马在山主任医师治疗股骨头缺血性坏死的经验总结*

朱蜀云 马素英

（北京市鼓楼中医医院，北京 100009）

马在山主任医师是全国第一、第三届名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，北京市鼓楼中医医院骨伤科主任。马老从医60余载，擅长骨伤科的疑难杂症，尤其在中医药防治股骨头缺血性坏死方面进行了深入研究，为我国中医治疗此病的开拓者。他在该病的病因病机、证候特点、治则治法、内外治疗等方面，提出了自己的见解，形成了鲜明的特色。笔者跟师多年，整理马老心得、医案等资料，受益匪浅，现总结如下，以馈读者。

1 中西合参，阐明病因病机

股骨头坏死系骨科难治性疾病，是指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，随后发生修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现［1］。 其病因可分为创伤性和非创伤性［2］，最常见原因为激素、酒精、股骨颈骨折。中医学虽然没有股骨头缺血性坏死这一病名，但根据其所属临床症状及发病机理，多数医家认为与“骨蚀”“骨痹”的描述很相似［3］。“蚀”即缺也，骨蚀骨缺也。“痹”乃闭也，骨痹即骨内的气血闭阻不通，“萎”即萎软无力之意。马老认为股骨头缺血性坏死会导致股骨头塌陷缺损，故用 “骨蚀”更贴切。而导致骨蚀的病因主要有以下几个方面。1）禀赋异常。先天禀赋不足，是一个潜在致病因素。由于在孕育之时经受异常气候环境变化，或者重大情志影响，以及饮食方面的巨大改变导致先天之精异常或者先天禀赋不足，一方面造成先天正气不足，虚弱体质，外邪易袭。另一方面引起肢体血管、筋骨结构的先天性发育异常，在日后个体成长的过程中，容易造成缺血性坏死发生。如特发性股骨头坏死、儿童股骨头骨骺缺血性坏死。2）饮食不当。长期过量的饮酒，引起的股骨头坏死也称为酒精性股骨头坏死，它占非创伤性股骨头坏死的占33.6%［4］。马老认为长期饮酒易酿痰生湿（高脂血症）；酒为五谷之精所生，性大热有毒，耗伤阴血，血受热煎形成瘀（血液高黏滞状态）；痰瘀互结，形成致病因素导致疾病发生。3）药物所伤。马老认为大剂量使用糖皮质激素造成人体正气受损，伤阴伤阳，或脾肾阳虚、或肝肾阴虚，同时结合现代医学激素导致人体脂代谢紊乱［5-8］、小血管病变［9］、凝血机制改变［10-12］等学说，马老认为激素又使人体产生痰、湿、瘀3种内邪，正虚邪实交互作用而导致病变发生［13］。4）各种损伤。一类是减压病、放射线损伤等无形损伤，另一类是跌扑损伤，如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。马老认为当无形外伤及跌扑、坠堕、撞击等有形损伤发生，造成血行失度，血不循经，瘀而不通，瘀血反而阻滞经脉，使气血不能化生，营气不能环周，筋骨失去荣养，遂变生本病。而导致股骨头坏死的病机是本虚（肾、脾、肝虚）和标实（痰、湿、风寒、外伤等）互为作用，或产生血瘀，或产生痰瘀，使脉络受阻，筋骨失养，关节应力失衡使局部受损，血瘀贯穿疾病的全过程。而外伤性和非外伤性股骨头坏死的病机又有很大不同：前者是跌扑闪挫，筋骨受损，瘀血阻络，瘀是病理转归的核心。后者无论饮酒还是激素皆损伤人体正气，肾气亏损，无力推动血行，血瘀闭阻经脉，骨失所养，同时嗜酒、激素皆使脾胃虚弱，运化失调，聚湿生痰，痰瘀互结，又使虚弱之筋骨脉络痹阻加剧，终致骨髓失养、骨枯髓减，导致患病，而痰瘀是病理转归的核心［14］。

