宋康教授治疗支气管哮喘的经验总结*

申 敏 杨珺超

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）

宋康教授是全国第4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是国家中医药管理局重点专科“中医肺病”和“治未病”的学术带头人，从事中医药临床、科研、教学工作40余年，擅长中西医结合防治呼吸系统疾病，尤其在哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等方面积累了丰富的临床经验，如咳喘二十法、膏方处方时辨体质诊治等。

支气管哮喘［1］是由多种炎性细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，是我国呼吸系统的常见病和多发病，临床以反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽为主要表现，每遇冬春季节或接触过敏原，病情即反复发作，迁延难愈。目前吸入性糖皮质激素是治疗本病最有效的药物，但吸入药物一方面价格昂贵，一方面因患者对激素的恐惧心理使得病情得不到及时、正规的治疗，以致病情反复发作，随着哮喘急性发作次数的增加，气道损伤逐渐加重，最终可致气道不可逆性的破坏。中医治疗方面，现代医家根据本病发作病因及特点，多从“风”而论，亦有部分医家认为本病反复发作，病程长，久病如络，从“瘀”而治。宋师根据本病的发病机制认为本病当从“痰”而论。中医药以祛邪、扶正［2-3］对支气管哮喘进行治疗，充分发挥其“治未病”的特色，不仅可改善患者症状，减轻糖皮质激素的依赖及不良反应，还减少急性发作次数，为支气管哮喘治疗提供新的治疗思路。

1 宋康教授对本病的治疗思路

本病临床症见咳嗽、胸闷气促、呼吸困难、喘鸣等症状，宋师认为与中医“哮证”“喘证”相似［4］，属本虚标实，虚多指肺脾肾诸脏亏虚，标实多指痰。本病易于反复发作，迁延难愈，宋师认为其关键症结在于内有“宿痰”［5］，每遇外邪、异物、饮食不节、情志不畅等因素，可引动伏痰，气上痰动，痰气互阻，而发喘鸣。正如古人所述哮喘的形成乃痰气相击，气机不利所致［6］；宋师认为本病的发病因素为“痰”，治疗上当重视治“痰”，朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》提出“哮喘……专主于痰”的记载，从西医的发病机理角度，气道炎症是哮喘发病的主要机制，气道炎症不断刺激气道上皮，引起黏膜水肿渗出增多，宋师将其归为中医的病理产物“痰”。宋师认为本病治疗首辨发与未发，“未发以扶住正气为主，既发以攻邪气为急”［7］。急性发作期当祛邪祛痰为主，缓解期以固本为主，兼顾祛痰。治疗上多从宣肺化痰、燥湿化痰、理气化痰、益气化痰、温阳化痰治疗。

2 急性期以祛邪为主

宋师提出急性期的治疗以迅速缓解患者急性发作症状为主，此期的病机为复感外邪、饮食不当、情志失宜引起气机逆乱，引发宿痰，痰气交阻。

2.1 外邪犯肺，引动伏痰，治宜宣肺化痰 肺为娇脏，其气通于天，外合皮毛，不耐寒热，易受外邪入侵。宋师认为外邪多见风、寒、燥、热之气，风邪多见，外邪从口鼻而入，内归于肺，壅遏肺气，气机阻塞不通，引动宿痰，痰气交阻，气机升降出纳失常，气道鸣息不畅而发哮喘。近年来雾霾天数增加，使哮喘发作频繁，有些医家将雾霾、花粉等归于外毒［8］。宋师多将吸入性致病因子（如花粉、尘螨、宠物皮毛及刺激性味道等）、雾霾、气候变化等等，均属外感邪气致病的范畴［9］。故气候突变或花粉、尘螨较多的季节，哮病发病率。临床症状除咳嗽咯痰、胸闷喘息等症状，发作前常有晨起鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等先兆症状，偶有荨麻疹、风疹团块样表现，这些症状与“风善行而数变”相契合。宋老认为本病的病机为本虚标实，本病虽因外邪而发，但非风寒燥热自能生痰，根本为宿痰内伏，治以宣肺疏风化痰，常用药对有麻黄、桔梗，麻黄为肺经专药，宣肺平喘，桔梗降气化痰，两者相伍，一升一降，宣通肺气；荆芥、防风相伍，祛风解表长于宣散外邪的药物助肺宣发；外感多从口鼻入，多见口鼻喉咽等上呼吸道症状，兼见鼻塞、流清者加辛夷、苍耳子宣通鼻窍，咽喉肿痛者用射干、桔梗配合，射干善消痰邪、利咽喉，桔梗能开宣肺气，祛痰排脓，两者配合清利咽喉之力大增。宋师提出久病入肺络，草木不能见效，当以虫蚁疏通祛邪，多用僵蚕、蝉蜕等虫类药物，取其祛风散痰化结之用。此外，现代研究证明蝉蜕、僵蚕有抗过敏镇咳之效，风邪易夹他邪，夹热者加黄芩、桑白皮清肺中邪热；夹寒者加桂枝、细辛等辛温之品温化寒痰；夹燥者加瓜蒌、贝母等清润肺津化痰。

