急性跟腱断裂手术治疗进展

张强 彭亮 巫宗德 沈海 虞亚明

四川省骨科医院（四川成都610041）

跟腱（Achilles tendon）是全身最强大的肌腱。跟腱断裂是下肢常见运动损伤，约占运动损伤的6%～18%。男性多于女性，年龄在30～50岁之间。随着全民健身的蓬勃发展，急性跟腱断裂发病率逐年升高、范围逐渐扩大。运动中的超负荷张力是跟腱断裂的直接原因，而诸如跟腱退行性改变、结缔组织病以及治疗中使用了糖皮质激素、喹诺酮也是重要影响因素，此外还包括直接外伤[1-3]。除了单侧断裂外也偶有双侧断裂[3，4]。急性跟腱断裂的治疗目前没有广泛共识，众多系统评价也莫衷一是。非手术治疗不一定是首选治疗，较高的再断裂率、跟腱延长、肌力不足是主要弊端。本文从开放式手术、小切口手术、经皮手术、可视化设备的运用以及内植物的植入等多方面综述近些年来手术治疗跟腱断裂的研究进展，供骨外科及运动医学同仁参考。

1 开放式手术

开放手术最经典的缝合方式有Bunnell缝合[5]、Kessler缝合[6]以及Krackow缝合[7]。近年来跟腱的缝合法并无太多更新，新的开放术式主要集中在诸如自体或异体肌腱、肌腱瓣转移等的使用上。

1.1 礼物盒技术（gift box）

有学者[8]提出并在尸体模型中证实gift box技术其生物力学强度是Krackow技术的两倍。其实gift box技术就是Krackow技术的改良，只是改变了打结的部位。Krackow技术是两根缝线由两端向断端逐渐锁边缝合，最后两线在断端交互打结（A1与B1，A2与B2）。gift box也通过锁边缝合来增加缝合后的强度，但结束锁边后缝线穿入对侧断端以远再各自打结（A1与A2，B1与B2），使缝合线线结远离修复区域，结合锁边缝合提高了修复强度，这样最大限度地避免应力在跟腱断端的集中及线结反应。最近的临床研究显示[9]，礼物盒技术（gift box）术后患者有很好的AOFAS（美国足踝外科协会踝-后足评分）和FFI量表（足功能指数）评分，没有发生再断裂，足够甚至完全恢复到术前活动能力。

1.2 肌腱瓣加强缝合术

1.2.1 腓肠肌腱瓣翻转

Hamza等[10]报道术中修复跟腱前切开小腿后深筋膜间室，然后运用Krackow技术先减张缝合两断端，跖屈踝关节，减少断端分离至约0.5 cm。接下来，近端制作“单条翻转腱瓣”，大小约1～1.5 cm宽，6～8 cm长。肌腱瓣翻转180°至远侧断端并保持本身足够张力，然后直接缝合供区，将翻转的腱瓣在断端加强缝合。小腿石膏固定在踝关节跖屈20°。结果所有患者均能恢复到伤前活动水平。

Heikkinen等[15]报道32例Krackow技术缝合修复组和28例加强修复组（缝合修复程序相同，再选取10 mm宽的中央腓肠翻转肌腱瓣加强缝合）。两组术后治疗一样。在平均14年的随访后，未加强组Leppilahti评分87.1分，加强修补组91.5分；平均峰值扭矩未加强组为112.6 Nm ，加强修补组107.3 Nm；RAND-36分数显示没有群体间的差异；两组患侧与健侧比均存在12.2%～18.0%的功能不足。似乎翻转腱瓣增强修复跟腱断裂并没有明显优势。

1.2.2 腓肠肌腱瓣旋转

Corradino等[11]报道旋转腱瓣的方法：跟腱和腓肠肌下部弧形切口暴露，肌腱末端被去除掉。从腓肠肌近端肌腱的外侧游离出腱瓣，腱瓣宽约2.0 cm，长7～8 cm，腱瓣旋转跨越断端。腱瓣的底部超越断裂处3～4 cm以上，2-0尼龙线Kessler缝合法，在踝最大跖屈位下缝合。踝关节跖屈位固定术后15天。随访未出现踝关节的僵硬或松弛，未见休闲或日常活动以及鞋类的限制，无再断裂，术后4月恢复伤前日常活动。

