试论气虚发热与阳虚发热

朱 立 齐文升

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

气虚发热、阳虚发热在现行教材中属内伤发热的范畴。《中医内科学》定义为：以内伤为病因，脏腑功能失调、气血阴阳失衡为病机，以发热为主要临床表现的病证。并建议：不因感受外邪所导致的发热，如功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病引起的发热可参考本章进行辨治［1］。笔者认为如此定义有其局限性，似不利于临床实践，现将对气、阳虚发热的思路与探讨叙述如下。

1 内伤、外感发热范畴刍议

首先以血液病为例，秦伯未先生有这么一段论述：血液病的发热大概有3种性质。一种是单纯的内伤发热，由本身引起的虚热；一种是一时性的外感发热，由外邪引起；另一种是在内伤虚热的基础上兼有外感，属于本虚标实［2］。笔者认为，第1种情况的发热，其病因很难局限于单纯的内伤，原发病的因素不可忽略。或者说，内伤是由原发病造成的，原发病才是导致发热的根本原因。当代诸多学者将白血病作伏气温病论治［3］，即是重视原发病（伏邪）的表现，故这种情况严格意义上讲按内伤发热治不妥。即使无外邪感染，内伤也同时存在，但不可忽视邪气实的一面。而后两种情况临床则较为多见，因此类疾病大多正气极度虚弱，甚易感染外邪，内外合邪，多使发热缠绵难退。以其有外邪感染，则不能按内伤发热辨治。癌性发热、结缔组织病发热亦是同理。这样看来，《中医内科学》所定义的内伤发热，概念较为模糊，不能很好地指导难治性发热的临床辨治。

其次，现代对有无感受外邪的判断标准是实验室检查。而对于古代医家来说，判断外感或内伤的方法只能是观察患者的临床表现。李东垣所著的《内外伤辨惑论》可谓是内伤病与外感病鉴别诊断的专著，他亲身经历了公元1232年蒙古军长达3个月的汴梁之围，城中百姓染病后，用外感病之法治之，伤亡惨烈。每日城门所送出之尸体，“多者二千，少者不下一千，似此者几三月”。后经他从内伤脾胃立论，《医学发明》序中言“其所济活者，不可遍举”。围城之内，人心惶恐，饥饱不匀，自不待言。短时间内造成大量人口死亡，饥寒交迫是一方面，但更重要的原因是传染病流行，所谓“大兵之后必有大疫”。从时医用发表攻里的方法来看，发热是此疫必有之症状。由此可以看出，补中益气汤之初衷是为治疗疫病而设［4］。疫病是由感受外邪引起的，此绝无争议，东垣将其作为内伤辨治，可见内伤发热古今概念不同，用古代治内伤发热的方法来治现代定义的内伤发热，难免会有削足适履之虑。

笔者认为，区分内伤与外感发热的关键不在于是否感受外邪，而在于对发热患者的处置上，是先解决内伤问题为主还是先解决外感问题为主。或者说，在于判断患者的症状是内伤的问题更急或外感的问题更急。《伤寒论》第 91 条，急当救里、急当救表［5］之论，完美地诠释了这一点。如果内伤的问题更急，无论是否感受了外邪，都可以参照内伤发热的方法进行辨治。以临床表现代替病因来鉴别内外伤，极大的拓展了内伤发热理论的运用范围，窃以为更得古人之心。本文所说的气虚发热与阳虚发热，均是在这个前提下进行讨论的。

2 气（阳）虚发热病机探讨

一般来说，气、阳亏虚之人常表现出神疲乏力、畏寒肢冷、少气懒言等不足之症。何以会出现发热？但临床上，发热（甚至是高热）兼见精神不振、舌淡而嫩、脉沉无力等气、阳亏虚表现的患者确实存在。仔细分析有两种可能：一是素体气、阳亏虚，而后出现发热；二是发热日久，出现气、阳亏虚的表现。

