刘建秋教授治疗过敏性鼻炎哮喘综合征经验*

隋天姿 李竹英 指导 刘建秋

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

过敏性鼻炎－哮喘综合征（CARAS）是一个新定义的疾病，它是2004年由世界变态反应组织（WAO）提出的新病名，研究表明，过敏性鼻炎和支气管哮喘在病因、病理学和发病机制等方面非常相似，二者的发病率呈逐年增加的趋势［1］，已有流行病学研究表明，过敏性鼻炎患者中有（20%~80%）合并哮喘，明显高于普通人群（2%~5%）；而哮喘患者中有（60%~78%）伴有过敏性鼻炎，远高于普通人群（5%~20%）［2］。 支气管哮喘和过敏性鼻炎是密切相关的，目前对于上述两种疾病之间的关系已取得共识，即所谓“一个气道，一种疾病”［3］。CARAS的病情发展可分为 3个阶段［4］：1）过敏性鼻炎不伴咳喘，即单纯过敏性鼻炎阶段；2）过敏性鼻炎伴有气道高反应，有刺激性咳嗽但没有发展为哮喘，称为过敏性鼻-支气管炎；3）过敏性鼻炎伴有哮喘阶段。近年来中医药对CARAS研究的相关文献逐年增多，其诊治方法多为辨证治疗，对其分期治疗尚不明确。刘建秋教授从事内科诊疗工作四十余年，对中西医结合治疗呼吸系统疾病有较丰富的经验，刘师提出对CARAS的诊治应在辨病分期的基础上结合辨证分型共同论治，笔者有幸师从刘师学习，获益良多，现将其治疗本病的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医目前没有与CARAS对应的病名，但根据其临床表现可分别诊断为“鼻鼽”与“哮证”。二者在病位上属同一脏腑络属关系，病因、病机具有相似性，病性上二者均存在肺、脾、肾脏功能失调，均易出现痰饮之证，均以风邪侵袭为主要外因，可见二者间密切相关［5-6］。刘师认为本病多因禀赋素虚［7］，复感风邪，肺气虚弱，病情反复发作，迁延日久，肺病涉脾及肾，或本就脾气亏虚，亦或肾气不足。脾虚失运，水湿内生，凝聚生痰，肾阳气不足，蒸化失司，水湿泛滥，痰饮内生，伏藏于肺，成为本病的夙根，故认为肺脾肾虚为本，痰饮为标，风邪侵袭往往是诱发因素。

2 诊疗特点

刘师根据CARAS的病因病机及病情发展的特点，提出对本病的诊治应在辨病分期的基础上结合辨证分型共同论治，内治法以疏风散邪、“肺鼻同治”理论贯穿始终，临症以散寒通窍、宣肺止咳、化痰平喘、益气固表、升阳益肾为法；外治法以穴位贴敷为主。刘师长期致力于本病的研究，遣方用药颇具特色。

2.1 疏风散邪、“肺鼻同治”理论贯穿始终 1）哮病和鼻鼽在病因上外因多与“风邪”相关。“风为百病之长”，外风从表自上而入，鼻窍首当其冲，外风引动伏痰，风胜痰阻，壅塞气道，肺失宣降，气道挛急狭窄，通畅不利，而致哮鸣如吼，咳痰喘促。过敏性鼻炎合并哮喘的患者起病多迅速，时发时止，反复发作，这与“风邪善行而数变”的特征相吻合，故本病在治疗中疏风散邪应贯穿始终。刘师用药多选蝉蜕、麻黄、桂枝、荆芥、牛蒡子、紫苏叶等。2）肺主鼻，鼻为肺之窍，肺气上输气道直通于鼻，构成肺系，肺气充沛，肺系功能正常，肺鼻协调，共同完成肺气的宣降功能，使鼻窍得精气、卫气之濡养，护卫而通利，嗅觉敏锐。故《灵枢·脉度篇》所谓“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。然肺气虚弱，卫外不固，易遭外邪乘袭，导致肺气失宣，发为鼻塞、鼻涕、喷嚏，咽痒、咳嗽等症。故《诸病源候论》所谓“肺气通于里，其藏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”。临证观察在本病治疗的始终予以“肺鼻同治”理论，可改善临床症状、控制复发，对改善患者生活质量发挥着重要作用［8］。