2 防漏诊误诊，抓证候特点

股骨头坏死最典型的症状是髋关节疼痛、功能障碍、跛行。但早期症状很隐匿，疼痛往往不明显，多以髋关节站走时疼痛，随着病情加重，症状逐渐加重，疼痛的范围可以在髋部、膝部，最典型的是以股内收肌起点、腹股沟中点为痛点，而且多是在站、走时出现。以髋关节外侧大粗隆、臀中肌、臀上皮神经为痛点的常被误诊为腰椎间盘突出症，以股直肌、缝匠肌起点为痛点的常被误诊为膝关节疾病。马老强调病史、髋痛、功能障碍和影像学检查是股骨头缺血性坏死的诊断依据［15］。股骨头缺血性坏死的确诊主要靠影像学检查。首先X线表现是逐渐演变的过程，从局限性的骨质疏松，发展为股骨头外上方密度增高，囊性变，甚至股骨头塌陷变形。早期诊断比较困难，X线表现不明显，容易漏诊，但作为医生应注意询问患者是否有饮酒、服激素史，如有则进一步作MRI检查，避免误诊漏诊［16］。马老总结股骨头坏死的中医证候类型：外伤性的以气滞血瘀、气虚血瘀、肝肾亏虚3型为主；非创伤性的包括风寒湿痹、痰瘀痹阻、肾虚血瘀、肝肾亏虚、脾肾两虚5型。用中医证候学归纳骨蚀共性特点：痛、拘、畸。气滞血瘀：胀痛、刺痛、痛固定。气虚血瘀：疼痛程度低于前者，喜按喜揉，以关节活动不自如为首现，伴面色无华，少气懒言。风寒湿痹：疼痛与天气、外界环境变化密切关联，冷痛、重着、麻木。痰瘀痹阻：隐痛不适，下肢酸楚，关节沉重，伴口干不欲饮，喜食肥腻，脘痞不舒。肾虚血瘀：酸痛、钝痛或刺痛，关节活动不利，伴腰膝酸软，畏寒肢冷。肝肾不足：隐痛绵绵不休，筋脉拘急，关节活动不利，关节怕热但又不耐凉，伴腰膝酸软。脾肾两虚：痛无力，筋脉拘急，关节活动不利，患腿肌肉萎缩，神疲乏力，食少便溏，畏寒肢冷，阳痿宫冷。

3 对治则治法提出独立见解

3.1 治疗首要原则 从肾论治，固肾为主，滋肝健脾为辅。骨蚀属于中医骨病范畴，骨病特点是骨损伤在先，筋损伤在后，缠绵不愈最后波及肌肉。故马老提出治疗易从肾论治，固肾为主，滋肝健脾为辅，此为骨蚀治疗首要原则。依据中医“肾主骨理论”，肾主骨，肾生髓；肾者，在体为骨，其充在骨，肾藏精，精生髓，髓养骨，骨精的充盈与否影响骨的生长、发育、强健以及损伤后的再生与修复。所以，骨蚀患者，无论年龄大小、无论身体状况如何，补肾固肾均能影响其康复周期，故补肾最为关键。其次，筋骨相连，筋伤不一定会导致骨损，但骨损一定会导致筋伤。而肝主筋，一身之筋依赖肝血的濡养，而人体之活动乃筋之用，取决于肝血的盛衰，只有肝血充盈才能“淫气于筋”，筋壮才能“束骨利机关”，因此治疗骨蚀在补肾同时还要兼顾滋肝养筋。第三，骨蚀日久必定牵连至肌肉，而致肌肉受损。而脾主肌肉，脾为后天之本，肾为先天之本，先后天之本在人体的生长发育及疾病损伤后的修复过程中互相为用。肾通过脾为肌肉提供先天之精，脾通过肌肉为肾供应了后天气血，脾主肉肾主骨，肉为骨之强，骨为肉之精，正常的骨为肌肉的支架，也是肌肉之筋的来源。正常的脾不仅保护了骨不受外邪侵犯，也保证了骨的营养。因此，治疗骨蚀除了补肾滋肝，还要健脾生气血。

