西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因与对策探讨

王慧，孟美芬*，范卢明，张丽平

随着城镇化进程的逐步推进，居民物质文化水平的逐步提高，居民对城乡医疗资源的合理布局和医疗服务水平的提升有了更高要求。分级诊疗制度旨在形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，以实现合理的就医格局［1］。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（《改革意见》）要求推进家庭医生签约服务，即推进“1+1+1” 组合签约服务模式［2］。该模式在上海市等地发挥了较好的效果［3］。但是由于西部地区存在经济、文化和医疗条件较差、动力不足等问题，其在西部地区的开展形势不容乐观。本文从政府、医疗机构及患者3个层面，分析西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因，并提出针对性建议，以期为西部地区的分级诊疗建设提供依据。

1 “1+1+1”分级诊疗模式的内涵

分级诊疗制度是指要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊［4-6］。分级诊疗是指为了提高医疗卫生体系的效率、公平性、可及性和可负担性，根据区域卫生规划和各级医疗卫生机构的功能定位，按照疾病的轻重缓急与治疗的难易程度进行分级，不同类型的医疗卫生机构承担不同类型疾病或疾病不同阶段的治疗，在三医联动的基础上，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心，以完善服务网络、运行机制和激励机制为保障，形成科学合理的就医格局［1］。“1+1+1”分级诊疗模式是上海市实施分级诊疗制度的突破口，即居民与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1家区级和1家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约组合，居民患病后先至家庭医生处就诊，若病情严重，再由家庭医生转诊至签约组合中的二、三级医院［3］。

2 “1+1+1”分级诊疗模式的实施现状

2016年国务院印发的《改革意见》提出：推进家庭医生签约服务，要求各地结合当地情况，主动创新落实［2］。2017年的两会《政府工作报告》明确要求分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市［7］。但受经济、社会和医疗条件影响，我国东、西部地区分级诊疗制度的实施进程存在差距。

2.1 东部地区 2007年，上海市首先在徐汇区、闵行区等5个区试点该模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”签约组合为核心的家庭医生制度，并于2013年全面推行。上海市遴选出65家社区卫生服务中心作为“1+1+1”签约首批试点单位，对试点单位信息系统进行改造，并已全面开展签约工作［8-9］。截至2017年11月，上海市“1+1+1”签约居民已超300万，其中60岁以上老年人227万；签约居民2017年内门诊近80%发生在签约医疗机构组合内，近60%发生在其签约社区卫生服务中心内；全市239家社区卫生服务中心开展了“2.0版”全覆盖［10］。厦门市的“慢病先行，两病起步，三师共管”策略，柔性引导和推动优质资源“双下沉”，创立了“医院愿意放，基层愿意接，接得住”的体制机制［11］；福建省三明市发挥医保杠杆作用，引导参保居民基层首诊和双向转诊［12］。

2.2 西部地区 西部地区直接采用“1+1+1”签约模式推进分级诊疗实施的研究报道较少，大多数省份结合自身情况，探索出不同的分级诊疗实施策略。四川省以“互联网+”技术搭建省部级远程医疗中心，连接市县级医院的远程医疗系统，鼓励远程诊治与技术指导［13］；甘肃省会宁县试行“首诊医师制，按病种按级别付费，严格双向转诊制”策略并试点新农合分级诊疗［14］；而云南省等地则还处于搭建框架状态。据国家卫生计生委统计信息中心数据显示，截至2016年11月底，全国公立医院比上一年减少430个，民营医院增加1 955个，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院有所增加［15］。分级诊疗制度的推行涉及医保、医药保障和医院等多方利益，因此各地模式虽发挥了一定实效，但动力不足问题直接制约分级诊疗制度的有效实施。如甘肃省会宁县推行分级诊疗试点后，乡镇卫生院的总诊疗人次增加54.4%，但双向转诊进展缓慢，且在目前不够成熟的医疗体系下，医生多点执业较难贯彻落实［14］。加之各地社会环境和医疗条件不同，分级诊疗制度实施的进展和推进路径也各异。

3 西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因

“1+1+1”分级诊疗模式实施的动力来源主要与患者、基层医疗卫生机构、上级医院及政府密切相关。该模式要有活力，患者要愿意签约、愿意就诊于基层；基层医疗卫生机构要有能力满足患者需求，愿意上转患者；上级医院要愿意下转患者，允许医疗资源流入基层；政府作为宏观调控者，需要统筹局势，及时制定协调政策、策略等。