2.2 辨病分期为基，结合辨证分型共同论治 1）单纯过敏性鼻炎阶段主要症状为鼻中作痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞、眼痒，这些症状往往在早晨加剧，可突然发作，也可自行缓解或经治疗后较快消失，其伴随症状可有畏寒肢冷、腰膝酸软、倦怠乏力、食少纳呆等。其病机为肺气虚寒，卫表不固，风寒乘机而入，邪正相争，争而不胜，则鼻痒喷嚏频频，脾气虚弱，清阳不升，水湿停聚鼻窍故鼻塞，肾阳虚弱，气化失司，寒水上泛鼻窍故清涕如水，长流不止。刘师在治疗本病此阶段时以温肺止流丹加减奏益气疏风、散寒通窍、补肺益肾之功。太子参、甘草、诃子、五味子益气健脾，敛肺滋肾；荆芥、炙麻黄、桔梗、蝉蜕疏风宣肺，辛夷、细辛散寒通窍。畏寒肢冷，腰膝酸软者加干姜、桂枝、淫羊藿；气短懒言、脾虚纳差者加黄芪、炒白术、山药；汗出如注者加浮小麦、煅牡蛎、玉屏风散；鼻塞不通者加白芷、薄荷、苍耳子；头痛者加蔓荆子、川芎；目痒者加菊花、密蒙花；咽痒不适，有异物感者加石菖蒲、紫苏叶、厚朴、法半夏；有腺样体肥大症状［9］、打鼾张口呼吸者加郁金、茯苓、佩兰。2）过敏性鼻-支气管炎阶段主要症状为反复发作的剧烈咳嗽，也可伴有白色泡沫样痰，一般超过2个月，接触变应原后加重，夜间、清晨或运动后加重，无感染征象，伴有过敏性鼻炎症状或有过敏性鼻炎病史。其病机为外邪侵袭，从口鼻而入，侵袭肺系，肺失宣降，气机上逆，引起咳嗽，或因肺脾肾亏虚，正气虚弱，不得固护，复感外邪，而致咳嗽。临证观察本病在此阶段时多以外邪侵袭为主，本虚次之，故治疗此阶段时以祛邪为主，补虚为辅。刘师在治疗本病此阶段时以苏黄止咳汤加减奏宣肺止咳、化痰平喘、疏风解痉之功。炙麻黄、紫菀、紫苏叶宣肺止咳；枇杷叶、杏仁、白前降气化痰平喘；荆芥、牛蒡子、地龙、蝉蜕疏风解痉；五味子敛肺滋肾。咳喘甚者加罂粟壳、百部、白果；痰盛者加清半夏、瓜蒌、浙贝母；风热明显者加金银花、黄芩；肺脾气虚者加黄芪、太子参、炒白术；肾气虚者加补骨脂、淫羊藿、肉桂；伴有鼻炎症状者加白芷、辛夷、薄荷、细辛。3）过敏性鼻炎伴有哮喘阶段主要症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。干咳或咯大量白色泡沫痰，症状可在数分钟内发生，经数小时至数天，应用平喘药物治疗后缓解或自行缓解，常在夜间及凌晨发作或加重，发作前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，或有过敏性鼻炎病史。此阶段为本病发展的最后一个阶段，其病机系病程日久，精气亏乏而致肺肾摄纳失常，脾虚健运无权，又因痰浊伏肺，风邪引触，而致哮鸣如吼，咯痰喘促。刘师在治疗本病此阶段时以自拟升阳益肾汤奏温阳益气、疏风通窍、止咳平喘之功。淫羊藿、补骨脂补肾温阳壮命门之火；太子参、黄芪、炒白术、五味子补肺气益脾气敛肾气；白果、麻黄、紫菀、罂粟壳止咳化痰平喘；蝉蜕、地龙、荆芥疏风解痉；白芷辛、温，归肺、胃经，有疏风，通窍，止痛之功，为治鼻炎之要药。刘师认为其辛温升散之性不但可疏散阳明经之风邪，与补益脾胃之药合用亦可助升脾胃之清阳。本方为治疗本病的最后一个阶段，其立方宗旨着重强调升阳益肾扶正固本的思想［10］，即升脾之清阳，以奏培土生金，升清降浊之功；补肾之元阳以壮先天之本，温化伏痰之效。

