合方治胃痛

朱帅鹏 指导 葛惠男

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州215009）

合方，顾名思义，就是为了适应临床需要，把两首或两首以上的方剂相合使用。此即《素问·至真要大论》所谓“奇之不去则偶之，是谓重方”。合方之法首见于张仲景《伤寒杂病论》，并被后世医家广泛运用。刘公望教授认为合方是在辨证论治的前提下，由于疾病的病证病机错综复杂而出现的一种特殊组方形式［1］。合方既可扩大方剂的治疗范围，又可衍生出新的治疗作用，还可减少药物的不良反应。关于合方的目的，贾春华等认为主要是为了提高临床疗效，当然也存在经验及信仰的因素［2］。至于所合方剂之间的关系，至少存在对等和主辅两种关系。合方不仅扩大了方剂的运用范围，为方剂的研究提供了新的领域，更为临床上治疗复杂病证，增强疗效提供了很好的思路。

胃痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，也是中医药防治胃肠病的优势病种。笔者在跟导师葛惠男教授抄方及读书过程中，有感于小方灵活组合治病的神奇，故对临床常用治胃痛小方进行简要阐述，并介绍名医合方治胃痛经验，以期为医者治疗胃痛提供新的组方思路。

1 常用小方

1.1 温中和胃 温中和胃法适用于寒凝胃脘或脾胃虚寒证。前者属实，后者属虚，实则温散，虚则温补。寒凝胃脘证见胃痛暴作，得温则减，得寒则剧，恶寒喜暖，口淡不渴，苔白脉弦紧，治疗常选良附丸［3］。良附丸由高良姜配香附而成。本方既可温胃驱寒，又可疏肝理气，温而不滞，散而不补。临证寒重则倍高良姜。脾胃虚寒则胃痛隐隐，空腹痛甚，得食痛减，喜温喜按，甚则呕吐下利，神疲肢冷，苔白脉弱，治疗常取黄芪建中汤。张仲景言“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”［4］。里急，即脘腹痛也。如寒胜痛甚，亦可用大建中汤或理中丸温中散寒。

1.2 疏肝和胃 疏肝和胃法适用于肝气犯胃证，证见胃脘胀痛，或连胸胁，多因情志因素而作，嗳气频繁，或见肢冷，苔白脉弦，治以四逆散或香苏散。四逆散［5］由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，配伍巧妙。柴胡配白芍疏肝养肝，柴胡配枳实一升一降，枳实配芍药调气和血，芍药配甘草缓急止痛。香苏散由香附、紫苏、陈皮、甘草组成，原治“四时瘟疫、伤寒”［6］。后世医家多以紫苏梗代紫苏叶用治肝胃不和之证。香附疏肝理气，苏梗、陈皮行气和胃，甘草调和诸药，共奏疏肝和胃之功。

1.3 行气活血 行气活血法适用于瘀血停滞证或兼气机阻滞，证见胃脘疼痛，痛处固定，或有针刺感，食后夜间痛甚，或兼胃胀，舌质紫黯，脉涩。气为血之帅，气行则血活，故活血药多配伍行气药组方以提高疗效，如丹参饮、金铃子散。丹参饮［7］乃清代医家陈修园名方，原方由丹参一两、檀香、砂仁各一钱组成，主治心痛胃脘诸痛。丹参重用养血活血，化瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃，气行则血行，共奏行气活血止痛之功。金铃子散［8］乃金·刘完素所创之方，由川楝子、延胡索两药组成。川楝子既可清肝泻火，又可行气止痛，延胡索活血行气止痛，两药合用，尤宜气郁化火所致脘腹胁肋诸痛。失笑散［6］由五灵脂、炒蒲黄相合而成，既可活血止痛，又可化瘀止血，宜于瘀血停滞所致脘腹疼痛、出血症。

1.4 清热和胃 清热和胃法适用于肝胃郁热证或湿热中阻证。两证虽皆可见胃脘灼痛，痛势急迫，口干口苦，舌红脉数。然肝胃郁热则烦躁易怒，嘈杂吐酸，大便秘结，苔黄脉弦；湿热中阻则渴不欲饮，恶心纳呆，大便不畅，舌苔黄腻，脉象兼滑。前者治以左金丸、栀子豉汤，后者治以小陷胸汤。左金丸［9］由黄连配吴茱萸而成。黄连两清肝胃，吴茱萸疏肝解郁，降逆和胃，两药并用，温清并施，辛开苦降，可达热清郁解胃和之效。临证热重则重用黄连。栀子豉汤由栀子、豆豉两药组合而成。本治热郁胸膈之虚烦不眠，心中懊。栀子清泻三焦，凉血除烦；豆豉苦辛凉，归肺胃经，解表除烦，宣发郁热，恰合“火郁则发之”之理。仲景言“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之”［5］。心在膈上，胃在膈下，解剖部位邻近，胸膈郁热多扰及心胃，阻滞气机，故后世医家有以本方治郁热胃痛者。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成。仲景言［5］“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”“心下”者，胃脘也。黄连清热，半夏燥湿，瓜蒌化痰，诸药合用，尤宜湿热痰浊中阻之胃脘痛。