3.2 活血化痰、通络除痹是祛除实邪的必要手段 股骨头坏死病机本质是本虚标实，患者来就诊首先是疼痛，所谓“不通则痛，不荣则痛”。早期多为不通，主要由于外邪如风、寒、湿邪闭阻，或痰浊瘀血，阻滞经络所致；中后期则不通不荣并见，其不荣者责之于阴、阳、气、血亏乏和脏腑虚弱，其不通者除却早期因素继续作用之外，尚包括由于病理进展过程中出现的痰浊瘀血，而且病情愈发展，“不通则痛”症状愈明显。因此在临床治疗上，除去消除引起疼痛的风、寒、湿外邪，还要重视病理过程中出现的痰浊瘀血。痰浊瘀血既是病理产物，本身又可作为病因，一方面它们作为有形之邪阻滞局部经络、皮肉、筋骨，产生不通作痛的症状；另一方面由于二者阻滞气血，导致气血不能荣养经络、皮肉、筋骨，产生不荣则痛的症状，如此形成恶性循环，所以治疗股骨头缺血性坏死在固肾滋肝健脾等培本顾元的基础上，还要祛除实邪，即活血化瘀祛痰，祛风湿通络除痹，这是治疗中的必要手段。

3.3 易内外同治，内治整体，外治局部 骨居筋内，筋位骨外，再往外是皮肉，可见骨是位于人体最深处。股骨头缺血性坏死发生后，单纯的中医外治法是难达病所的。所以，我们要首先采用中医内治法，口服有效中药，通过气血津液的输布直达病所，股骨头缺血性坏死的治疗内治是基础、根本，它通过对人体整体的调节而发挥作用。另一方面，股骨头缺血性坏死是通过其导致的筋损肉伤，关节疼痛，活动不利才发现疾病的，而局部的疼痛，关节活动不利，非常适合用中医的各种外治方法来改善，如手法、针灸、中药浴等，它们的共同点都是通过治疗局部，从外治内的治疗方法，而口服中药是以机体内的病变骨为作用目标，是一种以内治内的方法。内外同治，从治疗理念上来说，就是同时发挥各种外治的局部刺激作用和药物内部整体调节作用，从多途径治疗该病，消除病痛，取得更好的效果。

3.4 预防治疗相结合，未病先防，既病防变 对长期酗酒人群开展健康宣教，说明酒精的危害性，最好的方法就是减少饮酒，避免酗酒或忌酒。只要是有用激素的患者建议应定期查血脂、血液黏稠度、血糖，一旦有异常，应该及时干预，给予降脂、降血糖、降血黏稠度的相关治疗。同时，马老在患者激素使用期间根据激素治疗后表现出的中医证型变化规律给予中医药辨证施治，防止股骨头坏死的发生或减少骨坏死的发病部位或坏死面积和塌陷的发生率。对已经发生股骨头缺血性坏死的患者，告知其戒酒戒烟，扶拐，减少负重，对肥胖者要求其减轻体质量，以免加重病情，同时根据病变的不同阶段，选择治疗方案，力争取得良好预后。总之，对该病采取预防治疗相结合，未病先防，既病防变的策略。3.5 心理药物协同治疗 股骨头缺血性坏死患者以中青年居多，因关节疼痛日久，活动不便，甚至丧失劳动力，不能为家庭产生经济收入，心理压力大，易出现肝气郁结、疏泄不利，产生焦虑情绪。因此在治疗中除常规内外用药治疗之外，还常常需要对患者进行一定的心理疏导，缓解焦虑的情绪，改变生活方式，提高生活质量。

4 内治法强调分期辨证论治、专方专用

马老根据股骨头缺血性坏死呈阶段性演变的特点，将其分为早、中、晚期3个阶段，寻找各期的病理实质（证候特点）来立法处方用药。初起多为邪实，以祛邪为主。证型多为气滞血瘀型和风寒湿痹型，前者马老以自拟的活血生骨方加减，后者以复方小活络和蠲痹汤加减。中期以本虚标实为主，正邪斗争，不分伯仲，故以补虚祛邪兼顾。证型和对应的方药如下：气虚血瘀型以补阳还五汤加减；痰瘀痹阻型以马老自拟的健脾祛瘀生骨方加减；肾虚血瘀型以马老自拟的补骨方加减。晚期以本虚为主，故以补虚为主。证型多为肝肾不足型和脾肾两虚型，前者以六味地黄丸和独活寄生汤加减，后者马老以自拟芪参活骨方加减。

