基于“承制和合”理论探讨慢性心力衰竭因机治要——于志强学术思想辨析

孙非非 ，王智先 ，杜武勋 ，刘 岩 ，刘长玉 ，邹澍宣

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，于志强全国名老中医药专家传承工作室，天津 300150）

于志强，主任医师，硕士研究生导师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承人指导老师，全国优秀中医临床人才研修项目专家指导老师，天津中医药大学中医学“勇搏传承班”指导老师，从事中医内科的临床、教学、科研工作近50载，勤于临床，学验俱丰，在心血管疾病及内科杂症的研究、发展领域积累了丰富的经验，临床上推崇“和合”思想及“郁滞”学说[1]，尤重气机升降调节理论[2]，主张“内伤杂病从肝论治”[3]。在慢性心力衰竭的防治方面，他认为“和法”最能体现中医的辨证论治特色，以“肺和、心和、肝和、脾和、肾和”等五脏和谐及“气血津液和”为治疗根本，其所制之方多系调和阴阳、调和脾胃、调和肝脾、交通心肾、调和寒热、调和营卫、行气活血、清上温下、清热温中、益气活血、补泻兼施等，处处贯穿和法之义，他认为，“和”既是治法，同时也是目的。

1 “和合”文化是中医学防治疾病的核心思维

“和合”思想是中华民族传统文化的精髓，也是中医基础理论及临床应用的重要体现。“和”、“合”两字都见于甲骨文和金文。“和”，指和谐、和平、祥和；“合”，指结合、融合、合作。“和”是人体气血、阴阳、津液、脏腑、经络功能正常以及维持人体正常生命活动的基本条件。《黄帝内经》常以“和”代表人体部分功能的正常状态，如《灵枢·本脏》所云“血和”“卫气和”“寒温和”等，通过“高者抑之，下者举之，有余者损之，不足者补之”，使其变化在新的层次上达到新的和谐。因此，“和”是事物或机体所处动态平衡的最佳状态，故常用“阴阳和合”或阴阳“冲和”来阐释自然万物的最佳常态，如《灵枢·岁露》云：“人与天地相参，与日月相应也。”其防治理念最具代表性者无外乎“和”。气机周流，升降有序，人即安和，“务在调平元气”、“和其不和”是辨证论治的核心和灵魂。肝为升降之枢，以其“冲和”之性，调节、平衡脏腑之间的升降运动，防止其脏气太过或不及，以达到“气归于权衡”，“阴阳自和”疾病自愈的目的。因此，肝气冲和是维持机体动态协调的重要调节机制。

《素问·六微旨大论》云“升降出入，无器不有”；“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。气的升、降、出、入运动，是维持正常生命活动及人体内外阴阳平衡的基础，其运动一旦停止，即意味着生命活动的终止。因此，气机失调是疾病发生的基本机制。人体生命活动，依赖于气的升降出入运动来维持阴阳气血、脏腑经络的相对平衡。肝失其“冲和”，则升降出入失常，百病变化而生，正如张介宾《类经·疾病类》说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”肝既能储存有形之血，又能疏泄无形之气，因此被称为“气血调节之枢”。枢机主枢转气机，是沟通气血阴阳、上下表里的枢纽，是气之升降出入有序运行的关键，上下升降、表里出入、水火既济、气血调达、脏腑安和，皆本于“枢机”。“和法”重在健运枢机，“疏其血气，令其调达，而致和平”，这是“和法”的内在要求，通过调理气的升降出入，而达到治愈疾病的目的。因此，健运枢机，调和升降出入，是“和法”的理论核心和基本原理。

2 出入升降相承、气血冲和是人体的生理机制

中医学属于中国古代自然科学范畴，以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想，即气一元论、阴阳学说和五行学说为哲学基础，来构建理论体系，并使之成为中医学理论体系的重要组成部分。古代哲学精气学说中关于精气是宇宙本原的认识，对中医学中精是人体生命之本原，气是人体生命之维系，人体诸脏腑形体官窍由精化生，人体的各种功能由气调控等理论的产生，彰显出中国古代哲学的基本原理。中医学吸纳了古代哲学精气学说的精髓，其义贯穿学术体系始终。气血是维持人体正常生命活动的主要物质，以分析和归纳人体种种生理、病理现象，其产生于脏腑又荣养于脏腑。津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。气血津液的运行有赖于气机的调畅，并通过脏腑的功能活动体现出来。人体生理活动协调统一的内在调节机制是“亢而自制”，若“亢而无制”，则发病。

