闫镛教授应用乌梅丸治疗消渴病并发胃痞验案

开封市中医院闫镛名医工作室，河南 开封 475000

糖尿病并发胃轻瘫的病理生理特点是胃动力下降,胃排空延迟,胃节律紊乱而发病，患者主要表现为腹胀、上腹不适感、早饱、恶心和呕吐等症状。其发生机制尚不十分清楚，目前认为主要是高血糖、代谢紊乱、微血管病变等所致，同时与胃肠道激素分泌异常、小肠细菌生长失衡等也有关[1]。对于该病的治疗，现代医学认为关键原则是纠正加剧因素，包括优化血糖控制和维持电解质正常水平，加强营养支持，应用促动力药物、神经营养剂及对症处理，必要时进行心理干预、内镜及外科手术治疗等，但对于病程时间较长的患者，疗效欠佳[2]。闫镛教授临证30余载，二级主任医师、硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，河南省名中医，擅长中西医结合治疗糖尿病及其急慢性并发症、心脑血管、胃肠疾病等内科杂病。笔者有幸跟随闫师学习，受益匪浅，现将闫师应用乌梅丸治疗消渴病并发胃痞患者经验介绍如下。

1 验案举隅

赵某，女，54岁，于 2017年 3月18日就诊于开封市中医院内分泌科门诊。既往有糖尿病病史5年，体型偏胖，性格焦虑，平素血糖控制欠佳。空腹血糖在9 mmol/L，餐后血糖在11 mmol/L，长期服用格列吡嗪5 mg，每日三次，饮食控制较好，运动量少，情绪时有波动，夜眠差。患者诉半年前因家庭琐事生气后渐出现胃脘部痞满，口黏口苦，纳呆，时有烧心反酸，头晕，双下肢发凉，大便溏薄，每日4～5次，夜尿3～4次，乏力困倦，腰膝酸软。至当地医院就诊，经检查后诊断为“糖尿病并发胃轻瘫”，先后服用吗丁啉片、莫沙必利片及营养神经等药物治疗后，未见改善，自测空腹血糖水平在9～10 mmol/L之间，餐后未测,遂转为中医诊治，至我院就诊。查舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦细；查空腹血糖：9.6 mmol/L。中医诊断:消渴病合并胃痞；证属“上热下寒”；治以“清上温下，疏肝和胃”；方选“乌梅丸”加味。药物组成:乌梅12 g，桂枝10 g，当归15 g，党参12 g，干姜10 g，黄连10 g，黄柏10 g，制附子10 g，细辛3 g，花椒10 g。每日1剂，水煎服。

3月25日二诊，诉胃脘痞满症状减轻，纳食量较前已有增加，烧心反酸消失，双下肢发凉明显改善，时有头晕，乏力，腰膝酸软，大便质软，每日2次，夜寐欠佳，舌脉同前，黄腻苔消退，加炒山药15 g，川牛膝30 g，远志10 g。同时血糖水平得到改善，空腹血糖为7.2 mmol/L，继服7剂。

4月5日三诊时，患者诉纳食已如平常，胃脘痞满消失，大便恢复正常，夜尿1～2次，自觉双下肢发凉感消失，头晕缓解，眠安，焦虑情绪明显改善。空腹血糖为6.3 mmol/L，餐后2 h血糖为8.7 mmol/L，继服5剂，诸症皆除。

2 按语

闫镛教授认为该病中医属于“胃痞、痞满”病范畴，病机以枢机不利为主，虚实夹杂，病位以肝、脾胃、肾为主。患者情志不畅，肝主疏泄，肝气失于调达，气机郁滞，致脾胃升清降浊功能失常，肾精失于充养，引起气血阴阳虚损，津液代谢异常致病。正如《素问·阴阳离合论》曰：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”厥阴为阴之“阖”，两阴交尽，由阴出阳。而厥阴病的本质正是枢机不利，临床表现出寒热错杂之候。在治疗中，闫镛教授指出要注重气机的调畅，健运脾气，疏理肝气，温补肾气，使气机升降出入归于和顺，温煦内外，通达百脉，以致阴阳平衡。厥阴病主方乌梅丸正是基于机体寒热错杂、阴阳不相顺接而设的方剂。刘渡舟对此也曾有描述：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳，戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法[3]。厥阴病乌梅丸证，本质上是由于肝正气(阳气血)虚弱，升举无力，失却条达之性，而虚风内生，肝木疏泄失调而累及脾肾，实为三阴合病。乌梅丸实为调和肝气，温补脾肾，清上温下，三阴同治，寒温同调之良方，重在肝脾肾三脏同调，以达水暖土和木达的正常生理状态[4]。乌梅丸出自《伤寒论》之厥阴病篇，由乌梅、细辛、桂枝、附子、人参、当归、黄柏、黄连、干姜、川椒、甘草等药物组成。乌梅丸药物组方严谨，正如《金匮要略·脏腑经络先后并脉证第一》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，……”。《内经》曰：“五味各走其所喜，谷味酸，先走肝；……谷味甘，先走脾；……谷味咸，先走肾”。故乌梅丸处方用药体现了此病机的特点：乌梅丸中君药为乌梅，其性酸，入厥阴肝经，配合桂枝、当归养血调肝；党参、干姜入脾经温土补虚，培土制水，调畅脾胃气滞；黄连、黄柏苦折中焦郁热，上热得平；附子、细辛、花椒皆大辛大热之品归肝肾暖水温脏，共奏水暖土和木达之功。

3 小结

闫镛教授临证时对疾病的病机把握甚为重视，《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”病机是疾病发生、发展变化及转归的机理，也是临床处方用药的依据。临床根据患者病情和机体气血、经络等运行状况，顺应寒热的变化，将乌梅丸中的黄连、黄柏及桂枝、附子、干姜、人参、花椒这些寒凉、温热药的剂量适时进行加减，可以及时调整阴阳顺接，疏通气机，扭转局势，往往起到事半功倍的效果。经方的剂量不是恒定不变的，需要依据临床表里寒热、虚实阴阳的变化而变化，古云病变药亦变，犹如给人量体裁衣，临床可以灵活运用，方能奏效。