方明治教授治疗放射性肠炎的经验*

高 昂 指导 方明治

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

方明治教授系南京市名中医，南京中医药大学第三附属医院肿瘤科主任，教授、硕士生导师，从医三十余载，临床诊治肿瘤疾病经验丰富。他主张衷中参西，擅长运用中医药治疗肿瘤及放化疗后的常见并发症。在多年临证实践中，方明治教授针对放射性肠炎以“湿热内蕴，日久生瘀”为病机，采用经验方治疗，临床疗效显著。现将其诊治经验总结如下，以飨同道。

1 放射性肠炎的概述

放射性肠炎是腹腔、腹膜后及盆腔恶性肿瘤经放射线治疗后引起的肠道并发症，病变部位在小肠、结肠和直肠［1］。放射性肠炎为肿瘤科常见疾病，肠癌、卵巢癌等腹、盆腔恶性肿瘤在放疗期间，约60%~70%患者都会出现程度不一的急性胃肠道症状［2］。更为严重的是，放射线对肠道的损伤不仅发生于放射线治疗期间，部分患者甚至可延续至治疗后的十余年，发生率约为5%~15%，其中需外科治疗的患者约为2%~17%，因放射线损伤肠道所致及手术并发症引起死亡的患者约为15%~25%［3］。大剂量放射线照射是导致肠道屏障功能异常的一个重要因素［4］，它不但可以损伤肠黏膜，使肠通透性增加，而且可以造成肠道菌群失调，增加细菌感染的风险，甚至可出现脓毒血症、全身多器官功能衰竭等严重后果。本病不仅对患者的日常生活造成了极大的痛苦，甚至对其生命产生了极大的危害。目前，西医主要以对症治疗、营养支持、内镜下止血、高压氧舱、干细胞移植等方法为主要治疗手段［5-6］，但尚无统一公认的药物防治标准［7］。

2 方明治教授对放射性肠炎的认识

2.1 病因病机 方明治教授指出，本病主要是由于感受外邪（放射线）所致，但由于放射线疗法开展历史不长，中医典籍中尚无放射性肠炎的相关记载。但本病以腹痛、腹泻、里急后重、肛门坠胀，黏液血便为主症，从中医历代医学典籍中“腹痛”和“泄泻”的相关章节中可以找到相关论述。《黄帝内经素问·至真要大论》中记载“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。指出了由热邪导致的泄泻，病势较为急迫。方明治教授认为放射线属火热毒邪，肠腑经照射后，清浊不分，郁而化热，肠腑之中湿热蕴结，气机不畅，传导失常，故见腹痛、腹泻、里急后重、肛门灼热等症。《金匮要略》云“热之所过，血为之凝滞”“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”［8］，指出了肠腑受湿热熏蒸，脂络受损，热结日久，逐渐成瘀，同时火热毒邪直犯于肠腑，入舍于血，血热互结，血液黏稠而运行不畅；或热伤血络，迫血妄行，形成瘀血。故见腹部刺痛，痛有定处，漱水不欲咽，舌有瘀斑、便带脓血等瘀象。

综合古今各家学说，并通过多年临床经验论证，方明治教授认为放射性肠炎的病机总属本虚标实，虚实夹杂，以“火、瘀、毒”为病机关键，其根本在于“湿热内蕴，日久生瘀”。本病病位在肠腑，与脾胃密切相关，患者经放射线治疗后，火热毒邪直犯肠腑，湿热之邪壅滞其间，气血与之相搏结，日久成瘀，肠道传导功能失常，同时肿瘤患者素体亏虚，脾胃功能受损，运化无能，水湿内生，内外因素相互作用，从而发为本病。

2.2 治疗原则 方明治教授治疗放射性肠炎时，主张以“清利湿热，活血化瘀”为大法。他强调本病无论虚实，皆有湿热内蕴于肠腑，久而化瘀之象。况且本病多在放疗期间急性发作，故方明治教授重视“急则治本”，《素问·至真要大论》记载“病有缓急，方有大小，知所先后，则近道已”［9］。方明治教授教导，在治疗本病时，对于病重、病急者应抓重点，针对主要病机，用方宜“专”宜“效”。经过多年临床实践，方明治教授自拟验方：重用葛根升阳止泻为君，辅以黄芩、黄连、马齿苋清热利湿为臣，紫草、地榆炭、侧柏叶炭活血止血为使，炙甘草甘缓和中为使。本方根据仲景《伤寒论》之葛根黄芩黄连汤化裁而来。此方原载于《伤寒论》第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”［10］。 原为“表证未解，协热入里”所设。方中葛根性凉味辛甘，入脾胃经，能清热升阳止利，汪昂所谓“治泻主药”。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中论述“利遂不止者，此暴注下迫，属于热，与脉微弱而协热利者不同……大热已入里，故非桂枝、芍药所能和，亦非厚朴、杏仁所能解矣。故君气轻质重之葛根，以解肌而止利”［11］。方明治教授根据前人经验及临床用药的反馈，认为葛根在治疗各种泄泻方面确有独到之功。