2.2 饮食不当，湿聚生痰，治宜燥湿化痰 宋师指出多食肥甘厚腻，或寒凉食物，易损伤脾胃，脾失健运，脾主运化，吸收、输布水液失常，则水液不能正常输布，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰。《内经》云“大饱伤脾”“饮食自倍，脾胃乃伤”；气道内痰湿聚集，气道不利，痰气交阻，痰随气涌，相搏即鸣。且《证治要诀·发丹》谓“有人一生不可食鸡肉獐鱼动风等物，才食则丹随发”［10］。明确指出，饮食与过敏亦有密切联系。可见饮食不节是触动身体内伏痰的一大重要因素。随师侍诊时见进食海鲜、炒货、芒果等致敏物后发作哮喘者，临床症状多见咳嗽痰多，痰质黏稠，或自觉喉间异物感，或伴胸闷，夜间打鼾，舌苔白腻，此类多见体型偏胖的人。宋师认为本证病机虽为饮食伤脾，脾失运化，水湿停聚为痰，但本因仍为宿痰内伏于肺，生痰之源源源不断，贮痰之器盈满而溢，痰阻进一步加重肺之宣肃，宋师教导我们治病当治其源，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾喜燥而恶湿，治宜燥湿化痰。宋师常用陈皮、半夏、茯苓、苍术、白术等燥湿化痰，健脾理气之品。其中半夏配陈皮理气燥湿化痰，为治痰之基础结构，半夏归脾胃经，专于燥湿化痰，消痞散结，具有开泄滑降之长，能荡涤痰浊，陈皮辛苦性温，辛能行气，苦能燥湿，两者相伍，共奏理气化痰燥湿之效，茯苓味甘淡性平，归脾胃经，长于淡渗利水健脾，白术配苍术，苍术偏燥湿化痰，白术长益气健脾，亦能化痰，两者合用，不仅增强燥湿化痰之力，更能健脾化湿，少佐藿香、佩兰不仅芳香化湿，亦能醒脾，诸药合用，水湿得去，脾运得健而痰涎自消。宋师指出哮喘反复易发，伏痰已成顽痰，湿邪易与体内热邪相交织，缠绵难消，而一般的祛痰之药实难奏效，宋师多用大黄利痰顺气，荡涤腹中实热，使痰无所依，煅磁石坠痰，宋师强调磁石必煅，不煅则石质不化药性不发，两者共奏破积散坚、去除滞痰的功能。宋师指出痰浊易脾胃，可出现脾运化功能失司，食积停留，反之，食积亦可加重痰阻，在方中多用炒谷芽、炒麦芽、神曲之品，一方面可以消食积，另一方面亦能健脾，体现未病先防的思想。

2.3 情志不畅，肝郁气滞痰凝，治宜理气化痰 宋师临证尤其注重肝肺之间密切的生理病理联系，在生理功能上，肺主气，司呼吸，肝主宣发肃降，两者共同调节全身气机升降，维持气血运行通畅；在病理方面，肝肺互相克制。情志变化，如焦虑、抑郁、暴怒等均可使肝气郁结，气郁痰凝，痰气交阻，影响肺气肃降而发哮喘。赵献可在《医贯》中言“外感、饮食或七情内伤，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”。由此可见情志不畅，多责之于肝，肝气郁解不升，则肺气难降，肝肺升降失序，肝风挟痰上逆犯肺，气道痉挛狭窄，气机升降不畅，则见喘鸣有声。临床上表现为咳嗽咯痰，胸闷气促，喉中痰鸣，胸胁胀痛不适，平素性急易怒，伴口干口苦，苔黄腻，脉弦滑等。宋师认为此证病机为肝郁气滞为先，郁久化火上逆，引动体内伏痰，上犯于肺而发哮喘，此证治宜疏肝解郁、化痰平喘。所谓“治痰先治气，气顺痰自清”［11］，宋师临证多用柴胡、白芍、郁金、香附、佛手片等疏泄之品疏肝解郁，柴胡辛苦，归肝胆经，功在疏肝解郁，可散诸经血凝气聚；配白芍柔肝养血，两者配使疏肝行气而无耗伤阴血之弊，且白芍［12］还可抗过敏，郁金辛苦，行气解郁，凉血破瘀，香附之气平而不寒，香而能窜，可上行胸膈，外达皮肤，可解周身气机郁滞，与柴胡相伍，增强行气解郁之力；佛手片舒肝理气，与杏仁、前胡配伍可增强平喘化痰之力；同时，宋师认为气为血之帅，气机不舒，则血运亦不畅，易生瘀血，反过来，瘀血又可进一步加重气郁，宋师多在疏肝解郁同时，少佐丹参、赤芍、红花等活血化瘀之品，以达气助血行，血载气行之效。