于志强教授重视“气血津液辨证”，他指出人之生以气血为本，人之病无不伤及气血，气血津液辨证中又以气机调畅为其基础及核心[4]。《素问·生气通天论》指出：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”这里所说的阴阳平衡、各无偏胜，即阴阳调和之意。阴阳调和，即可达到人体筋脉和顺，骨髓坚固，气血顺从，从而使内外调和，邪气不能侵害，耳聪目明，正气运行如常。阴阳失调所导致的偏盛偏衰，是病理变化的基本规律。《济生方》记载：“夫人一身，不外乎阴阳气血，相与流通焉耳。如阴阳得其平，则疾不生。”这里的疾不生，是指不生病，而人体不病的关键又在于“阴阳得其平”，“平”，即阴阳平和，不偏胜不偏衰。气血以冲和为上，偏胜者乃邪胜也，非气血有偏胜也。《国医指南·阴阳之义》也指出：“凡人乃阴精阳气合而成之者也。病之起也，亦不外乎阴阳二字，和则生，不和则病。”所以，“治病之要诀，在明气血”（《医林改错》）。所谓“明”，即“调和”之意，是根据气和血的不足及其各自功能的异常，以及气血运行的功能失常等病理变化，采取“有余泻之，不足补之”及“上之下之”的升降承制原则，使气顺血和，协调平衡。人体的正常生理活动有赖于气血功能的协调来维持，一旦失调，即可发病。《丹溪心法》指出：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”清·何梦瑶《医碥》有云：“百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作?一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，斯病作矣。”气血升降出入的正常与协调，是维持人体健康的重要条件，气血升降相因，出入有序，气血和调，阴平阳秘，方可维持正常的生命运动，若经络不通，血气不调，则“百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。临床上气血津液往往相因为病，气盛则血充，气衰则血少，气虚则血失统摄，气病日久必及于血；血虚则气少，血瘀则气滞，血脱则气脱，血病日久必及于气。气行则血行，气滞则血瘀，气滞水停，水泛肌肤，化为水肿。

3 升降失司、气血失和是慢性心力衰竭的基本病机

3.1 升降出入承制失司是疾病发生发展的渊薮 《素问·六微旨大论》云：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”《类经》云：“亢者，盛之极也。制者，因其极而抑之也。”亢，即亢盛。承，作抵御解。制，即压抑或节制。承制是万物内部所存在的固有规律，由此有生化，有始终。承与制密切相关，承隐制中，制在承内。“亢害承制”为中医理论中的重要学术观点之一，体现了中医“平和”的思想。亢害承制论反映了五行之间生克制化的深刻内涵，是自然界万物维持平衡的自和现象，是事物存在与演化发展的普遍规律[5]，“守其一以处其和”，体现了中医“和”的思想。五脏相互承制，才能维持气机正常生化。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”因此升降出入是气机运动的基本形式，升降失调是疾病发生发展的渊薮，亦是生命存在的根本保证。升降出入以协调平衡为要，矫枉过正则变生他病，为遣方用药之准绳。当各种致病因素作用于人体，并超出了人体正气统一协调承制能力，使人体脏腑气血升降逆乱，失其稳态时，疾病就会发生。亢害承制的运用表现为：肝升肺降，共成斡旋之机；复其肝木，以利气的升降有序。肝之生理功能为主疏泄和主藏血。肝通过对全身气机的疏通、调畅，促使全身之气通而不滞，散而不郁。人体气血相依，循环不息，气为血之帅，气行则血行，气止则血止，为气血升降运动之枢纽，正如《血证论》[6]所云“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……气壅即水壅……水壅即为痰饮”，“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，指出瘀血影响气机，气机阻滞导致津液结聚成痰成饮。因此，血的运行、津液的输布代谢和气的升降出入，皆依赖肝之疏泄。

3.2 营卫不和、升降逆乱乃慢性心力衰竭发病之因 慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展到晚期的最终归宿，以心悸、喘促、水肿为主要特征。属于中医“水肿”“喘证”“心水”等病范畴，如《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·水热穴论》言：“水病下为胕肿、大腹，上为喘呼、不得卧。”《血证论》指出“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。认为本病是一种本虚标实、虚实夹杂的慢性病，属正虚邪实，气虚为本，血瘀、水饮、痰浊、气滞为标，证候错综复杂，病因病机涉及脏腑亏损、阴阳失调及气血津液代谢紊乱等[7]。历代医家多从肺、脾、肾三脏立论，以温阳化气、活血利水作为基本治则。于志强教授认为本病宜从肝论治，肝为风木之脏，为心之母，而心为五脏之君，为肝之子，在生理上相互联系，在病理上相互影响。《素问·经脉别论》云：“有所坠恐，喘出于肝。”郁怒伤肝，肝气郁结，气滞血瘀，使经脉不畅，不通则痛，在胸表现为胸痹，在腹表现为腹部胀痛，若肝气上逆犯肺，肺气不得肃降，升多降少，则气逆而为喘。正如《诸病源候论》云：“汗血者，肝心二脏虚故也。肝藏血，而心主血脉，心之液为汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，内在脏腑，外通经络，劳伤肝心，其血脉虚者，随液发为汗而出也。”表明心肝受邪导致血液运行障碍。《医学入门·喘》记载：“惊扰气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”周学海在《读医随笔》[8]曰：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣”，指出肝在气血运行中具有重要地位。