2.3 穴位贴敷 经现代实验研究证实，穴位贴敷通过刺激穴位以及药物的吸收、代谢，对肺部的有关物理、化学感受器产生影响，直接和间接地调整大脑皮层和植物神经系统的功能，改善机体的反应性，增强抗病能力，穴位贴敷用于治疗哮喘与过敏性鼻炎等呼吸系统疾病尤为有效［11-13］。刘师根据中医经络学说为理论基础，在“天人相应”“治未病”“冬病夏治”的理论指导下［14］，自制穴位贴敷膏，组方：甘遂、白芥子、附子、细辛、麻黄、半夏、樟脑、冰片等，用姜汁调成泥状，在6、7、8月行穴位贴敷治疗。对于支气管哮喘患者选用天突、中府、定喘、肺俞［15］；对于过敏性鼻炎患者选取膻中、肺俞、大椎、肾俞。隔日贴1次，每年贴5次，连续贴3年为1疗程，以燥湿化痰、温肺化饮、通窍止痛、豁痰利气。

3 病案举例

患某，女性，26岁。2016年10月29日初诊。患者平素易感冒，3月前因入住初装修房屋后出现打喷嚏、咽痒、干咳症状，夜间尤甚，每遇冷空气、油烟刺激性气味而加重，1月前因接触香烟而出现干咳伴呼吸困难，遂于当地医院就诊，查肺功示支气管舒张试验阳性，血细胞分析示嗜酸性粒细胞计数增高，予顺尔宁1片，每日1次口服，舒利迭每日2次吸入，自行停药后仍咳嗽频繁、鼻痒、头痛，剧烈活动后气短憋闷，伴畏寒肢冷、腰膝酸软，舌淡、苔薄白，脉沉细，患者欲求中医治疗遂来本院就诊。处方：淫羊藿、太子参、黄芪、白前各20 g，五味子、牛蒡子、荆芥、枇杷叶、白芷各15 g，炙麻黄、地龙、蝉蜕、炙甘草各10 g，罂粟壳2 g。14剂，水煎服。二诊患者咳嗽、气短、憋闷症状明显缓解，上方去地龙、罂粟壳，加炒白术15 g、紫河车3 g（研末冲服），继进14剂上述症状明显好转，原方增减服至40余剂，诸症基本消失，予百令胶囊口服3个月补肺、健脾、益肾以善其后，嘱患者于2017年6、7、8月份行穴位贴敷治疗防止其复发。

按：本病患者因接触刺激性气味而发病，病因可责之“风邪侵袭”，初期以过敏性鼻-支气管炎表现为主，后发展为过敏性鼻炎伴有哮喘阶段，该患者素有肺肾亏虚，又因“风邪侵袭”而致发病，治疗应温阳益气、疏风通窍、止咳平喘。淫羊藿、黄芪、炙麻黄温阳益气，止咳平喘为君，太子参、五味子补肺脾之气又可敛肺滋肾为臣，白前、枇杷叶、地龙降气止咳，解痉平喘为臣，与炙麻黄相伍，既增君药平喘之功，又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和，佐以荆芥、蝉蜕、牛蒡子疏散风邪，白芷、罂粟壳宣通鼻窍，敛肺止咳，炙甘草为佐使，既可益气和中，又能调和药性，二诊加炒白术增强补益脾气以奏培土生金之功，加紫河车补益肺肾，纳气平喘，现代药理研究紫河车具有调节免疫作用，能增强机体抵抗力，并有抗过敏作用［16］。全方散中有收，宣中有降，标本兼顾，肺鼻同治，故能获效。

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