1.3 自体肌腱移植

腘绳肌腱移植及足拇长屈肌腱、腓骨长肌腱转位等较多运用于跟腱陈旧断裂重建，而应用于新鲜跟腱断裂罕有报道。新鲜跟腱断裂多就近选用影响较小的自体跖肌腱移植。卜晗等[12]应用开放式手术移植肌腱治疗23例不同分型的跟腱断裂患者，其中有10例急性断裂采用的是自体跖肌腱编织缝合。无皮缘坏死、伤口感染、再次断裂和神经损伤并发症。Sanjay等[13]也在其文章中报道使用了跖肌腱，效果良好。

1.4 同种异体肌腱移植

Huang等[14]报道运用长20～28 cm的同种异体移植物腱穿入远侧断端，并用3-0可吸收缝线缝合固定后，采用系鞋带的编织技术跨越肌腱断端。完成编织后，跟腱的远端固定在适当的生理张力（与健侧比较），运用2-0缝合，采取改良的Krackow缝合法固定。术后4周去除石膏托；术后6周，患者被允许使用拐杖部分负重；术后8周充分负重；术后3、6、12月随访恢复良好。

1.5 不同缝线

Ji等[16]采取随机分组的方法比较PDS II或Ethibond W4843缝合急性跟腱断裂（证据级别2 b），结果显示切口感染、再断裂率和跟腱粘连PDS II组和Ethibond W4843组无差异，但Ethibond在AOFAS评分、疼痛评分方面表现更好。

2 小切口微创手术

开放手术存在伤口愈合、关节僵硬、肌肉萎缩、感染、瘢痕疙瘩形成等高风险，随着微创理念的推广以及近年穿刺导航设备的出现，小切口手术在治疗跟腱断裂方面呈现积极趋势。

2.1 半开放技术

Sanjay等[13]将开放手术与经皮手术相结合，采用跟腱腱旁切口，切口不超越断端，呈“L”型，切开腱围组织，暴露跟腱断端，然后采用改良的Kessler’s法缝合断端，同时采用跖肌肌腱加强。结果有1例浅表感染，无再断裂或腓肠神经损伤。平均疤痕长度6.2 cm，所有患者完全满意。

2.2 腱皮缝合

Ding等[17]采用断端横向小切口，首先微创暴露跟腱断端，清除血凝块，梳理对合两断端，然后在跟腱两旁的皮外辅以减压管做减张缝合治疗急性跟腱断裂。研究认为腱皮缝合技术相比传统切口有优势，但文中没有交待去除皮外减压管的具体时间。

2.3 双津下缝合术（double-Tsuge）

Fu等[18]以跟腱断端为中心作后内侧切口，采用PDS-Ⅱ线2根，分别于跟腱内外两侧纵向给予津下缝合法缝合跟腱，近端打结。屈膝30°、踝跖屈30°位系紧缝线对合断端，再用抗菌薇乔2-0缝线在断端“8”字缝合加强。结果显示微创double-Tsuge缝合能够缩短操作时间，减少并发症，改善外观。

2.4 缝线导出器缝合术

Keller等[19]在小腿中下段行一长约2 cm的旁正中切口，切口下缘在断端2 cm上。切开浅筋膜但不切开腱围组织，顺着并扩大筋膜，于腱围间的间隔沿跟腱两侧往跟腱远端插入两个缝线取出器。这两个缝线取出器是特制的远端具有环形结构的取出器（有点类似卵圆钳）。3根缝线经取出器远侧的孔道置入跟腱远侧断端，3根缝线分别间隔约0.5～1.0 cm。然后两侧的缝线取出器将线拉向切口处。参照对侧张力，跖屈位下在近侧段缝合打结。术后脚踝保护在马蹄足（跖屈）的位置，2周内不负重。2周后辅助并使用3厘米的鞋跟垫允许患者可耐受的负重。4周后开始物理治疗并每周降低鞋跟垫1 cm。7周后恢复日常生活。术后12周慢跑。这100例患者术后平均随访42.1月，等速肌力评估显示了肌肉恢复良好，没有关于软组织和腓肠神经损伤并发症；但是存在2例再断裂和5例深静脉血栓形成。

2.5 跟腱导航器缝合术

导航吻合器是经断端的横行切口插入跟腱进行缝线引导。上文所述的缝线导出器则是在跟腱断端的近端上进行纵型切口，此外二者设备造型也明显不同。导航器的出现主要为了减小创口以及腓肠神经损伤。