2.1 气（阳）虚引起发热 李东垣“阴火”论的提出及补中益气汤的创制为理解、治疗气虚发热提供了一个方法。但因语焉不详，千百年来争议不少。为探明其立论、立方之初衷，笔者认为当先从主治入手。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中提到：脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。又在同卷“四时用药加减法”中说：以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也。由此看出，补中益气汤是退热解表剂，所治之证除发热外兼有恶寒、头痛、喘、烦、渴、脉洪大等，且服后的最佳状态是阴阳和、微汗出而愈。从李东垣的角度，这是素体脾胃不足之人因“无阳以护其荣卫”，出现了“与外感风寒所得之证颇同”的症状。症虽相似但虚实大异，故不能以实治而犯虚虚之戒，当用益气升阳法作气虚发热治，不用解表药而达到表自解的目的。试分析补中益气汤证，烦热、喘、头痛、渴、脉洪大五症属阳热之像，东垣将其病机归纳为“阴火上冲”。何谓阴火？阴火为何上冲？阴火之症为何与阳明之热如此相似？必须一一详释。

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。“阴火”一词最早由李东垣提出，在“阴火上冲”的一系列病理变化过程中，起点是中（胃）气不足。土为金之母，土虚则肺气亦虚，金虚火必来乘，故曰心火独盛。然少阴心火为君火，不能受邪，由心包代心受邪。此处心火之盛，非心的生理机能更为强健，而是一种病理之火。因为“胃气不升，元气不生，无滋养心肺”［6］，在中气不足的情况下，不仅肺脏虚弱、心的功能亦是衰弱的，不可能独盛，同时也是后文心不主令的原因。再根据心包代心受邪的特点，此处心火便是心包络之火。然包络之火不能自生，其源头来自下焦。在李氏的理论体系中，肝肾同属下焦。下焦之火上冲，必假于道。沟通心包与下焦最快捷的途径莫过于手少阳三焦经，因其“入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦”［7］。故下焦之火是通过三焦经影响到心包的。经云“少阳之上，火气治之，中见厥阴”。少阳三焦本属相火，又与厥阴心包相表里。《医学发明·六部所主十二经脉之图》云“丙，三焦相火，父气也。无状有名；丁，命门包络，母气也。乃天元一气也”“右尺，未，丁火，手厥阴心主命门包络相火之脉”［8］。可见三焦、包络在生理病理上联系紧密，同主相火。在《内外伤辨惑论》中，心火、阴火、相火、包络之火、下焦之火皆异名而同类，都是脾胃内伤后出现的病理之火。既然是病理之火，必然对元气有所损伤，经云“壮火食气”［9］“热伤气”是也，故曰元气之贼，互为胜负云。

然而此是以下焦统论肝肾，若分而论之，阴（相）火之义，更有余蕴。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上。阴火与冲脉又有何关联？相火寄于肝肾，又“劳役动作”可使“肾间阴火沸腾”，而冲脉在气街部与足少阴肾经相并，挟脐上行，散布于胸中。又“冲脉为病，逆气里急”，故下焦阴火亦可循足少阴肾经与冲脉上冲。同卷又云“脐下相火之势，如巨川之水不可遏而上行，使阳明之经逆行，乱于胸中”。阴火何能使阳明之经逆行？冲脉起于气街又隶于阳明，冲脉之火上逆势必影响阳明，此即补中益气汤证中喘、烦、咳、头痛、脉洪大诸症的由来，也是“得以乘其土位”的内涵。

再论肝脏，肝与心包同属厥阴。经云“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，包络主相火，肝亦寄相火。肝在相火为害的过程中起着推波助澜的作用。木能生火，火能生风，风助火势，火趁风威，遂成燎原之局。薛生白《湿热病篇》云：病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火。阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆［10］。湿热证属阳明、太阴证居多。阳明太阴即是中焦脾胃，中焦受邪，初则化火，继则化风，终则壮火肆虐而痉厥作矣。在内伤脾胃中，脾胃不足，心不主令，包络代之，包络以相火化气于厥阴，复又土虚木旺而风起，共同加重了阴火的危害。至此，是气虚发热之梗概。

