系统性临床效果及常规评估量表及其应用进展

魏云，路孝琴

系统性临床效果及常规评估量表（SCORE）是由英国STRATTON等［1］于2010年正式提出的用于评价系统性家庭治疗效果的测量工具。该工具的开发更好地满足了临床上评价患者家庭功能和家庭治疗服务质量的需要。最初开发的SCORE有5个维度、40个条目，称为SCORE 40，应用于年龄在12岁及以上的家庭成员的自我评价。随后人们在应用SCORE 40的过程中对其不断改良，逐渐发展出 SCORE 15［2］、SCORE 28［3］、SCORE儿童版［4］等版本。量表中的每个条目均采用李克特量表等级选项作答，1分表示“非常符合我的家庭”，6分/5分表示“一点也不符合我的家庭”。目前SCORE 在英国［1］、爱尔兰［5］、荷兰［6］、葡萄牙［7］等国家广泛应用。本文主要对SCORE各个版本及其特点分别进行介绍与分析。

1 SCORE 40

1.1 SCORE 40的开发 SCORE 40是STRATTON等［1］心理学家在Clinical Outcome in Routine Evaluation（CORE）的基础上开发的。CORE是一个测量患者自身内在心理压力的自评量表，其所测定的对象是个体治疗前后的变化，因此对系统家庭治疗所引起的家庭功能的变化不敏感［8-10］。为了能够评估接受系统性家庭治疗患者家庭功能的改变，并让家庭医生能够应用于其治疗进程中，在回顾了当时存在的大量家庭功能评估工具的基础上，以CORE为模型重新研究制定了一个新的量表［1，11-12］。最初形成的SCORE包含5个维度，即危险/敌意、交流、气氛/情绪、灵活性/适应性、规则/角色/个性化，每个维度包含11个条目，量表共计55个条目。经过临床验证及专家分析，结合临床医生及家庭服务者的反馈，去掉了其中15个条目，重新修订形成了40个条目的SCORE。量表采用李克特量表的6个等级选项作答，此外还有5个开放式问题，来了解应答者对家庭性质、家庭困难的严重程度及影响、治疗需求、填写问卷的看法。这些问题可直接作答，其中关于家庭困难的严重程度及影响采用视觉模拟评分法来作答。评价结果除了观察家庭功能的总分外，还要结合其分量表的得分，最后得分越高，表明家庭功能越差。

1.2 SCORE 40的心理学特性及应用 STRATTON等［1］对SCORE 40进行验证和分析，其克朗巴赫系数为0.93，具有较高的内在信度，可作为工具应用于临床实践，评价参加系统性家庭治疗的家庭功能变化和监管治疗效果。

2 SCORE 15

2.1 SCORE 15的形成 SCORE 40虽然被证明是非常有用的并且能被广泛接受的家庭功能评价工具，但因其条目较多，花费时间相对较长而不适用于日常的临床应用。BROWN等［13］发现，大多数临床医生不会采用完成时间超过5 min的测量工具。因此，STRATTON等［1-2］对SCORE 40进行删减和调整，研究制定了具有15个条目的SCORE简短版SCORE 15。

经过因子分析发现，3因子结构最符合统计学要求，并考虑到临床应用方面和对治疗变化的展现，最后SCORE 15确定为3个维度，即家庭优势、家庭困难、家庭交流，每个维度5个问题。STRATTON等［2］将SCORE 40的40个条目进行重要性排名，去掉了排在后面的10个条目，即Q1、Q36、Q31、Q17、Q21、Q39、Q15、Q24、Q13、Q2；此外，Q7和Q25在内容上有很大相似，Q25在多重回归分析中，其临床和非临床病例平均分差别更大，因此Q7被删除；对于Q28，人们认为应答者可能不会如实回答；Q16、Q19、Q27、Q35与其他因素关联程度低，其临床病例和非临床病例平均分差别不大，因此也被删除。此外，考虑到临床应用方面，还删除了一些条目，最后确认保留了15个条目。每个条目采用李克特量表的5个等级选项作答，大概需10 min可完成测试。量表最后还包括5个开放式问题，关于应答者对家庭性质的看法、导致参加治疗的主要问题是什么、对问题的严重程度分级、家庭管理情况、对治疗效果的看法。前两个问题直接作答，后3个采用视觉模拟评分法来作答。

