23G微创玻璃体切除联合玻璃体腔注药治疗外伤性感染性眼内炎的护理＊

张 迎 安 燕 王海莹 张静静

（山东省眼科医院，山东 济南 250021）

感染性眼内炎是眼外伤最严重的并发症之一，是指微生物经过伤口侵入眼内组织生长繁殖引起的炎症反应，其大多数潜伏期短、发病急、进展迅速，短期之内即造成眼内组织的严重破坏，需要尽快急症手术控制感染，挽救眼球[1]。眼内炎玻璃体切割研究（EVS）认为对于就诊时视力光感的术后眼内炎患者应该立即行玻璃体切除术联合玻璃体腔药物注射术[2]。外伤所致的感染性眼内炎致病菌毒力强，视力预后差。尽管随着眼科显微手术的发展和广谱抗生素的应用，眼内炎的治疗有了很大的改观，但其预后并不乐观，围手术期的护理也非常重要，现对我院2013年12月至2016年12月收治的视力光感的外伤性感染性眼内炎急诊行玻璃体切除联合玻璃体腔注药术的患者围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组眼球穿通伤引起视力光感的感染性眼内炎患者18例，男17例，女1例，均伴有角膜裂伤口，其中伴有眼内异物6例，伴有不同程度的晶状体囊膜裂伤11例。病程0.5～13 d，平均5 d。所有患者均为单眼发病，其中右眼13例，左眼5例。

1.2 手术方法 于入院后急症行常规闭合三通道玻璃体切除术，术中应用23G玻璃体切割头，在Re sight非接触广角镜辅助下，术中打开灌注液前先抽取房水及玻璃体行病原学检查及药物敏感试验，11例晶状体囊膜裂伤者先摘除白内障，之后切除大部分玻璃体，6例伴有眼内异物者同时取出异物，裂伤未缝合者，缝合裂伤口，术中尽量不损伤视网膜。根据涂片结果及临床表现，12例涂片见细菌，18例均未见真菌菌丝，术毕向眼内注入万古霉素1 mg，头孢他啶2.25 mg，地塞米松400 μg，待感染控制后，11例有视网膜裂孔或视网膜脱离者，二期行视网膜复位眼内填充术。患者全身及眼局部应用激素及抗生素抗炎抗感染治疗，根据细菌培养和药物敏感试验结果，及时调整抗生素种类，怀疑真菌感染者禁用糖皮质激素治疗。

1.3 结果 经过急症手术和精心护理后，18例感染性眼内炎均得到控制，11例患者在眼内炎治疗前合并视网膜脱离或者视网膜裂孔，炎症控制后二期行视网膜复位术，其中8例行硅油内加压术，3例行气体填充术。经过6至12个月随访，视网膜均在位，17例视力有不同程度提高，其中13例视力达到0.3以上。1例外伤重伴有8 mm×5 mm大小异物导致后极部视网膜大片损伤，感染控制后最终视力无光感。患者术后眼压为（12.0±3.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），较术前眼压（8.2±3.3）mmHg明显升高，其中2例术后出现硅油相关的眼压升高，行硅油取出后眼压得到控制，1例因视网膜大部分缺损，术后眼压低，为硅油依赖眼。

2 围手术期护理

2.1 心理护理 患者发生外伤性感染性眼内炎后视力下降严重，仅有光感，眼部症状严重，伴有眼痛、头痛，需要尽快手术。由于患者紧急住院，对医院环境陌生，自身疾病知识缺乏、经济状况和预后等因素的影响，患者容易出现焦虑和恐惧[3]。护士向患者耐心讲解术前注意事项及手术的必要性和重要性，进行手术心理指导，调动患者及家属的积极性，介绍术前用药的目的和注意事项，了解患者的心理动态，及时给予疏导，降低患者的紧张和恐惧心理，8例患者因紧张出现血压升高，术前给予地西泮口服镇静。