任何疾病的发生发展都是处于动态变化之中，股骨头缺血性坏死在其发展过程中多表现为虚实夹杂的证候。在临床应用时，应针对每位患者当下的证候特点，四诊合参，辨证施治，在遵守基本方的基础上根据兼症加减。同时该病的特点是进展演变缓慢，故治疗的周期就较长，一般需要治疗2~5年，故一旦调准药物，守方坚持服用就很重要。因此，马老将常见的4个中医证型：气滞血瘀型、痰瘀痹阻型、肾虚血瘀型、脾肾两虚型对应的药方开发成院内制剂活血生骨片 （由石菖蒲、土鳖虫、煅自然铜、百草霜等组成）、化痰祛瘀生骨颗粒（由半夏、茯苓、姜黄、骨碎补等组成）、补骨片（由骨碎补、鹿角胶、血竭、红花、黄芪等组成）、芪参活骨胶囊（由党参、黄芪、骨碎补、补骨脂、水蛭等组成）。马老用药遵循一定规律，无论哪一证型均要有补肾固肾药，但不同证型所占比重不同，最常用到的是骨碎补。其次由于股骨头的解剖生理特点和股骨头坏死的病机特点，股骨头坏死形成的痰、瘀深入骨骸，胶结难愈，常规活血药难达病所，故必用走血分的化瘀圣药血竭，同时配合善于在组织深部运行的虫类药如土鳖虫、水蛭、穿山甲等。为防祛瘀药伤正气，还需用黄芪、党参等护卫正气。

5 外治法倡导精准辨位、规范操作

马老认为，骨伤疾病的局部病变和全身改变同时并存，且局部病变往往是疾病的主体，笔者在口服中药调节全身的同时，还要针对局部定位病变痛点精准辨位，施术。只有内外同治，整局兼顾，筋骨并重，才能取得好的疗效。马老常用的外治法有以下几个种。

5.1 中药外用 包括中药浴（全身浸浴、腿浴）、中药热敷、穴位贴敷、中药离子导入法。马老特别指出，在进行中药热敷、穴位贴敷、中药离子导入法操作前，要仔细摸诊，找准局部痛点才能治疗。而最能体现马老外用中药治疗特色是中药浴，由于股骨头血液供应的特点是来自股深动脉的分支，而股动脉是在髂腰肌中走行，其分支是走行在髋关节周围的肌肉群，而全身中药浴借助药物的作用和温水的热效应、浮力可缓解髂腰肌及髋周肌肉群的痉挛从而解除股动脉及其分支的痉挛，促进股骨头的血供恢复，减轻髋关节的疼痛。中药浴充分体现了中医简、便、效、廉的特点，应用于股骨头坏死的治疗是由马老首倡，至今在临床仍广泛应用。

5.2 手法治疗 马老运用点穴、叩、揉、捏、推、拿、按、摩、牵、抖、、搓、摇、散、伸、屈十六法自创的马氏动静结合“三步六法”［12］使股骨头坏死的手法治疗规范化、标准化，保证了操作者的治疗质量。在操作手法时，马老强调要稳而有劲、柔而灵活，刚柔相济、持久深透，并指出手法治疗时医患互动的重要性，只有随时观察患者的反应，潜心体会手下的感觉，采取相应的手法和力度，随机应变，才能真正做到心随手转，法从手出，取得好的治疗效果。

