北京市全科医生循证医学实践现状的质性研究

赵雪雪，赵亚利，刘艳丽，魏云，路孝琴

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是指有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定个体患者的诊疗方案，使临床决策更加可靠［1］。将循证医学的思想、理论及方法应用于全科医学的研究与实践，培养全科医生检索、评价及应用研究证据的能力，以获得最佳证据支持临床诊疗服务，对提高全科医疗服务质量具有重要意义［2-3］。国外针对全科医生对循证医学态度、知识、循证医学实践等的研究已较为深入［4］，而国内的相关研究相对较少，尚缺乏深入挖掘全科医生对循证医学看法、循证实践现状的报道。本研究通过对北京市城区全科医生进行访谈，了解其日常工作中的循证医学实践现状、态度及存在的困难与需求，从而为进一步优化全科医生培养方案提供借鉴。

本文要点：

本文采用质性研究的方法，对北京市城区14名全科医生进行专题小组访谈，以了解其对循证医学的认知、实践经验及阻碍因素。结果显示：北京市城区全科医生对循证医学有一定认知，但对其相关知识的理解不够全面、深入；多数全科医生主要通过非循证医学证据的网络资源获取临床信息，信息来源可靠性有待商榷；社区重视不足、患者不信任、缺乏培训是阻碍全科医生进行循证医学实践的因素。目前，我国针对全科医生对循证医学的认知、态度、实践的研究较少，本文具有一定创新性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年1月，采用方便抽样法在北京市5个城区（丰台区、朝阳区、海淀区、东城区、西城区）的14家社区卫生服务中心选取全科医生14例为访谈对象。纳入标准：（1）在社区卫生服务机构工作，从事门诊工作时间＞1年；（2）对本次访谈内容有兴趣并认同；（3）自愿参加访谈。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集与分析 采用专题小组访谈法，对纳入的14例全科医生分两组进行小组访谈，一组8例，一组6例。访谈内容包括：（1）对循证医学的理解；（2）在临床工作中的循证医学实践经验/经历；（3）循证医学实践过程中存在的困难及问题。访谈地点为首都医科大学某会议室，每组访谈时间约为2 h。访谈开始前，由主持人介绍研究背景、对受访全科医生进行匿名保证，并提供访谈提纲；访谈过程中由记录员对访谈内容进行笔录，经受访全科医生同意后录音；访谈结束后反复听取录音资料，对笔录内容进行逐字逐句整理，采用内容分析法对资料进行分析，标出有重要意义的陈述，再对反复出现的核心观点进行编码，归纳主题形成调查报告。

1.2.2 质量控制 访谈由两位主持人进行，均有多次访谈经验。实施访谈前，对主持人和记录人员进行专门培训，访谈过程中利用主持人身份控制访谈主题、提高访谈质量，经受访全科医生同意后采用录音加笔录的方式进行资料收集，以保证原始记录的完整性和准确性。

2 结果

2.1 全科医生的基本情况 14例全科医生中，男2例，女12例；年龄29～44岁，平均年龄（37.0±4.5）岁；在社区卫生服务机构工作6～19年，平均工作年限（10.7±3.9）年，其中工作6～10年者8例，＞10年者6例；初级职称1例，中级职称13例；均为本科学历。

2.2 访谈结果

2.2.1 对循证医学的理解 12例全科医生对循证医学的核心理念缺乏正确认识，认为循证医学是证据和医生经验的结合，忽略了患者意愿的重要性。如1例全科医生表示：“循证医学主要就是有自己主观方面对临床医学一些实践的经验，还有客观方面合理、准确运用目前权威的一些临床依据，二者结合到一起对患者的医疗服务质量有所提高和帮助”。仅1例全科医生对循证医学做出了正确理解：“我觉得循证医学包括3个方面，第一要搜集一个最有利的证据，第二个也得根据患者的实际愿望，也就是说患者的实际需求也是我们要综合考虑的，第三就是我们自身作为一名医生的经验”。2例全科医生对循证医学中证据的查询、更新有更深一步的理解，认为循证医学证据是与时俱进、不断更新的，要求全科医生在使用循证证据时切记生搬硬套。如“循证医学的定义讲的就是现有的最好的研究证据，它过不多久也可能就会更新，所以我们不能完全盲目地遵从这些指南”。