2.2 术前准备 眼盾包患眼：13例患者伤口未缝合，入院后先用眼盾包患眼，防止再次损伤。测量生命体征，注意有无体温升高：严重感染性眼内炎可以扩散至全身，导致菌血症，危及生命，体温升高是感染扩散的重要观察指标，本组患者入院时体温36.2～37℃，未出现感染全身扩散。充分散大瞳孔：感染性眼内炎患者的前房通常有大量纤维素性渗出，瞳孔粘连不易散大，充分散大瞳孔，对玻璃体切除手术的准确操作和安全迅速地完成提供极为有利的条件。尽快给予复方托吡卡胺滴眼液点术眼散瞳，连点6次，每次间隔5 min，嘱患者安静闭眼，并压迫泪囊3 min，缩短手术准备时间，保证术前有40 min散瞳时间。遵医嘱给予术前全身及局部抗生素的应用，利于感染的控制。

2.2 术中护理 备好平衡盐灌注液，根据医嘱灌注液中加入抗生素，同时准备好盐酸肾上腺素进行扩瞳，对于瞳孔粘连重的患者需备好虹膜拉钩，进行瞳孔扩张。18例患者经过术前充分散瞳，仅有2例患者因炎症反应重，虹膜粘连范围大，瞳孔仅3 mm，术中应用虹膜拉钩扩大瞳孔。应用23G玻璃体切割头，做微创玻璃体切除术，减少手术时间。23G玻璃体切除做三通道可以不用打开球结膜，用穿刺刀直接置入套管，在Resight非接触广角镜下进行眼内操作，本组患者手术时间为38～95 min。术中注意灌注液不易过高或者过低。抽取的前房及玻璃体标本及时送至检验科，并及时将结果告知医生。

2.3 术后护理 术后根据眼内填充物质需要限制体位，8例行硅油内加压术，3例行C3F8气体填充术，取面向下头位至硅油取出或者气体吸收，7例为水眼，取自由体位，避免剧烈活动，术后初期进食易消化、纤维素多的食物，防止便秘，恢复期进食高营养、高维生素的饮食。术后继续全身及局部应用抗生素，应用复方托吡卡胺滴眼液和阿托品眼膏减轻炎症反应和防止瞳孔粘连。若患者出现明显眼痛，首先要排除眼压升高引起的疼痛，若眼压升高，则根据病情给予相应降眼压治疗，若手术后麻醉作用消失后短时间发生疼痛，则口服非甾体类消炎药双氯芬酸钠肠溶片或氨酚双氢可待因片等止疼药可减轻疼痛，本组患者感染均得到了及时控制，仅有1例因手术时间长病情复杂的患者，术后早期口服1次氨酚双氢可待因片。因感染性眼内炎可能需要多次手术控制感染，要协助医生和患者反复沟通。前房及玻璃体标本的培养结果及时告知医生，并相应调整用药，本组12例玻璃体标本培养为阳性，其中G+菌9例，其中表皮葡萄球菌5例，G-菌3例。实施床边隔离，避免交叉感染[4]。注意手卫生，告知患者用过的棉棒等及时放入医疗垃圾桶。注意患者的体温变化，若体温升高，要及时告知医师并判断是否有感染扩散的可能，本组患者术后第3天平均体温（36.57±0.29）℃，术后第7天平均体温（36.43±0.20）℃，患者眼内感染及时得到控制，未出现感染扩散。

3 小结

眼外伤是感染性眼内炎的主要致病因素，其中主要为铁质金属所致的眼球穿通伤，病情复杂而紧急，可能需要多次手术，术前积极准备，特别是第一次急症手术时，尽快进行手术，缩短术前准备时间，也有利于感染的控制[5]。术后的手术效果与患者的心理预期相差甚远，患者多表现焦虑、恐惧等负性情绪反应，需要医护良好的沟通和协作，注重做好心理护理和疾病宣教，争取患者积极配合治疗[6]，对患者心理的护理应该贯彻整个护理过程，在治疗过程中根据患者的病情和心理需求，做好相应的护理让患者充分认识到病情的严重性，并调动患者积极性。