5.3 马氏髋关节功能锻炼法 马老还创立了髋关节功能锻炼法［13］。包括1）站立位练功法3个动作：扶物下蹲法、立位患肢摆动法、立位内外旋转法。2）坐位练功法5个动作：坐位屈髋法、坐位抱膝法、坐位开合法坐位分合法、蹬车活动法。3）卧位练功法7个动作：仰卧蹬空屈伸法、仰卧抱膝法、仰卧屈髋分合法、仰卧患肢摆动法、仰卧内外旋转法、仰卧屈髋开合法、俯卧开合法。科学合理地髋关节功能训练最大限度地调动了患者的潜能，帮助改善髋关节周围气血循环，濡养髋关节周围的肌肉经络，提高其屈、伸、展、收、内外旋髋的肌肉力量，缓解经筋拘挛，改善髋关节僵硬，最大程度恢复髋关节功能。

6 典型病例

病例1，患某，男性，54岁。1988年4月因摔伤后致股骨颈骨折，三翼钉内固定6个月后愈合，但仍时有左髋部痛，1989年10月加重，经X线诊断为股骨头坏死Ⅱ期，建议手术，患者未同意。为求保守治疗收住本院，初诊症见：左髋胀痛，偶有刺痛，站、走疼痛加重，跛行扶单拐，左髋功能受限，舌质暗，脉沉涩。辨证：气滞血瘀型。方药：口服活血生骨片。配合马氏“三步六法”手法、中药浴、马氏髋关节功能锻炼。治疗1个月，疼痛减轻，门诊继续治疗11个月，疼痛明显好转，弃拐改手杖行走，跛行好转。治疗前后X线片比较：治疗前左股骨头外形可，头顶半月状死骨，其周围有低密度吸收带。治疗1年后头顶死骨吸收裂解、缩小，有明显新骨生长，股骨头外形稳定。

按：股骨颈骨折使股骨头局部血运受损，气滞血瘀，不通而痛，治以行气活血，祛瘀生骨，本方重用石菖蒲，这也是马老的创新之处，该药多用于内科，但马老的临床经验发现，石菖蒲开窍、豁痰、理气、活血散风祛湿，填血补脑坚骨髓，其芳香开窍行气之力仅次于麝香，能通行十二经之脉，用其治疗骨病往往收到意想不到的效果。土鳖虫、煅自然铜，行血逐瘀，续筋接骨。百草霜味主散，最擅长散阴凝陈聚之物，能止血散瘀，消肿化滞。诸药相合，活血化瘀生新，行气通络止痛，改善和重建股骨头血运，以利新骨生成。配合药浴、手法改善髋关节周围血运，调整筋骨功能，最大限度提升髋关节运动能力。

病例2，患某，女性，44岁。1983年6月因患脱髓鞘症，用地塞米松30 mg静点，50 d后改为口服地塞米松10 mg 1年。1985年10月扭伤右髋关节引起疼痛并放射至膝关节未确诊，对症治疗。1987年9月疼痛加重，经某医院诊断为右股骨头坏死Ⅲ期。经口服中药2个月无效。1987年12月经人介绍来本院收住院，初诊见：右髋关节钝痛，活动后伴有刺痛，髋关节活动不利，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡暗，脉沉细。辨证：肾虚血瘀型。方药：补骨片，配合中药浴、中药熏熥及马氏功能锻炼。住院治疗6个月，一般行走已无疼痛，髋关节活动功能改善，可以上下楼梯，慢慢下蹲。治疗前后X线片比较：治疗前，右股骨头呈塌陷变形状，中心大块死骨，可见粗骨纹，死骨周围有吸收带，股骨头关节面处上方有一缺口。治疗6个月后股骨头中心死骨已吸收缩小，原来之吸收带已被新生骨充填，头塌陷未加重。

按：激素损伤人体正气，肾气亏损，无力推动血行，血瘀闭阻经脉，骨失所养，治以补肾生骨，活血化瘀。本方骨碎补补肾坚骨，且能活血通络；鹿角胶壮元阳、补血气、生精髓、强筋骨，同时配合血竭破积血，活血化瘀生肌通经止痛。诸药合用，可提高机体免疫功能，激发成骨细胞活性，加速新骨生成修复及促进软骨再生。配合中药浴、熏熥、马氏功能锻炼以改善髋关节微循环及功能。

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