2.2 SCORE 15的心理学特性 SCORE 15是测量家庭生活质量的工具，具有较高度的心理测量学特性。研究证明，SCORE 15 的克朗巴赫系数为0.90，具有强的内在信度；其两次试验相关系数值为0.91，具有良好的重测信度，能对随着时间推移产生的家庭功能变化做出反应。其3因子结构稳定，并显示出与其他测定家庭、父母、儿童变化的相关量表具有相关性；与家庭功能医师评价工具呈低到中度相关［2，5，14］，这证明了SCORE 15的结构效度。其区分临床病例和非临床病例的能力反映了SCORE 15的效标效度。葡萄牙的1篇关于SCORE 15的研究也显示，SCORE 15的总量表和分量表均能区分临床病例和非临床病例，证明了其同期效度；通过与另一个家庭功能评估工具—家庭生活质量量表（QOL）的比较，结果显示SCORE 15 与QOL呈中度相关，证明了其同证效度；从SCORE 15 总量表来看，其预测效度未得到证明。此外，研究对象的性别、年龄、社会经济地位对测量结果无影响［7］。

2.3 SCORE 15的应用 SCORE 15是一个可常规用于服务评估、服务质量提高、临床实践的实用工具。一般应用于治疗早期，在系统性家庭治疗的第1个疗程前和第4个疗程前对家庭成员进行测量。试验证明，SCORE 15对家庭治疗引起的家庭功能变化敏感，3个疗程所引起的家庭功能改变具有统计学意义［2］。由于其简洁，测量耗时短，SCORE 15 版本目前应用最为广泛。除了英文版，还被翻译为荷兰语版和葡萄牙语版，被英国、爱尔兰、荷兰、葡萄牙等国家应用。

3 SCORE 28

3.1 SCORE 28的形成 SCORE 28是爱尔兰的CAHILL等［3］研究制定的一个简洁的、可靠的、有效的、易使用的家庭评估工具。通过对SCORE 40进行因子分析，删减了低负荷、群值低、共同性高、交叉负载系数高的条目，修订形成28条目版的评价家庭治疗进程的3因子量表，其分别评价家庭优势、家庭困难、家庭交流，其中，13个条目描述家庭优势，9个条目描述家庭交流，6个条目描述家庭困难。在28个评价家庭功能的条目后，还有3个开放式问题，即“目前家庭最大的问题或挑战是什么？严重程度？对我们影响程度？”，后两个问题采用视觉模拟评分法回答。

3.2 SCORE 28的心理学特性 CAHILL等［3］研究发现，SCORE 28的3因子量表通过探索性主成分分析得以验证；确定性因子分析SCORE 28因素结构稳定；信度分析显示SCORE 28的克朗巴赫系数为0.93，证明其具有良好的内在信度；两次试验相关系数值为0.89，证明其具有良好的重测信度；相关性分析显示SCORE 28与一般家庭功能评估量表呈高度相关，与医师评价家庭功能量表、婚姻和养育满意度自评量表、父母和孩子变化的家庭评价量表呈中度相关；相关性分析也显示SCORE 28与人口统计学特征或社会赞许性反应相关性不大。确定性因子分析显示SCORE 28能区分临床和非临床病例，反映了其效标效度。

3.3 SCORE 28的应用 SCORE 28的内在信度比SCORE 15高，但是这并不奇怪，因为问卷越长，其内在信度系数越大［14］。在实际应用中，SCORE 28和SCORE 15两个版本应用较多，SCORE 28能显示可靠的三分剖面图，但是其完成耗时相对较长，在频繁重复监管中不如SCORE 15能被患者接受。

4 SCORE儿童版

4.1 SCORE儿童版的形成 SCORE的3个版本SCORE 40、SCORE 15、SCORE 28均适用于12岁及以上的家庭成员作答。因此JEWELL等［4］发展了1个适用于12岁以下儿童作答的SCORE儿童版。考虑到SCORE 15既可应用于科研，又可以应用于临床，15个条目是儿童能接受的适宜长度，SCORE儿童版是在SCORE 15基础上形成的。SCORE 15中有些条目儿童难以理解，因此JEWELL等［4］对相关条目进行了修订，形成了SCORE儿童版。SCORE儿童版仍包含3个维度，即家庭优势、家庭困难、家庭交流，每个维度5个问题，采用李克特量表的5个等级选项作答。此外，李克特量表中运用色阶，渐变的颜色与李克特量表有逻辑联系，这令儿童作答时更加清楚，同时也给儿童以视觉吸引。后面同样有3个开放式问题，关于对家庭的描述、此时家庭最大的困难、困难程度。前两个问题需要儿童自己作答，后1个问题则采用视觉模拟评分法回答。