气虚以脾肺言，阳虚以肾命论，病性相类，轻重不同。阳虚乃气虚之渐。前论相火乃元气之贼，而朱丹溪曰“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，何故？丹溪言其常，东垣言其变。人的任何生理活动都离不开相火，但相火贵在静而潜藏，一旦各种原因引起相火不藏或妄动，则成贼矣。所谓“静则神藏，燥则消亡”是也。相火由阳气所化生，人言阳气之温煦推动，即相火之游行也，或曰阳虚，亦相火之不足。天之阳气有生长收藏之规律，人之相火亦有升降出入之常，而命门乃相火出入之所，与三焦包络共寄于右尺。命门居何处？有谓右肾为命门，有谓两肾均为命门，有谓两肾间为命门，有谓七节傍之小心为命门，莫衷一是。余以为，求命门所居之所，不如明命门之用。张景岳言“命门为元气之根，水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”；周省吾说“命门为人身之真阳，肾中之元阳是已，非另是一物”；“自古命门治法，亦惟温补肾阳而已，别无他法”［11］，余以为此句最为落到实处。命门无非是肾脏生理机能的一种表现形式而已，为五脏六腑之本，内藏元阴元阳，乃元气之根。

一般来说，肾阴不足，无以潜藏肾阳，会出现相火不藏，发露于上，赤日炎炎之像。而肾阳不足，阴中无阳，则气化失常，又是一片阴霾之景。但郑钦安提出了个比喻“若虚火上炎等症，明系水盛。水盛一分，龙亦盛一分。水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常”。意思是阴盛阳虚，水气上泛之时，虚弱之阳亦会一起上腾，出现面赤、身热汗出、腮痛、牙肿、喉痛等虚火上炎的表现，此时的治疗必须壮火消阴、收纳阳气为主。又“肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热者，宜用八味丸导龙入海，所谓踞其窟宅而招之［12］”，此是阴虚兼有阳之不足，治必加一二味阳药于填阴之品中，以引火归元。与气虚阴火一样，阳虚之火亦有阴火、虚火、无根之火、龙雷之火等多种别称，阳虚发热也会表现出与外感相类似的症状“不知真气上浮之病，大象虽具外感阳症之形，仔细推究，所现定是阴象，绝无阳症之实据可验”［13］。临证中只要见到患者“舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利”［13］，无论兼见“大热、身疼、头痛、目肿、口疮”等何种热象，均当从“先天立极真种子”上治疗，即重视坎中真阳之意，方能取效。以上是阳虚发热之大要。

2.2 发热引起气（阳）虚 从《伤寒论》三阴三阳的传变规律来看，外感热病有向气、阳虚发展的趋势。旧说伤寒病易伤阳，而温热病易伤阴，其实并不确切。章次公先生发现，导致许多温热病患者最终不救的原因非邪气之实，而是正气之衰。他称之为“心力不健”。若温热病后期患者神气萧索，脉来糊数，或脉沉细而不鼓指，或两脉有歇止，或脉微欲绝等，必须着力扶正强心，保护阳气，以固阴液［14］，参附在所不忌、麦地亦当添入。病理生理学上，发热会使心率增快，心肌收缩力增高，增加心脏负担，心肌劳损或有心脏潜在病灶的人容易诱发心力衰竭［15］。所以说，这种情况是疾病发展的一般规律，中西医认识基本一致。

3 气（阳）虚发热的治疗

虽气虚发热有补中益气之类，阳虚发热有右归肾气、甚则四逆之辈。细思之，仍有未尽之意。气虚发热之治疗，由表及里，首当考虑桂枝汤系列方。桂枝汤是《伤寒论》第一方，有“群方之祖”之称，书中载其调和营卫之功，当代也多将其用于治疗不明原因发热，而笔者认为其本质是一张益气养血的补益方。《本经》记载桂枝有“补中益气”的作用［16］；《金匮要略》虚劳病篇的小建中汤也可为证。只不过桂枝汤病位浅，仅体表之营卫气血不足，而小建中病位更进一步，乃中焦气血不足之异耳。此外尚有桂枝新加汤、黄芪建中汤、内补当归建中汤、桂枝加附子汤等桂枝汤类方，在气虚发热时都能选用。许叔微《伤寒九十论》载：乡人邱忠臣病伤寒，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，自尺以下不至。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予建中汤加当归、黄芪令饮之。及六七日，尺脉方应。再投以解外之剂。此即气血不足又兼发热之例。继而邪气传入半表半里，又当考虑运用小柴胡汤。《伤寒论》第97条明言：血弱气尽，腠理开，又小柴胡之妙在人参一味，至于其往来寒热、不欲饮食、烦、呕、头痛、嗜卧与东垣所说的内伤特征如：躁作寒已，寒作躁已、妨食，或食不下，或不饮食、四肢不收，无气以动，而懒倦嗜卧等皆类似，就更不用说了。补中升阳泻阴火，小柴胡汤面面俱有，惟补中益气汤用大量参芪补中、小量柴胡升阳；小柴胡汤用大量柴胡疏散、小量参草补中，是为不同。此二方同中有异，合而观之，真有左右逢源之感。