1.5 养阴和胃 养阴和胃法适用于胃阴亏虚证，证见胃痛隐隐，口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉细数，治疗可选芍药甘草汤、百合汤、益胃汤等。芍药甘草汤［5］由芍药配甘草而成。本用于治疗“脚挛急”或“两胫挛”，因芍药配甘草酸甘养阴，缓急止痛，后世医家多用治阴虚之脘腹痛。临证多用白芍，且须重用。百合汤［10］为清代名医陈修园治胃痛方［3］。本方由百合一两，乌药三钱组成。陈氏虽言治“气痛，脉沉而涩，乃七情郁滞所致”或“火痛，脉数而实，口渴面赤，身热便秘，其痛或作或止”。然百合养阴润肺，清心安神，清胃养阴，且数倍于乌药，故笔者认为本方以治胃阴不足，或兼胃热气滞之胃痛为佳。百合佐乌药，补而不滞，行而不燥，恰合“胃润则降”“六腑以通为用，以降为顺”的生理特性。益胃汤［11］是清代温病名家吴鞠通所制之方，由北沙参、麦冬、生地黄、玉竹、冰糖组成。本方甘寒养阴，生津润燥，临床多用治胃阴不足之胃脘痛。

2 名医经验

2.1 益气活血方 益气活血方是江苏名中医葛惠男教授治胃痛的经验方。组成：黄芪15~30 g，川桂枝10 g，炒白芍 10~15 g，炙甘草 6 g，生蒲黄 10 g，五灵脂10 g，铁树叶30 g，制乳香 3 g。本方由黄芪建中汤合失笑散加铁树叶、制乳香而成，适用于脾胃虚寒，络脉瘀阻之胃痛，证见胃脘疼痛，喜揉喜按，空腹痛甚，得食则减，喜热饮食，或有纳差嗳气乏力，苔白，脉细或涩或弱，尤宜病史较久，反复发作，或病程较长者。此类胃痛多见于现代医学的消化性溃疡。张景岳言 “痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实”［12］。 患者饥饿则痛，得食则减，喜温喜按，故属中焦不足，治以黄芪建中汤温补中焦。胃痛日久或反复发作，多有瘀血阻络，叶天士言“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”；又言“数年痛必入络，治在血中之气”“络中血瘀……用缓逐其瘀一法”［13］，故以失笑散合铁树叶、制乳香活血通络，化瘀止痛，两方合用，可提高疗效，缩短病程，减少复发。

验案：患某，男性，35岁，形瘦。2015年12月4日因反复胃脘部隐痛3年又发2个月就诊。患者胃痛空腹明显，进食可缓，平素喜热饮食，怕冷，自觉着衣较常人多，偶有嗳气，胃稍胀，轻微乏力，纳眠可，大便1～2次/d，成形，小便可，舌体适中，舌质淡红，边有齿痕，苔白，脉细。外院11月15日胃镜示 “十二指肠球部溃疡”。患者3年间曾多次服用西药，仍反复发作，故来本院求诊。辨证：脾胃虚寒、瘀血阻络。治法：温补中气、通络止痛。方药：益气活血方加味：炙黄芪20 g，川桂枝10 g，炒白芍 15 g，生蒲黄 10 g，五灵脂 10 g（包煎），铁树叶 30 g，制乳香 3 g，乌贼骨 30 g，木香 6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。12月11日二诊：胃痛明显缓解，次数减少，夜间偶有刺痛，胃胀消失，乏力好转。上方继服，14剂。12月25日三诊：患者疼痛消失，上方去木香，继服7剂。嘱患者平素少食生冷油腻。一年半后随访未再复发。

2.2 清热活血方 清热活血方亦葛师治胃痛常用方。组成：川黄连 3~5 g，吴茱萸 3~5 g，炒白芍 10~15 g，生甘草 3~5 g，川楝子 10 g，延胡索 20 g，五灵脂 10 g，生蒲黄10 g，陈皮10 g（兼夹痰湿，加制半夏10 g，茯苓20 g）。适用于肝胃郁热，络脉瘀阻证，证见胃脘灼痛，口干口苦，嘈杂泛酸，舌红稍紫，苔黄或腻，病程较久者。本方由左金丸、芍药甘草汤，金铃子散、失笑散合方加陈皮而成。左金丸配金铃子散清肝和胃，芍药甘草汤缓急止痛，失笑散活血化瘀，痰湿盛者合二陈汤。