4.2 SCORE儿童版的心理学特性及应用 JEWELL等［4］试验证明，8～11岁儿童能够理解SCORE儿童版的相关问题并能良好地作答。SCORE儿童版的克朗巴赫系数为0.80，证明其内在信度良好；两次试验相关系数值为0.81，具有满意的重测信度；性别和年龄对测量结果影响不大。SCORE儿童版能被应用于科学研究，并与SCORE成人版结合，集合更多家庭成员的观点，全面评价接受系统性家庭治疗的家庭功能变化。

5 SCORE的评分意义

目前国外应用较为广泛的是SCORE 15和SCORE 28。SCORE的条目均采用5分/6分李克特量表作答，得分按照每个维度的总得分除以维度内相应条目数取平均分。如果家庭中有儿童和青少年的父母 SCORE 15或SCORE 28得分＞1.9分，那么治疗者可得出结论：家庭中的儿童或青少年有严重的情感或行为问题；如果父母得分＞2.9分，那么可得出结论：该家庭至少在问题家庭里面排前10%：如果父母得分≤1.9分，那么该家庭运行良好。如果青少年得分＞2.9分，那么该家庭很大可能存在严重的情感或行为问题；如果青少年得分＞4.2分，该家庭至少在问题家庭里面排前10%，如果青少年得分≤2.9分，那么该家庭运行良好［5］。

6 SCORE与其他效果评价工具的比较

在SCORE开发之前，有许多临床效果评价工具。如 Outcome Rating Scale（ORS）［15］、Session Rating Scale（SRS）［16］、CORE（Clinical Outcome in Routine Evaluation）［9］、the Systemic Therapy Inventory of Change（STIC）［17］等。ORS是一个极简短的效果评价工具，主要用于治疗进程中评价患者个体功能、人际功能和社会功能的变化。SRS也是一个极简短的效果评价工具，主要用于评价3方面治疗：（1）关系质量；（2）患者和医生对治疗目的和治疗目标的观点一致程度；（3）患者和医生对治疗方法的观点一致程度。CORE是一个测量患者自身内在心理压力的自评量表，其所测定的对象是个体治疗前后的变化，因此对系统性家庭治疗所引起的变化不敏感。STIC在整个心理治疗过程中对个人、伴侣及家庭进行评估和追踪，但是完成此量表需要1 h，因此不适用于常规临床运用。

因此，尽管存在许多临床效果评价工具和家庭功能评价工具，但是目前只有SCORE是可用于系统性家庭治疗进程和效果评估的系统家庭功能评价工具。

7 SCORE在中国的应用前景

我国引进全科医学较晚，系统性家庭治疗还未广泛开展，但是在常见慢性病的管理中已经在初步探讨“以家庭为单位照顾”的模式，通过改善家庭功能来提高慢性病的管理质量。因而，引入国外成熟的测量家庭功能的量表或工具是当前我国全科医学发展过程中的必然。

国外一些研究证实：在全科医疗服务中，系统性家庭治疗进程和效果评价越来越被全科医生或家庭治疗师和患者所需要。LAMBERT 等［18］和 WHIPPLE等［19］发现，对那些治疗效果欠佳的病例，把效果信息应用于治疗过程中能产生65%的改善。MILLER等［15，20］发现，使用效果评价信息持续时间超过1年可导致总体治疗效率提高150%。

从文献研究结果来看，我国大陆地区广泛采用家庭基本资料、家系图、家庭关怀指数（APGAR问卷）来评估家庭资源和家庭功能［21-24］。国外常用的家庭评估工具，如McMaster家庭评估工具（FAD）、Circumplex模型家庭适应度及凝固度评估表（FACES）、Beavers系统模型自我报告家庭目录（SFI）、家庭功能评定量表Ⅲ（FAMⅢ）、家庭环境量表（FES）、家庭关系量表（FRS）、STIC、SCORE等［25］在国内的教科书很少见描述。

因而，引进并本地化国外使用较成熟的家庭功能、家庭治疗效果的评估工具，不仅可以丰富我国全科医疗服务评价方法，也为改进以家庭为单位的全科照顾质量提供科学有效的评估工具，值得共同探索和研究。

本文文献检索策略：

中文数据库：万方数据知识服务平台、中国知网，检索式：［“家庭医学”OR“基层医疗”OR“家庭医生”］AND［“评估”OR“家庭评估”］；英文数据库：PubMed、EBSCO，检索式：［“family medicine”OR“general practice”OR“primary care”］AND［“assessment”OR“family assessment”］。

作者贡献：魏云进行文章的构思和设计，文献检索/整理，撰写论文；路孝琴进行论文的修改，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，管理监督。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-06-14；修回日期：2017-10-24）

（本文编辑：陈素芳）