一例植入静脉输液港患者发生大肠埃希菌导管相关性血流感染的护理

董晓璠 石 倩 王 静 路 佳

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

植入式静脉输液装置（implantable venous access devices,IVAD）为一种埋藏于皮下组织中的植入式、可长期留置的中心静脉通路装置，由供穿刺的输液港座（PORT）和导管两部分组成，此装置简称静脉输液港（PORT）[1]。中心静脉导管相关血流感染（catheter related bloodstream infection,CRBSI）指患者留置中心导管期间或拔除中心导管48小时内发生的原发性的，且与其他部位处在感染无关的血流感染[2]。PORT并发症中CRBSI是最严重的并发症之一，文献报道PORT相关血流感染发生率为9.26～11.0/千导管日[3,4]，Ahn等[5]报道PORT相关血流感染发生率为0.64%，最常见的感染是穿刺部位的皮肤菌群在导管尖端，并随之进入导管隧道，如表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌和链球菌。近期我科诊治了1例PORT发生大肠埃希杆菌感染并成功保留的病例，现报告如下。

1 病例简介

患者女性，46岁，诊断为乳腺癌小脑转移，患者主诉双乳癌根治术后2年余，肺及淋巴结转移5月，此次无明显诱因出现头晕、头痛后逐渐出现喷射状呕吐，遂行头部MRI检查显示小脑半球异常信号。入院后查体于右侧胸壁触及静脉输液港，留置时间1年余（后经X-ray确认导管尖端位置正常）；术前常规检查后行右侧小脑转移瘤切除术，术后1～3日患者由于脑水肿存在呕吐症状，术后4日患者出现便秘，遵医嘱行甘油灌肠剂110 mL灌肠后当日腹泻6次，稀水样便，留取便常规回报肠道菌群失调，革兰氏阴性菌30%，革兰氏阳性菌70%，于术后第6日患者输液治疗结束拔除输液港体外导管后10 h突起寒战、高热，体温达39.4℃，查看输液港港体表面皮肤无红肿、触诊无波动感以及疼痛感，血常规示白细胞计数10.92×109/L、中性粒细胞比87.4%，血降钙素原4.72 ng/mL，行血液细菌培养，取血后14小时外周血培养回报革兰氏阴性菌杆菌大肠埃希菌阳性，2小时后中心静脉培养出相同菌株，医生考虑患者疑似CRBSI要求拔除静脉输液港。经多学科协作诊疗给予患者系统性肠道营养支持、调节肠道内菌群、PORT抗菌锁等治疗，连续监测患者体温、每日复查血常规、降钙素原，各项阳性指标均持续下降，至发生感染症状后第7日，复查患者导管处及外周血培养，均未查出菌落，PORT成功保留。

2 多学科协作诊疗讨论

2.1 医生评估 患者多次行化疗以及手术创伤，体质较差，急性生理与慢性健康（APACHEII）评分14分，免疫功能低，容易诱发CRBSI。患者发生CRBSI，无论原发性还是继发性感染，都有可能反复出现全身感染症状，感染的体内导管会不断的向血液释放内毒素，拔除感染的体内导管可有助于感染的控制。长期菌血症会继发颅内脓肿的发生，甚至危害患者的生命，医生主张拔除PORT进行全身抗菌素治疗。

2.2 感控人员评估 患者为大肠埃希菌感染，大肠埃希菌、变形杆菌等细菌常寄居在人和动物的肠道内,是肠道的正常菌群,同时也是条件致病菌,当其易位至肠外部位时随血流粘附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶。比例患者考虑有可能为大肠埃希氏菌细菌异位，导致PORT继发性血流感染。感控人员根据美国CDC医疗感染诊断标准(2016)建议,患者无其他部位合并症,可冲洗PORT,全身和局部抗生素治疗10～14天。

2.3 护士评估

2.3.1 责任护士 患者罹患乳腺癌小脑转移频繁出现恶心、呕吐症状，进食欠佳，肠道功能减弱，肠液返流入胃；机械灌肠使肠道内压力增高，肠系膜破坏；长期使用甘露醇等降低颅压的药物，该药品属于高渗性组织脱水剂，长期使用患者肠黏膜屏障功能受损；结合患者菌群失调，存在肠道菌群移位的可能。

2.3.2 静脉治疗护士

2.3.2.1 PORT感染症状为红、肿、热、痛、堵，伴体温升高（38.5℃以上）。一般情况下理解导管的堵塞是由于静脉血栓形成引起，但导管内生物被膜的形成也会造成导管的堵塞，也是PORT并发感染的危险因素。

2.3.2.2 抗菌锁治疗 （Antimicrobial lock treatment,ALT）[6]。美国疾病预防中心(CDC)、美国医疗机构流行病学学会(SHEA)、美国传染病学会(IDSA)均推荐使用抗生素封管作为导管相关性血流感染的预防途径之一。抗菌锁治疗具有渗透和破坏生物被膜的能力，破坏生物被膜的完整性以及不易诱导细菌耐药等特点，一般为2～4 mL的抗菌溶液，浓度为其抑菌浓度的100～1 000倍。建议患者PORT保留，进行抗菌锁治疗。