验案：患某，男性，45岁。2016年7月8日初诊。患者胃脘疼痛反复发作3个月余。患者3个月前吃火锅后出现胃脘疼痛，偶有泛酸，服质子泵抑制剂及保护胃黏膜西药后症状可缓解，停药即发，因来中医院就诊。刻下：胃脘阵发性疼痛，饭后多见，偶有泛酸，口干口苦晨起较剧，纳差，胃稍胀，二便尚可，舌红有紫气，苔薄腻根部稍厚，脉弦有力。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辨证：肝胃郁热、络脉瘀阻。治法：清热和胃、活血通络。方药：川黄连5 g，吴茱萸3 g，黑山栀10 g，炒白芍15 g，制半夏 10 g，川楝子 10 g，延胡索 20 g，五灵脂 10 g，生蒲黄 10 g，陈皮 10 g，茯苓 20 g，煅瓦楞 30 g，生甘草5 g。7剂，水煎服，日1剂。7月22日二诊（患者自行续方1周）：胃脘疼痛偶见，口干口苦消失，纳可，舌淡红，苔薄腻，脉弦。上方继服7剂。嘱患者平素清淡饮食，少食辛辣刺激食物。1年后随访胃痛未再发。

2.3 三合汤、四合汤 三合汤、四合汤［14］是已故北京名医焦树德教授治疗顽固性胃脘痛的经验方。组成：高良姜 6~10 g，制香附 6~10 g，百合 30 g，乌药 9~12 g，丹参30 g，檀香6 g（后下），砂仁3 g。上方加蒲黄6~10 g，五灵脂9~12 g名四合汤。三合汤由良附丸、百合汤、丹参饮相合而成，再加失笑散即四合汤。三合汤主治顽固性胃脘痛，胃部喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，虚实寒热症状夹杂并见者。若兼有胃院刺痛，痛处固定，或夜间痛重，唇舌色暗或有瘀斑，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者，则宜四合汤。胃部喜暖，痛处喜按，多属虚寒，然不能重按，虚中夹实。胃痛久病不愈多兼瘀血阻络，若胃脘刺痛，舌暗脉涩，瘀血阻络尤甚也。方选良附丸疏肝温胃，百合汤养阴清热，行气和胃，丹参饮养血活血，行气止痛，瘀血阻滞严重则加失笑散，恰合病机。

验案：患某，中年男性，胃脘痛七八年之久，时轻时重，每因受凉或情绪波动反复，1年前查胃镜示：慢性浅表性胃炎。服过多种西药不效，近10 d疼痛加重，夜间明显，大便溏薄，舌淡黯，苔薄白，脉沉弦。辨证为寒凝脾胃，肝郁气滞，治疗用三合汤合理中汤加佛手10 g，香橼皮 10 g。7 剂后疼痛大减，再服 7剂，诸证告愈［15］。

3 小 结

从以上验案可以看出，合方并不是单纯的方剂堆积，而是在辨证论治前提下的灵活选方，所谓“有是证则用是方”，且所选方剂之间多有明显主次关系。另一方面，在辨证论治的前提下合方治胃痛高度体现了“病证结合”的理念，使方药更具有针对性，且此类小方多药味少，可明显降低用药成本，提高临床疗效。

［1］ 刘公望，祁向争.论“合方”运用之理法［J］.天津中医药杂志，2005，22（1）：40-43.

［2］ 贾春华，王永炎，黄启福，等.张仲景合方理论研究［J］.北京中医药大学学报，2006，29（10）：653-657.

［3］ 谢元庆．良方集腋［M］．北京：人民卫生出版社，1990：21．

［4］ 张仲景．金匮要略方论［M］．北京：人民卫生出版社，2012：24．

［5］ 张仲景．伤寒论［M］．北京：人民卫生出版社，2005．

［6］ 太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方［M］．刘景源，整理.北京：人民卫生出版社，2007．

［7］ 林惠光．陈修园医学全书［M］．北京：人民卫生出版社，2010：956．

［8］ 宋乃光．刘完素医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，2006：150．

［9］ 朱丹溪．丹溪心法［M］．北京：人民卫生出版社，2005：117．

［10］ 陈修园．时方妙用［M］．北京：人民卫生出版社，2007：56．

［11］ 吴鞠通．温病条辨［M］．北京：人民卫生出版社，2012：79．

［12］ 张景岳．景岳全书［M］．北京：人民卫生出版社，2009：565．

［13］叶天士．临证指南医案［M］．山西：山西科学技术出版社，2006：318．

［14］ 焦树德.“三合汤”“四合汤”治疗胃脘痛［J］.中医杂志，1989，5（3）：16-17.

［15］董振华.学习焦树德教授“三合汤治疗胃脘痛”经验的启示［J］.中国临床医生，2012，40（11）：68-69.