2.5.1 Achillon导航器

Assal等［20］于2002年研究设计跟腱龙（Achillon）修复新鲜跟腱断裂。手术时在跟腱断端作小切口，利用Achillon将引导缝线经皮穿过跟腱两断端，直视下充分对合断端、打结修复跟腱。国内有学者［21、22］使用Achillon治疗跟腱断裂疗效满意。Aibinder等［23］也采用Achillon经皮缝合跟腱，认为其能避免神经损伤。Zietek等[4]报道经皮微创手术使用Achillon肌腱缝合系统修复1例双侧跟腱断裂，术后恢复良好。以上报道显示该技术创伤小，对跟健血供的破坏小；术中可直视操作配合断端间断缝合，跟腱断端对合紧密，固定牢固。Bartel等[24]运用系统评价研究方法，对33项涉及Achillon的报道中有效纳入共8项253例进行meta分析，结果显示：在平均19.2（5～44）个月的随访中并发症发生率为8.3%，包括8例（3.2%）再断裂、5例（2%）切口问题、3例（1.2%）腓肠神经损伤、3例（1.2%）缝线反应、感染2例（0.8%）。结果认为Achillon微创设备辅助缝合是一个并发症发生率较低的、安全的跟腱修复技术。不过也有学者[25]回顾了33例跟腱断裂对比采用跟腱龙以及改良Kessler手术治疗急性闭合性跟腱断裂，结果显示两组之间住院时间无明显差异，跟腱龙组手术时间稍长，说明相较于传统术式跟腱龙的操作并非简单，需要不断熟悉。两组术后跟腱再断裂、切口感染、跟腱粘连发生、腓肠神经损伤等无显著差异。随访发现术后12周内跟腱龙组恢复较快，12周后两组恢复情况并无明显差异。

2.5.2 CAMIR导航器

CAMIR导航器实际上是中国版的Achillon，手术方法也与Achillon基本相同。Chen等[26]对其的穿刺孔以及设备的相关弧度有所改良，并详细介绍手术细节：首先在跟腱断端表面作长1.5 cm横形切口切开，显露跟腱断端，用Kocker钳夹持跟腱近端并拉出，将CAMIR内臂插入跟腱腱围。沿外臂引导孔在皮肤表面作小切口，避开腓肠神经，经外臂引导孔置入带套筒及双面侧刃尖锥，钝性刺入跟腱腱围，向断端两侧推移CAMIR，用尖锥末端侧刃切开腱围1.0～1.5 cm，建立缝合通道，运用改良Bunnel缝合法拉持近端，再经切口拉出CAMIR内臂，引出近端缝线。同法引出远端缝线并打结固定。再用抗菌薇乔3-0间断加强缝合。术后规范化功能锻炼。结果CAMIR相比开放修复明显减少手术时间（17和56分钟）。CAMIR组没有深静脉血栓形成、再断裂或腓肠神经损伤发生；但开放修复组4例发生术后并发症。

Taşatan等[27]也报道自行设计制作的跟腱辅助导航器类似于Assal的导航器（即Achillon），包含一系列允许通过的对称针孔以及可调的右臂运用于微创修复急性跟腱断裂，临床疗效良好。

3 经皮微创手术

手术微创是重要的外科理念，有很好的优势及前景。Li等[28]纳入多个临床随机对照研究进行荟萃分析，结果显示跟腱断裂微创手术可以减少浅表感染率且患者有更好的满意度。

经皮缝合治疗跟腱断裂20世纪70年代由Ma等［29］首次提出，采用跟腱断裂水平内外侧共6个切口，但缝线结扎于跟腱表面。此后，有很多学者［30-32］进行了众多研究与发展：认为经皮微创切口治疗跟腱断裂在踝关节跖屈强度和耐力方面与传统切口无异［30］。经皮微创切口对组织血管损伤小，更能满足部分患者对外形美观的要求［31］。此外，在跟腱愈合时间、再断裂率、术后完全负重时间、重返工作时间等方面，经皮微创与常规切口组比较无异［32］。王挺等［33］观察采用经皮微创术式的患者切口均Ⅰ期愈合；经皮微创术中失血量显著低于传统切开组，住院时间也显著缩短。Ding等［34］随访7年，发现88例经皮缝合的新鲜闭合性跟腱断裂患者未出现严重并发症，功能均恢复良好，且认为该项技术更适合老年人、糖尿病患者以及高水平运动员。