水能病血，血能病水，水肿可以导致瘀血，瘀血亦可导致水肿，此即《金匮要略》所谓“血不利则为水”，《血证论》亦谓：“瘀血化水，亦发水肿。”气与血关系密切，“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气滞则血瘀，气的生成与功能失常为瘀血的病理基础，气血水三者相互关联，相互影响，贯穿慢性心力衰竭始终，形成恶性循环。于志强教授认为慢性心力衰竭之病因，乃升降逆乱、营卫不和、津液不归正化，“聚而为病”而成。本病虽然证候错综复杂，但在复杂的病变中大多涉及气血津液，为此，于志强教授提出“气血水失衡是慢性心力衰竭的基本病机”，用药应“因天时以调血气者也”（《素问·八正神明论》）。或从气治，或从血治，或气血同治，随证而施，调节体内正邪、脏腑经络、气血阴阳间的失衡以相适应，需“审其阴阳，以别刚柔，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”（《素问·阴阳应象大论》），以适其位应其职。

4 慢性心力衰竭从气血水论治，复其和合之性是治疗的根本

人体“阴平阳秘”的健康状态源于气血阴阳之间处于一种“和”的动态平衡。“生病起于过用，此为常也”（《素问·经脉别论》）。过则“阴盛而阳病，阳盛则阴病”。中医学治疗重心在于“平其所复，扶其不甚”，畅达气血，使体内阴阳气血在低水平状态达到新的相对平衡，此为治疗之本。升降出入以协调平衡为要，矫枉过正则变生他病。先救邪气之来路，后开邪气之去路。病在升降，举之抑之；病在出入，疏之固之；病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。在上禁过汗，在内慎攻下，此为阴阳盈亏消长之理。《黄帝内经》论治强调“因而和之，是谓圣度”，所谓和者，即平衡之意。“因而和之”，即药物配伍应遵循和合之理，运用药物升降浮沉之偏性，或发散，或收敛，或升提，或沉降，或升降并用，或浮沉共施，来纠正人体阴阳气血的偏盛偏衰，使脏腑气血相适应而恢复其“阴平阳秘”的生理平衡状态，无论是扶正还是祛邪均“当和以所宜”，强调顺势而变”，以求构筑脏腑气血间、正邪间新的稳态。

慢性心力衰竭在病理上多因升降失常、清阳不升、浊阴不降，水湿不化，瘀水互结而为肿，或纳运失司，或燥湿不济所致。于志强教授认为，本病虽涉及脾、胃、心、肝、胆等脏腑，但以肝木失其条达冲和之性为关健。在治疗上，古代医家着眼于治病求本，多倡导以治气为先。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”吴鞠通亦云：“善治血者，不求有形之血，而求之无形之气。”于志强教授遵循《黄帝内经》“亢则害，承乃制”学说及“和合”思想，强调“以和为贵，贵在权变”，所谓“和”，有狭义及广义之分，狭义专指和解少阳，在广义上则蕴含多法联用以平调阴阳气血之意。和法具有调和表里、上下、气血、三焦、脏腑等多病位和阴阳、寒热、虚实等多病性的作用，正如张景岳在《景岳全书》中说：“和之为义广矣！亦犹土兼四气，其于补温凉之用无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”所谓“变”即“知其所犯，随证治之”，用药以扭转人体亢害病机为目的，以达到平衡脏腑气血，使体内气血阴阳达到相对平衡。

“和”法为诸法之冠，调和为愈病之本。“和法”立足于运用药物寒热的偏性纠正人体阴阳、气血、表里、脏腑之偏，调和人体处于一种相对稳定的状态。“和”是气血病变治疗的效应目标，是中医治疗疾病的重要原则，是调和气血的根本大法。无论攻下还是补益，终究要寻求机体稳态平和。和法既非专攻，又非蛮补，遵循“勿伐天和”之要旨，具有广泛的调和、和解、和顺的作用，故具有中国医药学的鲜明特色[9]。因此，无论是“必先五胜，疏其气血”，还是“盛者泻之，虚者补之”，最终“令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》）是防病治病的最终目标。但是，此求之“冲和”并非是狭义的五行之生克制化规律下的机械平衡，而是一种动态的与自然和社会相关联协调的“和平”，而这一境界的实现，则要通过融合天人相参、环境地域、脏腑承制和合，以及药物七情和合等综合因素的防治思维。

李永民等[10]宗《黄帝内经》“营气衰少而卫气内伐”、“营气稽留，血涩不行，卫气从之”理论，提出“营卫不和、营涩卫伐、瘀结水停”为慢性心力衰竭的病机，治疗理念由传统的“温阳强心利水”向“调和营卫”的思路转变。《难经·十四难》云：“损其心者，调其荣卫。”于志强教授从调和气血为切入点，仿逍遥散和当归芍药散之意[11]，立消肿方（柴胡10 g，当归 15 g，白芍 10 g，生地 15 g，川芎 15 g，茯苓20 g，白术15 g，土鳖虫10 g，水蛭10 g，蜈蚣2条，郁金10 g，泽兰20 g，桂枝12 g）。本方遵阴阳之论，调理营卫，抑木扶土，调和中焦，化湿泄浊，宣泄利水，以“灌四傍”，使气机畅达，复其“冲和”之性，而诸症悉除，体现了从肝论治学说中的“冲和”思想。