及至病入阴分，又当详审。阴盛格阳于外用四逆汤，阴消则阳随之潜；阳虚阴分不足用肾气丸，宅暖则龙自归海；阳虚不能制水用真武汤，水去则发热自止；阳虚不能达表用麻黄细辛附子汤，阳振则表解热退；阳虚不能固摄用桂枝人参汤，利止则发热亦止。《伤寒论》第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。这里的发于阴，当指少阴的寒化证。麻黄细辛附子汤虽在少阴病篇内，但不属于阳虚阴盛的少阴本病，故发热前有一“反”字，以示区别。以上情况，除阳虚阴盛、格阳于外之通脉四逆汤可见诸多面赤、咽痛等假热之象且病情危重外，其余皆是阳虚阴尚不盛之发热，老年人或体质较弱的患者不少见。《王孟英医案》载：一八旬何叟，伤风后面赤气逆，烦躁不安，孟英以真武汤合四逆汤加减，一剂顿挫病势，若予发表则谬矣，所谓伤风亦有戴阳证是也。

气、阳虚发热都能引起下焦病理之火上冲，治疗都当以阳药为主。然其异者有病位、治疗之不同：一在中焦，一在下焦；一主参芪，一主桂附。主参芪者，土厚则火敛；主桂附者，宅温则龙潜。盖病有浅深之分，药有轻重之异耳。

4 病案举例

患某，男性，45岁，2017年10月16日初诊。诉3周前无明显诱因出现发热，发热无规律，体温最高39℃，可自行退热，血常规示：贫血，当地医院按普通感冒治疗无效。为求明确诊断，以“发热待查”收入院，并请中医会诊。会诊时见患者神清，精神较差，形体肥胖，面色黄赤而虚浮。自诉发热时伴乏力、恶寒、头痛、身痛、汗出、口渴。热退则症状消失。发病以来纳差，眠可，小便黄，大便欠畅，2~3 d 1行。舌淡红胖齿痕，苔白少津。脉浮数无力。辨证为气虚发热。治以补气、升阳、泻阴火。方用补中益气汤合补脾胃泻阴火升阳汤加减：生黄芪30 g，当归 15 g，党参 30 g，生白术 30 g，陈皮 10 g，柴胡 30 g，升麻 30 g，炙甘草 15 g，羌活 15 g，苍术 15 g，生石膏15 g。服药后体温逐渐下降，3 d后恢复正常，贫血亦消失。后原方续服5剂，体温始终正常。

按：此例发热待查患者诊断尚不明确，在等待进一步检查结果的同时，即开始中医干预，取得了满意的短期疗效。因是外院会诊病例，未进行追访，实属可惜。据该患者主治医师所说，他们高度怀疑是一种较为少见的寄生虫感染。若确为感染，本例患者当属外感发热，但从其症状来看，外感内伤俱急，故参、术、芪与升、柴、羌皆重用，减去芩连，少用生石膏。立法不拘于“外感”“内伤”之病名，补中、解外、泻阴火并行不悖，是补中益气汤的一种变法，最终取效。亦说明了气虚发热亦可有高热，高热亦能用补气药。或曰气、阳亏虚之发热，恐热势不高，仅为低热而已。然临床所见，阳虚发热低热固有，高热亦复不少。气、阳有推动、温煦、防御等作用，一旦有所损伤，可以表现出虚寒之像，此正之虚也。发热是内有病邪的外在表现，与邪气的性质、机体的郁滞程度、血分的虚盈、相火的藏露等诸多因素有关，是邪之盛也。正虚与邪盛可以同时存在，气、阳虚与发热（高热）也并不矛盾，两者并无直接联系。

5 结 语

气、阳虚发热的患者，临床不少见，特别是一些难治的、缠绵不愈的、抗生素运用无效的病例，其中有感染引起的，也有其他因素引起的。甘温除热法、引火归元法等运用温、热药物治疗发热的中医理论与方法无疑是宝贵的，更是有待重视的，不能因为人为的一些定义限制了这些方法的使用。今提出以上观点，以就正于同道。

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