前文所述，方明治教授认为本病病机关键在于“湿热内蕴，日久成瘀”，故遣方用药中，一方面运用大量苦寒清热之品，黄芩、黄连味苦性寒，具有清热燥湿、泻火解毒之效。《神农本草经》谓黄芩主“肠澼泄痢”，黄连厚肠止泻，善去脾胃大肠湿热，为治泻痢要药，主“肠癖腹痛下利”，清代陈古愚认为此方“辅以芩、连之苦，若夺以坚之，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻”。故两药同用，苦以泄之坚之，取其治疗肠澼腹痛下利的功用。马齿苋味酸性寒，归大肠经，性寒可清热解毒，味酸能收敛止泻，具有凉血止痢的功效，故用之以治疗大肠湿热，腹痛泄泻，下利脓血，里急后重［12］。另一方面，方明治教授在治疗中，当顾及“瘀血”。所谓“瘀血”，即“离经之血”，《医林改错·积块》述“血受热则煎熬成块”。故针对瘀血，既要活血化瘀，又要在离经之血尚未瘀结的时候收敛止血，即“塞流”之义。方中紫草，性寒，味甘、咸，入心、肝经，具有清热凉血，活血，解毒之功［12］，《本草纲目》谓其“长于凉血活血，利大小肠”，现代研究亦证实其具有改善局部微循环的作用［13］。生地榆、生侧柏叶本身就具有凉血止血的作用［12］，方明治教授在其作用的基础上用其炭药，旨在增强其止血作用，所谓“血见黑则止”。炙甘草甘缓和中，既能缓和病势之急迫，治疗急性腹痛，又可调和诸药，缓和药性，使药性不得太过。《伤寒溯源集》所谓“抚定中州也”。

方明治教授认为葛根黄芩黄连汤原方，虽表里双解，既解表邪又清里热，但从药物配伍来看，葛根、黄芩、黄连、甘草皆是寒凉一派［12］，仍以清里热为主，正如尤怡所云“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三”。故方明治教授以此为基础清利湿热，并参以活血化瘀之品针对病机治疗本病。

方明治教授亦指出，临床上遣方用药治疗本病时，用药宜以“轻灵”为宗旨，即药味不宜多，药量不必大，取“轻可去实”之义。单纯的收敛之品，如地榆炭、侧柏叶炭等，当中病即止，防止收敛太过，邪无去路。临证时用药不可拘泥，患者气虚症状明显，可选加党参、炒白术等益气健脾，患者贫血症状严重，则选加用当归、阿胶等益气养血。顾及其病程漫长、迁延缠绵的特点，采取缓治的方法。

3 典型病案

患某，男性，45岁，2016年10月31日初诊。直肠恶性肿瘤术后6月，放疗后4月余。患者放疗后即出现腹痛腹泻，大便日行10余次，夹杂黏液鲜血；肠镜示：肠黏膜糜烂，有分泌物和出血。经对症处理后，未见明显好转。遂至方明治门诊求医，刻诊：腹泻，大便日行10余次，夹杂大量黏液鲜血，伴有里急后重，腹痛拒按，舌质淡兼有紫气，苔薄腻色黄，脉滑数。予清热利湿佐以活血治疗，方药如下：葛根10 g，黄芩10 g，黄连3 g，马齿苋 10 g，紫草 10 g，侧柏叶炭 10 g，地榆炭10 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂。2016年11月14日复诊：大便日行6~7次，便溏，未见出血，无腹痛，舌脉同前。予原方去侧柏叶炭、地榆炭，继服14剂。2016年11月30日复诊：大便成形，日行4~5次，无腹痛、里急后重，舌淡红，苔薄黄，脉数。患者坚持服药3月余，排便逐渐恢复正常，生活质量得以改善。

按：《内经素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。患者肠癌术后，行放射线治疗，火热邪毒直接损伤肠腑，湿热内蕴，气机不畅，脂络受损，迫血妄行，久而成瘀，大肠传导失常，故见腹泻，黏液血便，里急后重等症。四诊合参，属湿热内蕴，兼有瘀血，故治疗上以清利湿热为主，兼以活血止血，予葛根芩连汤加味，配合侧柏叶炭、地榆炭收敛止血。

4 结 语

近年来，随着放射线技术的飞速发展，肿瘤发病率的逐渐攀升，放疗已成为治疗恶性肿瘤的一个重要手段，因此放射性肠炎的发病率也呈逐年上升趋势［14-15］。本病对患者的生活质量造成严重损害，甚至极大威胁了患者生命。由于现代医学在治疗本病方面，缺乏统一公认而又有确切疗效的治疗手段，因此，治疗中当发挥中医药简、便、效、廉的优势。

方明治教授提出，放射性肠炎的根本在于“湿热内蕴，日久生瘀”，无论虚实，皆有湿热内蕴于肠腑，久而化瘀之象。但放射性肠炎病势缠绵，易反复迁延，患者往往存在脾胃亏虚的“本虚”病机，临证应正确处理标本、虚实之间的关系。故方明治教授指出，清热利湿、活血化瘀皆属攻法。肿瘤患者经过手术及放化疗后，往往正气不足，体内虽有湿热瘀血之邪为犯，也不可任意攻伐，当用之有度，以平为期，祛邪与扶正兼顾，当顾及本病病程长、缠绵迁延的特点，采取缓治之法为宜。在提高患者生活质量的基础上延长患者的生存期。

本案例患者仍需综合治疗，中西医并举，定期复查，但由于西医主要以对症治疗为主，疗效短暂，故而中医药治疗手段显得更为可靠。采用方明治教授清利湿热，活血化瘀治疗，患者排便逐渐正常。方明治教授的学术思想、临证经验等，值得吾辈进一步研究探讨。

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