2.2.2 循证医学实践经验/经历 全科医生在实际临床工作中主要依靠临床实践指南、互联网、专家咨询、教科书及同行交流来获得医学信息实践循证医学，其中多数全科医生会通过手机APP获得临床医学信息。（1）临床实践指南：多数全科医生表示在实际工作中主要进行慢性病管理，因此进行循证医学实践最多的是应用慢性病临床指南。如“临床循证实践我觉得应用较多的是指南，尤其是慢性病指南在临床工作中应用最多，如高血压、糖尿病”。（2）网络及手机APP：多数全科医生表示，当遇到临床问题或困惑时，查询资料首选互联网搜索（如百度）；仅少数会采用万方数据知识服务平台、中国知网、维普数据库；极少数会使用中国循证医学中心网站、Medline数据库。如“在临床上碰到不会的问题，有疑问的问题，就去网上查，一般是去万方查”。另外，应用较多的还有手机APP,包括微信、丁香园、好医生、医口袋、用药助手、医生站等。其中，微信公众号的使用较为广泛，全科医生表示可以通过关注自己感兴趣的公众号在生活中方便地学习。如“我微信也有公众号，如果是有用的信息我会去看，只要是我在临床上能用到的我都会关注”。（3）专家咨询：全科医生表示如存在临床疑问，其会依靠三级甲等医院专家做出临床决策。也有全科医生认为，在不确定检索到的信息是否正确时，咨询专家可能更可靠。全科医生提到，三级医院与社区医院的医联体合作为其提供了一个提升业务水平的平台和诊疗技术的坚强后盾，可以使其了解并学习更多临床前沿技术。如“现在基层医院跟三级医院联体，都会建立微信交流群，比如说内分泌、急诊还有脑卒中群里都有主任级别的专家，遇到不确定的问题就会问他们”。（4）教科书等资料：有全科医生表示，会通过翻阅课本、杂志等资料寻找临床问题的解决办法，包括单位或个人定期购买书籍和杂志、图书馆借阅书籍、培训课件等。如“定期的也会去图书馆那边换书”“我有一些脑卒中的PPT在电脑上，就是8月份的时候我参加朝阳医院的培训老师给的，应该都是最新的”。（5）同行交流：个别全科医生表示，临床工作中会通过和经验丰富的领导和同事交流，来获得即时解决方案。如“会跟经验比较丰富的上级大夫交流”。

2.2.3 循证医学实践过程中存在的困难及问题 根据访谈结果，可见阻碍全科医生进行循证医学实践的因素归纳为环境条件、患者、医生3个方面。

（1）环境条件：社区卫生服务机构的环境条件不足是影响全科医生进行循证医学实践的主要障碍，包括文献信息获取困难、硬件配备不足、学术氛围不足。①文献信息获取困难：大部分全科医生所在的社区卫生服务机构未购买任何数据库，小部分社区卫生服务机构购买了万方数据知识服务平台或中国知网。如“最简单的数据库哪怕就买一种，在各医院里头、基层里头（都没有）……所以我觉得首先没有地方可查，这是一个不利因素”。②资源短缺，硬件配备不足：临床指南推荐的治疗方案中使用的仪器或药物，社区医院不具备。如“有些证据经过实践（证实有效），可是社区因为药物的局限性采纳不了（这些证据）”。③缺乏学术氛围：一方面领导层面对学术研究缺乏足够重视，未能形成利用循证医学提高社区医疗服务质量的氛围。如“医院领导层对科研的重视度，我自己觉得也是有所欠缺的，他们可能在乎你在临床上干了多少事，看了多少患者，关心怎么去建档，上门服务了没有，至于你能够解决出多大的临床问题来，他认为不是你应该关心的，那是上级三级医院的事”。另一方面，社区医院的年龄结构问题也有一定负面影响，社区医生年龄两极化，年龄大的医生缺乏兴趣更新临床知识，依靠临床经验进行诊疗，而年轻医生没有学习的榜样，不知该如何进行循证实践。如“我们社区年龄特别大的（医生）现在就不再去更新知识，（自认为）以他们自己的知识在社区的临床上来说就基本上已经够了。年轻的（医生）虽然有（持续学习），但多是为了考职称或一些其他的原因”。