2.3.3 会诊意见 建议保留PORT，根据细菌培养结果行静脉抗生素治疗、PORT抗菌锁治疗同时注意患者营养支持及调节肠道菌群失调。

3 护理

3.1 心理护理 患者在输液港继发导管相关性感染期间，焦虑症状明显，其为双乳腺癌切除术后，静脉化疗主要依靠输液港进行，一方面惧怕输液港感染高热带来的痛苦，另一方面，对于拔管及拔管后的静脉化疗充满了担忧。对此，本科组织多学科参与诊疗，从专业角度给予患者心理的支持，消除患者的恐惧甚至绝望情绪，使患者重新树立信心，由无法治疗、必须拔管的想法转变为有所治甚至能治好的积极情绪。

3.2 手卫生的教育 为使患者和家属共同参与减少医源性感染，教会患者以及家属“七步洗手”的方法，告知患者接触PORT周围的皮肤必须清洁双手，提高患者的自我保护意识。

3.3 PORT护理

3.3.1 导管的一般护理 每日观察PORT港体周围皮肤的完整性，局部皮肤有无红、肿、热、痛等囊袋感染的征象，观察导管的有效性，有无堵塞等港体隧道感染的征象；PORT无损伤针在输液期间每7天更换1次，通过全体护士的努力，患者的导管相关性血流感染逐步得到有效控制，且PORT性能、效能良好。

3.3.2 抗菌锁治疗

3.3.2.1 抗生素封管液的配制 在制剂室层流条件下配制，封管现用现配，应根据导管内血培养结果选择封管抗生素。该患者的外周、中心静脉均培养出革兰氏阴性菌杆菌（大肠埃希菌阳性），故选择的抗生素为美罗培南，浓度为25 mg/mL。

3.3.2.2 抗生素封管 患者静脉输入NS 100 mL+美罗培南2 g后，使用25 mg/mL的美罗培南5 mL溶液封管q 8 h，每次采用回抽—冲管—输入液体-预充式导管冲洗器冲洗-抗生素封管，使输液港的输液座及导管均起到杀菌的效果。封管时严格遵守无菌操作原则，加强导管和接头处的消毒，封管时以正压封管，防止堵管。

3.4 肠道护理

3.4.1 营养支持 有研究表明[7]，营养状况差容易加重腹泻，使用营养风险指数(NRS-2002)评估患者营养风险，指数为5分属于高危人群，按照重症患者恢复期能量目标值应为25～30 Kcal/kg[8]计算，采用肠内营养混悬液1 000 mL/d分次口服，饮食中指导患者低脂少渣半流质饮食，注意复合维生素B和维生素C的补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤，评估患者对增加纤维含量的耐受程度，逐步提高到推荐量，液体摄入量每日必须达到2 000 mL。患者于感染后第4日，营养风险评分为2分，无营养风险。

3.4.2 调节肠道菌群 每日监测排便次数、颜色、形状以及排便量，按时便常规以及菌群分布检查，遵医嘱给予盐酸洛哌丁胺3 mg tid止泻治疗，蒙脱石散3 g tid修复肠道黏膜，双歧杆菌2 g tid，饮食中增加益生菌的摄入，如酸奶、养乐多等。 患者于感染后第4日，每日可自排成形软便1次，菌群失调改善。

3.5 监测 连续监测患者体温、每日复查血常规、降钙素原，血培养情况。通过对患者实施上述导管相关性血流感染的个性化护理措施，患者各项阳性指标均持续下降，患者于感染后3天体温较高，37.6～39.1℃，中心静脉及外周静脉血培养阳性，发生感染后第4～7天，体温正常，体温维持在36.1～37.6℃，复查患者导管处及外周血培养，均未查出菌落。

3.6 出院随访 分别于出院后的1个月、3个月、6个月以微信方式对患者进行随访，患者PORT性能、效能良好，局部未出现肿胀，感染，血肿等情况，患者按期进行化学治疗。

4 小结

患者发生CRBSI后可出现高热、寒颤，加重原发疾病，造成身心严重的创伤。国内某三甲医院报道因CRBSI平均延长ICU住院天数12.8天[9]，Shannon等[10]研究显示，在CRBSI患者实际支付的住院费用中，因CRBSI产生的费用占43.8%。预防CRBSI仍强调预防胜于治疗，而预防CRBSI中，除了要关注医护人员的集束化护理策略，同时不能忽视对患者教育；菌血症患者全面、及时、合理的标本送检，是正确治疗的前提；MDT多学科的参与为此例患者的个案护理管理搭建了平台。