3.1 政府方面 政府是推进该模式的宏观调控者，包括模式构建、政策制定、资金投入及利益协调等都离不开政府的主导。一是医保问题。西部地区经济较为落后，居民收入较低，而当前基层医保制度不健全、报销比例差距较小，从而导致基层医疗卫生机构对患者缺乏吸引，如广西各级医疗机构实际报销比例相差不大，难以吸引患者到基层就诊［16］。医保对西部地区居民的影响力更大，合理的医保政策可为“1+1+1”分级诊疗模式的推进注入强大动力。二是利益冲突问题。推行该模式，上级医院的门诊量会减少，加之政府鼓励上级医院帮扶基层医疗卫生机构，却尚未建立配套的补偿机制，也未制定出有效的考核评价体系和奖惩制度，致使医院对分级诊疗制度配合度不高。三是政府对人才的培养和输送缺乏有力引导。目前全科医生的数量和质量尚未达标，大多数医生不愿做全科医生，认为全科医生技术水平有待提高，且大多不愿意到基层工作，因此基层的医务人员偏年轻化、低学历化，高端人才稀少［17］。四川省基层医疗卫生机构中具有公共卫生执业医师资格的人员仅占1.2%，低学历、低职称人员占比大，学科带头人和技术骨干缺乏，人才难引进、易流失［18］。推行“1+1+1”分级诊疗模式，需要政府制定配套政策，加强顶层设计。

3.2 医疗机构方面 一是公立医院扩张。大多数公立医院属差额拨款单位，政府补助难以满足其实际发展需求，强烈的赢利意识和扩张性致使上级医院收治一些常见多发病患者，而部分基层医疗卫生机构则安于政府的公共卫生补助，工作积极性严重不足，造成医院不愿放、基层接不住［19］。二是基层医疗卫生机构医疗服务水平较低。目前医务人员的职称晋升、福利发放及人事档案等都在原单位，且未出台系统的医生多点执业管理措施，造成医生多点执业情况不佳，人才难以流向基层。西部地区城镇化起步较晚，发展缓慢，基层医疗卫生机构基础薄弱，硬件设施较差，易造成“设施差，规模小-效益低-高端人才引进难，易流失-基层落后”的恶性循环。我国三级医疗服务模式呈“倒金字塔”状，80% 的医疗卫生资源集中于城市的大中型医院，仅20%在基层，城乡医疗技术水平差异明显，这严重制约了“1+1+1”分级诊疗模式的推行［20］。三是上级医院难以实质性帮扶基层。各医院均要兼顾自身利益，且彼此间甚至存在内部医疗资源和市场的竞争，上级医院技术和人才的帮扶恐难使基层社区医疗技术水平有实质性提升［21］。上级医院帮扶基层，需要额外的财力、物力、人力，但目前政府补偿机制尚不健全，未制定出系统明确的考核评价体系和奖惩制度，帮扶难出实效。

3.3 患者方面 患者本是“1+1+1”分级诊疗模式的直接受益者，但现阶段，若不做好正确引导和政策的有效运行，患者也可能成为推进分级诊疗的阻力［22］。一是就医观念难转变。长期以来，患者自由就医习惯已形成，实施定点就医患者会认为剥夺或限制了就医选择权，认为上级医院治疗“起效快”“一步到位”，这两点促使患者趋向上级医院就医［23］。二是西部地区居民对分级诊疗制度知晓率低。如四川省苍溪县居民了解双向转诊政策的仅占5.3%，大部分表示完全不知道［24］。三是基层医疗卫生机构的医疗设施较落后、就诊环境较差、专家人数较少、医护人员水平较低的形象已在患者脑海中形成，短期内改变比较困难。随着人们生活水平的提高，患者存在趋高心理因素，对基层医疗水平的不信任，致使其不愿首诊在社区［25］。

4 西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的解决措施

西部地区的经济、社会、医疗、教育、居民素质等水平与东部有差距，补足该模式推进的动力，需“政府主导、医保引导、稳中求进、刚柔相济”。推进分级诊疗，应着力解决“基层接得住、医保能报销及患者真受益”3个关键问题［12］。西部地区应在此基础上破解“医院愿意放，政府善调控”问题。

4.1 成立专业研究团队，加强顶层设计 西部地区人才缺乏，政府可从东部引进医改专家，与当地专家组合成一支专业研究团队，通过不断调研、实证找到推行“1+1+1”模式的突破口。一方面该模式推行，涉及多方利益，政府应出台相应配套政策平衡各方利益，包括补偿上级医院的损失、全科医生的待遇和医师多点执业的福利分配等。此外，制定医师首诊制标准、双向转诊标准及程序，以及配套的考核体系和激励机制。“1+1+1”分级诊疗模式的推行中，政府发挥最主要的作用，其次是医保政策的杠杆作用［26］。政府要鼓励基层发展，加强上级医院与基层社区的协作与联合，引导人才和患者下沉至基层，而上级医院可通过调整医疗服务价格来补偿［27］。政府可通过刚性策略，将上级医院的考核及利益与其对应的基层社区捆绑，制定一套标准考核体系，若基层医疗卫生机构达不到合格的标准，那么其签约对应的上级医院则可能面临降级或减少政府补助等措施，以此促进上级医院和基层医疗卫生机构的共同发展。

