3例瓣周漏患者经皮介入封堵术的护理

陈莉斯 黄 丹

（1.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院）

瓣周漏（Paravalvular leakage,PVL）是人工瓣膜置换术后的并发症之一，中重度瓣周漏可引起进行性的心功能不全、感染性心内膜炎等严重并发症[1，2]。相较于经右侧股动脉穿刺介入封堵术，全麻下经食道超声心动图 （Transesophageal echocardiography,TEE）引导，于前胸经皮直接穿刺左室心尖行瓣周漏封堵术，有效避免股动脉途径术中对主动脉瓣的影响，创伤更小，恢复更快[3，4]。介入手术方式创新进步的同时对手术前后的护理实践及病情观察也提出了更高的要求。2015年3月至2017年8月，我科开展了3例经心尖穿刺瓣周漏封堵手术，取得了满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年3月至2017年8月我科行经皮、经心尖穿刺瓣周漏封堵术3例，男1例，女2例，年龄43～61岁。入院超声显示：二尖瓣置换术后机械瓣瓣周漏（重度）。纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级心功能Ⅱ级2例，心功能Ⅲ级1例。均伴不同程度心悸、呼吸困难、多汗等症状，其中1例患者并发胸痛，阵发性晕厥2年。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，全麻下气管插管，放置经食道超声探头，消毒铺巾，全身肝素化，经TEE引导，经心尖刺入左心室插入鞘管穿过瓣周漏置入封堵器封堵漏口，再次经TEE引导,置入封堵器于左室心尖穿刺部位，术中TEE示：二尖瓣区无反流，心内封堵器在位，人工二尖瓣开闭正常，止血，逐层关闭切口，术毕[5]。该手术途径是直接通过二尖瓣瓣周漏，要求穿刺的方向必须与缺陷相一致，加强三维食管超声心动图在术前评估PVL严重程度，术中定位术野准确释放封堵装置以及指导创口关闭中的应用是提高手术成功率的关键点。

2 护理

2.1 术前抗凝药物使用 积极做好抗凝药物的用药指导，缓解患者担忧焦虑情绪。3例患者机械瓣瓣膜置换术后终身服用华法林，经心尖穿刺介入封堵术中要求实现全身肝素化以达到抗凝目的，为了防止抗凝过度，术前2天给予凝血酶原监测，术前1天告知患者停止使用华法林。

2.2 术后护理

2.2.1 积极处理心律失常及高血压 1例患者收缩压波动在 130～170 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心电监护示:快室率房颤，HR波动在140～150次/分，患者心慌、胸闷、烦躁不安，遵医嘱给予卡托普利控制血压，西地兰0.2 mg控制心室率，同时，保障洋地黄药物用药安全，使用过程中注意观察心率、心律及心电图变化，警惕诱发室性早搏。通过强心、利尿、维持血压、血糖及酸碱内环境稳定，维持心率在90～100次/分，该患者病情稳定，于术后第3天顺利拔除气管插管。

2.2.2 关注胸腔积液，预防血胸及气胸 术后第3天，2例患者彩超示左侧少量胸腔积液，无咳嗽、胸闷气紧及呼吸困难症状，指导患者注意休息，适当活动，重视患者主诉，密切观察呼吸及穿刺点渗血渗液情况。

2.2.3 监测凝血指标，个体化抗凝护理 3例患者术后早期采用华法林叠加肝素或低分子肝素迅速达到抗凝目标。术后积极协助监测凝血四项，遵医嘱调节口服法华林剂量，维持INR在1.5～2.5内，同时应做好抗凝健康宣教，教会患者识别抗凝不足所致栓塞表现，如突发肢体活动障碍、麻木等以及抗凝过度导致的出血倾向表现，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便。

2.2.4 预防感染，加强专项护理

2.2.4.1 伤口护理 早期、足量预防性应用抗生素预防手术部位感染，术后加强体温监测、保持创口外敷敷贴清洁干燥，严密观察伤口无渗血、渗液，3例患者均未发生感染性心内膜炎。

2.2.4.2 气道护理 全麻手术气管插管以及呼吸机辅助呼吸，警惕导管及呼吸机相关性肺炎发生，2例患者分别于术后第3天、第4天出现咳嗽、咳痰，肺部闻及少许哮鸣音，给予床旁湿化瓶加湿吸氧以及普米克令舒2 mL加博利康尼2 mL雾化吸入，同时加强呼吸训练，积极辅助患者有效咳嗽及排痰，患者呼吸平稳，无呼吸道严重并发症出现。

2.2.4.3 管道护理 加强动静脉置管、导尿管、吸氧管、吸痰管、输液管道护理。妥善固定、保持通畅，严密观察，更换注意无菌，预防导管相关性感染。

2.2.4.4 疼痛管理 采用疼痛数字评分法对患者进行疼痛评估。术后第1天，1例患者疼痛评分最高为5分，按照WHO三阶梯原则给予布诺芬口服，患者疼痛缓解，镇痛有效。

2.2.5 加强潜在并发症的识别与观察

2.2.5.1 机械瓣瓣膜急性功能障碍 瓣周漏封堵术后，若封堵器位置改变可能阻挡瓣叶的正常开放与关闭，出现“卡瓣”，继而导致机械瓣瓣膜急性功能障碍，即突然出现的胸闷、心悸、气紧、呼吸困难以及急性心力衰竭或心脏骤停[6，7]。术后重视患者主诉，预防性活动干预，指导患者渐进性活动，3例患者均无该并发症发生，恢复良好。

2.2.5.2 溶血征象 封堵术后，封堵器与机械瓣之间或者封堵器内部本身可能残留间隙，高速血流通过间隙，红细胞受到挤压、变形至最终破裂，导致急性机械损伤性溶血[3，8]。积极鼓励3例患者参与自我病情管理，加强体温监测、皮肤黏膜及尿液颜色观察等，告知患者若表现为寒战高热、四肢酸痛、血红蛋白尿以及黄疸应及时通知医护人员，及早对症治疗。通过积极有效的医、护、患三者合作，3例患者均无溶血征象的发生。

2.2.6 健康教育

2.2.6.1 用药指导 华法林作为瓣膜病术后最常用的抗凝药，机械瓣瓣膜置换术后的患者则需要终生服用，注意每日定时服用，避免漏服。服用过程中观察有无抗凝不足及抗凝过度的表现，定期检测INR值，同时注意药物与食物与华法林协调拮抗作用，维生素K、苯巴比妥、雌激素会削弱华法林作用，抗生素、抗血小板药物则加强华法林作用[8，9]。强心苷药物的使用应教会患者自我监测脉搏，低于60次/分，暂停服用。

2.2.6.2 生活指导 心脏手术后患者可能发生感染性心内膜炎，指导患者重点监测体温，出现持续发热，及时就诊。同时告知患者注意保持伤口敷料清洁、干燥，生活劳逸结合，饮食少量多餐，注意营养，促进术后恢复。

3 小结

随着微创手术不断进步，经皮穿刺左室心尖瓣周漏封堵手术的日益成熟，对临床护理工作亦提出了新挑战，完善相关健康宣教，加强病情监测，发现问题，快速反馈，高效处理是促进患者快速康复的重要保证，亦是提高医疗护理质量的关键环节。