3 缓解期以固本为主

宋师认为哮喘缓解期是治疗重要时机，通过缓解期治疗，可增强机体免疫力，可减少发作次数，延缓肺功能下降速度。总结此期的病机为肺脾肾诸脏亏虚，宿痰伏留于肺。临床常见肺脾肾脏常兼杂为病。治疗当治本的基础上，适当兼顾祛邪，清除内伏之痰。

3.1 肺脾气虚，痰邪难消，治宜补益肺脾，益气化痰脾胃为后天之本，宋师指出脾气健运，五脏六腑得以滋养，形体充盛［13］。脾脏主运化水谷精微，脾气散精 ，上归于肺，若脾胃虚弱，运化失职，则水湿浸渍，湿从内生，日久聚湿成痰，痰饮犯肺而致咳嗽、喘促。《脾胃论》有“脾胃虚，则肺最受病”。由此可见，脾虚不能运化水谷精微上输于肺，水湿积聚成痰；肺虚不能主气，气不化津，水湿积于肺中而生痰，影响肺气的升降，另外，肺在外合皮毛，肺气亏虚，则卫外不固，更易受外邪的侵袭诱发。缓解期或有轻微的畏风、鼻痒、打喷嚏、流清涕等不适。五行脾属土，肺属金，根据五行相生相克的原理，脾土生肺金。肺虚还需补脾土。宋师总结此证的治则为补益肺脾，益气化痰。宋老师多喜用黄芪、党参、白术等补气之品，其中黄芪，味甘，归肺脾经，不仅长于补肺脾之气，还可固表，增强免疫力，防邪入侵；党参、白术善益气健脾，调和脾胃；茯苓健脾，少佐陈皮理气化痰，使补而不滞。此外，在哮喘治疗中，会使用激素、抗生素及支气管扩张药，易损伤胃肠道黏膜，宋师在益气健脾的同时，另加焦神曲、炒麦芽、炒谷芽等顾护胃气，可见养护后天之本，在临床症状的改善、减少哮喘发作次数方面，皆取得较好疗效。此法正是体现了“先安未受邪之地”的治未病思想。

3.2 脾肾阳虚，痰邪留恋，治宜温补脾肾，温化痰湿宋师指出痰为阴邪，易伤阳气，临床上见舌苔偏干看似津液不足，但多不欲饮水，此多为阳气气化不足，津液不能上承于口，故宋师多从阳虚而论。古人云“痰之本源于肾，痰之动主于脾，痰之成贮于肺，肾为气之根”［14］，肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助，肾虚不能保持肺之吸气的深度乃气逆作喘；再者肾为水脏，主津液，若肾阳不足，易阳虚水泛为痰，虽“脾为生痰之源”，但脾阳依赖肾阳之温煦，若肾阳亏虚，脾失温煦，则运化无力，水谷精微不能正常输布，致水湿停聚、水谷不化，酿饮成痰。肾阳充足是脾气健旺的根本，而脾气健旺是正气存内的根本［15］，肾虚精亏，摄纳失常，易阳虚水泛为痰，肺虚气不利津，痰浊内蕴，加重肺气之升降失常而发哮喘。临床常见有活动后气短、气急、常感疲倦乏力、面色淡白、畏寒肢冷、小便清长、大便溏泄、舌淡苔白、脉沉细无力等虚寒症状。治当温补脾肾，温化寒痰，宋老临证多用温补药，如党参、山药、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、冬虫夏草、胡桃肉等补益脾肾之品，其中山药入肺脾肾经，善健脾补肺固肾，淫羊藿配巴戟天增强温补肾阳，强筋健骨之力，补骨脂辛苦，性温，善补肾助阳，胡桃肉补肾同时还可温肺定喘，润肠；冬虫夏草补肺益肾，止血化痰，两者合用，通过补肺益脾固肾，使肺气宣降得宜，脾脏运化得健，肾脏纳气功能恢复，从而使水湿得化，痰饮得消，哮喘得平。