4.2 发挥医保作用，促进患者下沉 西部地区居民收入总体较东部低，医保报销比例是居民选择就诊医疗机构的关键因素。如平凉市采取单病种定额付费和总额预付相结合的支付方式，规定签约服务范围内病种向外转诊要扣减一定新农合补偿金［28］。应将医保支付范围扩大到预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务等范围，以提高居民到社区就医的积极性［29］。有效的医保政策定能为推动西部地区“1+1+1”分级诊疗模式的实施注入强大动力。

4.3 发展基层，提高基层医疗服务水平和技术 发展基层，着力破解设施硬实力问题和人才软实力问题。完善的硬件设施，更利于人才的引进，二者相辅相成，但单独依靠基层，恐无力支付昂贵的医疗设备费用，因此需要政府投资。提高软实力需要引进高级人才，培养合格的全科医生，制定医师多点执业管理规范，鼓励人才到基层执业。2017年《政府工作报告》提出：继续提高基本公共卫生服务经费补助标准［7］，这较大地调动了基层医务人员工作积极性。此外，应通过拓展职业发展前景和培养本地全科医生等手段吸引全科医生到农村或偏远地区工作，建立激励约束机制，约束全科医生行为，规范基层全科医疗服务［30］。解决全科医生稀缺问题有3个措施：一是医学教育要同质，从源头上平等对待全科医生和专科医生。二是职能分工上不可替代。三是同等水平的全科医生与专科医生，收入分配上不应有差别［22］。收入分配可借鉴英国基于质量和效果为框架的绩效支付，既可提高全科医生的主观能动性，又可壮大家庭医生团队［31］。英国有三分之二的执业医生是全科医生，而我国长期存在重专科轻全科的观念，全科医生的培养和观念的转变需要一个漫长过程［32-33］。现阶段若允许全科医生有一个专科领域，即“双科医生”，再逐渐过渡到全科，这可在一定程度上鼓励其成为全科医生。

4.4 加快信息化建设，为分级诊疗提供技术支持 信息化建设是推进“1+1+1”分级诊疗模式的重要技术力量。通过信息平台进行远程会诊、远程监护、远程手术指导等，加强各级医疗机构沟通协作。建立医疗信息公开机制，将基层医疗卫生机构的考核结果反馈给群众，建立当地标杆医院，间接提高非标杆医院的积极性［19］。构建公开信息交流平台，加强双向转诊宣传，制定双向转诊标准及转诊流程，实现信息共享，确保双向转诊的可操作性［34-35］。

4.5 引导居民改变就医观念 居住地区、文化程度、家庭收入、医保报销情况、对社区卫生服务中心的知晓情况、慢性病管理情况是影响居民选择社区就诊的因素［36］。可通过优惠政策引导居民自主选择社区卫生服务机构作为首诊地点，鼓励基层首诊［37］。也可通过刚性措施引导居民到基层首诊。改变西部地区居民就医观念，应以刚性措施为主，柔性引导为辅，引导居民基层首诊，主动参加双向转诊［21］。加大分级诊疗制度宣传，鼓励居民积极参与［38］。本课题组于2016年对西部地区云南省、广西壮族自治区等地进行调研，结果显示不到20%的社区居民知晓分级诊疗，因此，加大宣传是关键。目前，我国仅15%的疾病通过社区医疗机构来治疗，而发达国家达85%［39］。如澳大利亚居民患病后先到健康诊所就诊，只有急危重症才去上级医院。居民的就医观念是推动“1+1+1”分级诊疗模式实施的强大动力，居民愿意去，基层效益好，人才才能被吸引，基层社区才能发展。

综上所述，分级诊疗的推行必将是一个长期的过程，我国东西部地区情况存在差距，推动分级诊疗的动力来源也会有所差别，各地要结合当地经济、社会环境及医疗资源等实际情况，寻找突破口，补足各级动力。西部地区总体条件较差，推进分级诊疗，需刚柔并济，政府主导，紧抓医保，稳中求进，不可“一刀切”，也不可不顾各方利益急于求成。

作者贡献：王慧进行文章的构思与设计，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；王慧、孟美芬进行研究的实施与可行性分析；王慧、范卢明进行论文的修订；王慧、张丽平进行英文的修订；孟美芬负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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