有学者［35］采用克氏针辅助改良Ma的经皮缝合法：先在跟腱断端凹陷中间，跟腱远、近端两侧分别标记，并在各标记处戳0.5～1.0 cm小切口，共9～13处，深达深筋膜。再用PDS－II号线分别经远端、近端小切口行“Z”字缝合，缝线经中央小切口穿出，牵拉确认缝线分别通过远、近两端缝线腱性组织，屈膝、跖屈踝关节收紧缝线，并应用克氏针向相反方向撬拨远近端，促使断端靠紧后打结，打结后行Thompson试验检查跟腱连续性是否恢复。该学者的改良主要体现在解决了经皮技术没有直接吻合跟腱，可能导致跟腱延长，腓肠肌强度减少的问题，在缝合前经皮使用克氏针辅助撬拨确保了断端的紧密对合。

但是经皮微创手术也有缺点：术者无法确保通过体表标志准确定位腓肠神经，也就不能完全避免腓肠神经损伤。

4 可视化缝合术

与开放手术相比，微创或者经皮手术中的腓肠神经损伤是主要并发症。为避免术中损伤腓肠神经，同时确保断端的良好对合；既要减轻伤口创伤，又要完成对其他重要组织的保护，可视化是微创手术的迫切需求。超声和内窥镜走入了外科医生的视野。

4.1 超声引导下微创缝合术

超声对肌腱等软组织有良好的分辨率，能够清晰显示肌腱走形及连续性。超声检查可清晰显示断端高度、程度、严重度，目前超声已广泛应用于跟腱断裂的诊断［36］。虽然超声并非真正意义上的可视化，但是近年来已在跟腱断裂微创缝合手术中扮演重要角色。

Lacoste等［37］为探索一种非侵入性的引导经皮修复的工具，评估术中跟腱经皮超声技术的疗效，将超声应用于术中，结果超声组中没有出现再断裂、腓神经损伤，45天重返工作岗位，早于对照组。但该技术手术时间长，不过并没有增加患者住院时间，最大好处是避免经皮技术的技术失误。术中超声使得手术技术更加准确可靠，而且是一种非侵入性跟腱探查方法，容易使用而且不昂贵，不会引起感染。术中超声有利于确定缝线位置，提供有价值的指导，并因此允许实施早期康复治疗［38］。Wang等［39］对23例患者在超声引导下行跟腱断裂缝合术，疗效满意。术中超声引导修复跟腱、术后超声动态检查能观察跟腱断裂修复处的血流变化。总之，超声引导经皮缝合急性跟腱断裂可以为外科医师提供相对更直观的形态学概念，超声引导能使肌腱断端更好对合，既能避免因分离增加再断裂风险，又能减少断端过度重叠而导致术后皮下结节。因此超声引导下经皮跟腱缝合在临床上有着非常好的发展前景。

4.2 内镜可视下缝合

内镜可提供真正意义的完全可视化。目前内镜下微创缝合跟腱断裂也已初步开展。其优势在于可以使断端的情况更直观、更清晰，软组织损伤范围更小。内镜直视下操作可有效避免单纯经皮修复跟腱断裂的盲目性和不确定性，能证实跟腱断端紧密对合。

Tang等［40］报道内镜下缝合26例新鲜跟腱断裂，术后3月均恢复正常行走。随访期内无神经损伤、伤口感染、再断裂及深静脉血栓形成等并发症。术后3～6月复查核磁示全部跟腱得到良好修复和塑形。Doral等[41]报道1例跟腱断裂患者，手术在局部浸润麻醉下进行，不使用止血带，内镜辅助下经皮修复跟腱，行走支架应用3周，术后3周后允许完全负重没有支撑，术后6月重返竞技体育活动，患者既没有感染也没有伤口问题和深静脉血栓形成。

内镜下经皮修复允许缝合全程直接可视化，可以防止神经损伤也可以避免腱围损伤。内镜技术与其他技术相比可以让踝关节早期活动，有助于迅速地重返运动[42]。内镜下经皮缝合可能是患者伤口美容愈合、短时间恢复的首选[43]。但是该术式需在内镜辅助下进行，技术要求高，学习曲线长，手术时间较长，临床报道较少，但必将是未来发展的一个重要方向。

5 内植物辅助修补术

5.1 锚钉辅助修补

各种内植物的运用目的在于提高缝合强度，避免再断裂。或者对特殊类型比如腱止点的断裂运用锚钉能够更好地提高腱-骨缝合强度。

5.1.1 锚钉开放修补

缝合锚固定腱止点撕脱是一种可靠、有效、安全的技术。Huh等[44]回顾分析11例跟腱腱止点撕脱，10例（90.9%）腱止点撕脱伴随Haglund畸形和肉眼可见的腱止点病变。所有患者采用锚钉修复，术后随访仅出现1例伤口延迟愈合。大多数患者运用该技术可以恢复伤前的工作和休闲活动水平。