（2）患者：全科医生认为在临床中很难进行循证医学实践的另一个原因来自于患者方面，包括患者依从性差、对全科医生的信任度不高、医患互动不足。①患者依从性差：包括随意自行调整药物剂量或随意停药，不愿配合治疗等。有全科医生表示：“还有一个最大的困难就是患者不配合，他认定的事他就是不听你的，你也没办法”。②对全科医生的信任度不高：患者对全科医生表现出不信任、不认可，较为相信在互联网上查到的资料，对医生建议存在疑虑。如“我感觉即使通过循证医学查出了一些问题，指导患者怎么做，但患者可能对我们的信任度不够，他觉得你可能就是一个基层的医生，要听也得听上级医院的，所以很多患者的目的就是在你这儿开药，开完药就走人”。③医患互动不足：目前医患关系较为紧张，加之医患间互动不足、沟通不充分，导致较难开展循证实践。如“循证实践中存在的障碍，主要还是患者方面吧，现在医患关系比较紧张，患者总觉得你跟他说这些是有利可图，到社区来了就是来拿药，你跟他说什么他也不听”。

（3）全科医生：全科医生自身也存在一定阻碍因素，如缺乏循证培训、缺乏时间、缺乏循证兴趣等。①缺乏循证培训：由于缺乏培训，导致对循证医学知识理解不透彻、循证医学相关技能缺乏，包括文献检索知识缺乏、统计知识不足、英语水平有限等。如“全科的话在这方面也没有人培训，也没有人指导全科医生如何查询指南，在循证医学方面的培训都没有，都是咱们自己走一步算一步”“英语水平不够，外文资料查找可能有一定困难”。②缺乏时间：全科医生临床工作中门诊量较大，面对的病种繁杂，导致缺乏时间进行循证实践。如“医生实际是一个很辛苦的职业，处理患者量大且病种繁杂，真正抽空静下心来去查资料的时间，是相当少的”。③缺乏兴趣：部分全科医生缺乏循证实践兴趣，对开展学术研究意识不足。如“所以为什么循证医学在基层开展不起来，因为大家兴趣不高”。

3 讨论

本访谈结果显示，北京市城区全科医生将循证医学理解为研究证据和临床经验的结合，忽略了患者的价值观与意愿，这与既往的研究结果相似［3］。荷兰一项研究结果显示，全科医生对循证医学的定义模糊，不能将循证医学的三要素认识全面［4］。全科医生提供的服务，是以人为中心的照顾，也是全科医疗服务体现的重要特征之一。提示全科医生在以循证为基础进行临床决策时，应以患者为中心，尊重患者的价值观和喜好［5-6］。既往研究结果显示，循证医学的认知度越高，循证医学实践的应用频率越高［7］。针对基层医生对循证医学有一定程度认知，但对循证医学相关知识（如证据分级、实施循征医学步骤）理解不够全面和深入的现状，应在继续医学教育中加强循证医学培训，培养其循证思维。

全科医生获取医学信息的方法和渠道虽多，但由于循证医学相关知识不足，导致其对临床证据的可靠性判断不足，使用证据的主观能动性差，更缺乏对证据的真实性、适用性进行评价的能力［8］。即便是应用较多的临床指南，全科医生也应考虑其适用性，应用指南时应考虑临床实际和患者个体情况进而制定诊疗方案［3］。目前国内外全科医生应用较多的搜索引擎、手机APP等［9］，虽获取信息简单方便，但信息来源的可靠性仍有待商榷［10］。因此，全科医生应加强信息意识和信息知识教育、科研能力、文献信息检索能力、证据评价能力。另一方面，由于国家鼓励开展医联体，要求以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成。三级甲等医院的专家会定期到社区卫生服务中心出门诊或是进行教育培训等，全科医生在遇到临床问题时，可以向对口扶持的三级医院专家咨询，这也成为其获取临床证据的一个可靠渠道，而上级医疗机构专家应谨慎给出指导意见。

就社区医院而言，管理层要力争创造开展循证医学实践的条件，加强数据库购买等硬件设备的建设，重视循证医学在社区的推广、应用，营造学习氛围，保障全科医生有一定时间补充新知识，提升临床服务水平［11］。通过举办培训班等继续医学教育、在职学历教育，提高全科医生的循证医学知识水平和实践能力，尤其要加强文献检索、证据评价、统计学课程的实践。在患者方面，有关部门应正确引导社会舆论和媒体宣传导向，加强居民对全科医生的认可度，提高全科医生的专业技能，加强医患间的信任度。对于全科医生自身而言，其对循证医学的积极态度和循证思维的形成尤为重要，应保持求知心，善于在临床实践中发现问题、检索证据、评价证据，不断更新自身临床知识，提高临床诊疗能力。

作者贡献：赵雪雪、路孝琴负责文章的构思与设计；赵雪雪、赵亚利、刘艳丽、魏云负责访谈资料收集；赵雪雪负责撰写论文；赵亚利、路孝琴负责论文修订；路孝琴负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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