，DOP)，是因糖尿病引起的一种骨关节病，属于糖尿病代谢性骨病。流行病学调查显示[23,24]，与普通人群相比，糖尿病患者OP的发病率和脆性骨折的危险性明显增加，导致患者致残率增高，患者的生命质量下降。

糖尿病属于中医“消渴”范畴，主要由阴虚燥热所致，久之可致脾肾两虚、肝肾亏虚。脾主运化，肝主筋，肾主骨，脾肝肾不足筋骨失养，可出现腰膝酸软，不能久立，甚则腰腿骨疼痛、步履艰难等类似于OP的表现。DOP发生发展的根本在于肾虚，涉及脾肝三脏之间相互影响。病理表现为精气不足，骨髓空虚，骨质脆弱，其标在瘀血阻络。

苏友新等[25]对42例DOP患者进行中医辨证，结果显示患者的主要证候表现为脾气虚证、肾阴不足证、血瘀证、髓亏证。盛彤等[26]对62例DOP患者进行中医证候评定，结果显示肾精亏虚者及瘀血阻络者所占比例较高。熊曼琪等[27]对62例DOP辨证结论提示气阴两虚型为最常见证型。徐桢莹等[28]对上海市杨浦区延吉社区111例60～90岁DOP患者进行中医证候调查,结果显示该社区DOP人群虚证类证候要素主要表现为阴虚证、气虚证，实证类证候要素主要表现为血瘀证和痰证，综上，DOP患者中医证候以“气阴两虚伴有血瘀证”为主。

2.2 慢性阻塞性肺病合并骨质疏松症证候以“肺肾两虚兼血瘀”为主

OP是慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的主要合并症，由于在临床上经常被忽视，易被漏诊。OP的发生常提示患者健康状况恶化和疾病进展,COPD患者大约有36%～60%的高危险性发展为OP, COPD合并OP可使死亡风险增加2～3倍[29]。COPD属于中医“肺胀”“喘病”范畴，是一种“本虚标实”证候。肺气虚是COPD发病的主要原因,而肺、肾为金水母子之脏，咳嗽日久母病及子影响到肾，造成“肾虚”。肾虚不固，浊中之清外溢，泄而不藏，骨失充养，进而导致骨量的减少，因此“肾虚”是COPD继发OP的关键与核心。

任馨君等[30]通过研究COPD合并OP与中医肾虚证的相关性研究，提示COPD合并OP与肾虚证呈现高度的相关性。刘振峰等[31]通过对110例新疆COPD继发OP患者进行中医证候研究发现，110例男性COPD继发OP患者证型属肾虚血瘀证所占比例最高，提示COPD继发OP患者的中医证候以肾虚血瘀证为主。由于COPD患者“肺气虚”是其基本的表现形式，COPD合并OP患者的中医证候以“肺肾两虚兼有血瘀”为主。

2.3 慢性萎缩性胃炎合并骨质疏松症证候以“脾肾亏虚”为主

脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃伤则百病生。脾胃疾病与骨质疏松症之间有着密切关系，如慢性萎缩性胃炎引起的骨质疏松症等。究其原因[32]，在于慢性胃炎患者胃黏膜充血水肿，炎症细胞浸润黏膜间质，局部胃黏膜糜烂溃疡，引起腹胀、厌食、恶心、呕吐、嗳气等消化不良症状，影响维持骨代谢的重要元素钙、维生素D及与骨代谢有关的诸多微量元素摄入，进而造成骨基质的合成障碍，骨矿化发生异常，最终导致骨量减少发生OP。中医对该类患者骨质异常早有论述，《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也……其主脾也。”《脾胃论· 脾胃胜衰论》指出[33]：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”

郑艳等[34]通过对127例慢性萎缩性胃炎伴骨质疏松症患者中医症状、中医证型和证素分类特点进行回顾性分析，认为慢性萎缩性胃炎伴OP主要中医证候表现依次为气阴两亏证、脾肾阳虚证、气虚血瘀证，中医证素分布为气虚、阴虚、阳虚、血瘀、气郁、湿热，提示慢性萎缩性胃炎伴骨质疏松症主要涉及的病位在脾肾两脏，其基本证候表现为脾肾亏虚。

3 展望

综上所述，无论原发还是继发性的骨质疏松症，OP的中医证候分布特点总以肾虚为主，多涉及肝脾二脏，同时兼有血瘀之证。然而由于证候是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，是相对宏观、动态变化和不稳定的，因此针对OP中医证候的分类容易受观察者主观因素的影响，易导致硏究结果出现偏差。同时针对继发性OP中医证候的研究，由于目前所涉及的文献较少，涉及的病种也相对局限，引起继发性OP常见的原发病，如甲状腺功能亢进、慢性肾病、风湿性关节炎等疾病的中医证候研究尚未涉及，仍需后续进一步的研究。

基于对目前的所发表的相关文献进行归纳，骨质疏松症主要涉及的脏腑有肾、肝、脾。在证候分类表现形式上，POP的证候分布以“肾精亏虚证”为主，其中PMOP中医证候总以“肾虚”为主，但在具体辨证的过程中与患者的年龄、骨量状态密切相关；老年性OP的中医证候以“肾虚血瘀”为主，继发性OP的证候表现主要突出原发疾病的证候。临床治疗OP时应以补肾为主，同时兼顾活血化瘀、健脾益气。