5.1.2 锚钉微创修补

马文明等［45］经皮使用带线锚钉修复跟腱断裂，具体方法为：首先触摸跟腱凹陷处，确定跟腱断端，后于患侧小腿跟腱止点内外各做一个0.5 cm的小切口，分别钻入1枚带线锚钉，拧入方向与跟腱夹角呈45°，C臂透视下确认锚钉完全埋入骨质内。锚钉两条线尾部都带有缝针，缝针分别做多个交叉斜行贯穿跟腱远近断端。缝针穿出皮肤部位可做辅助小切口，方便缝针穿出。术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤；平均（15.3±0.3）个月随访，未发生跟腱再断裂及锚钉拔出，腱周无磨损及疼痛等发生。张楠［46］、徐润冰等[47]也有类似报道，认为带线锚钉修复跟腱断裂操作简单、固定可靠、力学强度大、术后无需外固定辅助、技术易于掌握。

5.2 无结缝合术（Knotlessre pair）

无结缝合术需要Internal-Brace[48]辅助，这个设备实际是改良的Achillon导航器与改良版的锚钉相结合。 缝合时依然通过小切口结合辅助导航器进行经皮穿刺。只是穿刺后运用一个特殊的锚钉系统，将缝合了断端的两处缝线分别通过特殊的带孔螺旋生物锚钉将线置入腱止点内外两侧，埋入跟骨内，实现了无结的固定。Byrne等[49]报道1例36岁男性雪橇精英运动员跟腱完全断裂后11天，运用Internal-Brace行无结缝合术治疗。该技术运用高强度缝合线，断裂的近端运用特殊的经皮缝合修复，缝合线穿过破裂的远端肌腱到达腱止点的水平。该患者术后13周参与国际竞争，18周赢得世界杯的银牌，术后29周参加2014年冬季奥运会。随访2年没有并发症，也未出现再断裂。

5.3 纽扣固定术（Endobutton-assisted）

纽扣固定技术已经广泛运用于运动医学领域。Huri等[50]在对各种肌腱止点损伤的固定方法进行思考后用绵羊的跟腱造模进行生物力学试验，结果显示Endobutton辅助下的Bunnell改良缝合技术相较于Krackow技术提供了更强的固定。Lacoste等[38]报道使用Tenlig缝合修补断裂跟腱，其固定方式也是在跟腱远止点内外两侧皮外运用纽扣技术进行固定。

5.4 聚酯胶带微创加强缝合

Wagih[51]报道借助改良的ACL重建引导针，采用聚酯胶带在微创手术下加强缝合跟腱，治疗13例患者，结果出现1腓肠神经损伤，术后伤口愈合良好，功能恢复到伤前活动水平，没有发生再断裂，认为聚酯胶带加强缝合技术简单，穿刺引导针可循环使用，成本低廉，结合适当的康复可以达到低并发症和良好的临床疗效。

5.5 其他方法

Chen等［52］应用“钢丝限制环法”，术后无外固定装置辅助，术后便可行踝关节功能锻炼，降低了关节僵硬的发生率，但钢丝需二次手术取出，增加了不必要的手术创伤。

6 小结

急性跟腱断裂的手术方式近年来蓬勃发展，日新月异。但仍多是传统的Bunnell，Kessler以及Krackow缝合的改良与演变。近年来日益发展的微创理念，使得无论是小切口还是经皮缝合越发成为主流。无论是使用导航设备、可视化的超声还是内窥镜，目的都是既保证微创又避免盲视下误伤周围组织。无论肌腱瓣、还是自体或异体肌腱，甚至聚酯胶带这些生物材料以及特殊的纽扣固定技术、锚钉缝合术，其使用的目的都是为了增强缝合强度，避免再断裂，但是急性跟腱断裂有无必要辅助加强，何时需要加强尚存在研究探讨的空间。总之，急性跟腱断裂无论手术与否都存在各自并发症的可能，应当告知患者其各自的优缺点，供患者选择。骨外科或者运动医学临床工作者应当了解目前跟腱断裂手术治疗进展。在如此多样化的手术方式中进一步研究探讨手术适应症以及手术方式的规范化。