宋师认为本病病机为本虚标实，虚证多见气虚、阳虚，故而哮喘患者冬季适合膏方［16］，夏天适宜三伏贴冬病夏治法，内外兼治，旨在顾护阳气。冬令时节，病情稳定时，可进补膏方，宋师指出膏方配伍的原则是平补，阴阳双补，同时配伍理气行气之品，使补而不滞。

4 病案举例

患某，男性，54岁。2017年3月10日就诊。自诉咳嗽气喘半月余，发热2 d，体温38.5℃，静滴头孢噻肟钠、阿奇霉素10 d，咳嗽气喘未减轻，咳嗽呈阵发性，多在晨起和夜间加剧。既往有哮喘病史，每月发作1次。刻下见：咳嗽痰多，色白，易咯，伴咽痒，胸闷气促，无口干口苦，查体：两肺呼吸音粗，可闻及痰喘鸣音，心律齐。X线胸片显示：两肺纹理增多，肺功能：肺通气轻度减少，支气管舒张试验阴性。舌淡、苔白腻，脉细弱。辨证为正虚邪盛，痰湿阻肺，肺失宣降。治以燥湿化痰，止咳平喘。拟二陈汤加减，处方：炙麻黄12 g，紫苏子12 g，陈皮 6 g，半夏 12 g，杏仁 10 g，前胡 12 g，茯苓12 g，莱菔子 15 g，蝉蜕 6 g，僵蚕 12g，甘草各 6 g。 日 1剂，早晚分服，5剂后咳喘减轻，再服2剂，咳喘止。二诊时咳嗽气喘已消，面色萎黄，纳食少，汗多，晨起痰多，色白，吐后觉舒，治以益气健脾，扶正祛邪，予六君子汤合玉屏风散加减，处方：生黄芪30 g，白术12 g，防风 12 g，太子参 15 g，茯苓 12 g，橘皮 6 g，五味子 12 g，浙贝母12g，半夏12 g，胆南星12 g，浮小麦30 g。服上药2周未见咳喘发作，复诊时嘱咐再服1月，电话随访1年内只发作1次。

按：患者既往哮喘病史，平素体虚，内有伏痰，现因外感诱发急性发作伴感染，症见发热、咽痒咳嗽等外邪侵犯肺卫表现，加之素体有痰，痰气搏于胸中，可见胸闷气急，两肺可及喘鸣音。急性起病当以疏散表邪，降气化痰为主，治宜二陈汤为治痰之主方，方中半夏、陈皮共奏理气行滞，燥湿化痰之效。又半夏、陈皮皆以陈久者入药，虽性辛温而无过燥之弊；茯苓健脾渗湿，一则攻邪：渗湿以助化痰之力，二则固本：健脾以杜生痰之源。佐以生姜，一能制半夏之毒，二能助半夏加强化痰降逆之功；蝉蜕、僵蚕疏散表邪，祛风止痒，驱使外邪从上而散，紫苏子、杏仁、前胡3药降气化痰。一升一降，沟通上下，条畅肺气，甘草健脾和中，调和诸药。7剂后，患者病情稳定，处于缓解期，面色萎黄，纳差，痰多，苔白腻均为脾虚湿盛表现，治当益气健脾化痰，拟六君子汤为主方加减。此方为治脾气亏虚，痰湿内生的基础方。其中党参、炒白术甘温，功在补中气，健脾化痰；茯苓甘淡，淡渗利湿，兼以健脾；半夏、陈皮燥湿化痰同时，兼以理气，此方从利湿、燥湿及健脾诸方治痰，因本病病程长，痰顽固不化，加浙贝母、胆南星化顽痰。

5 结 语

“急则治其标，缓则治其本”，吾师指出本病易于迁延难愈，反复发作，发作之时，根据诱发因素，及时控制发作症状尚易，但根治却难，本病的关键症结在于内有“宿痰”，每遇外感六淫、饮食不当、或情志不畅等因素，即可引动伏痰，气上痰动，痰气互阻，而发喘鸣。中医学注重“治未病”思想，宋师认为本病的治疗重点在缓解期的调理，以减少发作次数为目的，本病的治疗原则还充分体现中医“顺应自然”“天人合一”的思想，宋师指出本病治疗的关键除了平时的规律用药外，避免接触过敏原，慎起居，适寒温，注意饮食忌宜，情志舒畅，劳逸结合亦尤为重要。

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