张超教授活血安神法治疗顽固性失眠临床经验初探

云南中医学院，云南 昆明 650500

失眠是指以入睡困难、眠中易醒或早醒、睡眠时间明显减少、严重者彻夜不眠，以及睡眠质量低下等为主要症状的临床常见病症。失眠临床高发，随着生活压力的增大，其发病率逐年升高，预计到2020年全球将有超过7亿失眠者[1]。失眠属于非危重疾病范畴，但因其损害人们的身心健康，给患者带来长期的精神痛苦，妨碍正常的生活并诱发或加重心悸、胸痹、头痛、眩晕、中风等一系列病症，甚至会形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可能引起医源性疾病，所以需要对失眠引起足够的重视[2]。导师张超教授结合 30余年临床经验认为，不寐病情的发生发展均能导致气滞血瘀，脏腑失调，心失所养而致不眠。张超教授以活血安神基础方加味治疗顽固性失眠疗效显著，现予总结如下。

1 病因病机

失眠属于中医“不寐”、“目不瞑”的范畴。在医学文献中, “不寐”这一名称最早见于《难经》。其四十六难云：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然：经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼日精，夜不寤。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也，故知老人不能寐也。”王清任在《医林改错》中亦提出“不寐一证乃气血凝滞”的观点。 由此可见，不寐的起因与气血瘀阻密切相关。加之“久病必瘀”，病程较长、 病情由浅入深是顽固性失眠的一大特点, 所以失眠日久常兼血瘀。张超教授认为顽固性失眠依据“顽疾多瘀血”的古训可知，其病位在心，与肝、脾、肾三脏密切相关, 病机为瘀血扰神为患。以入睡困难为主症，则活血安神顺肝；眠中易醒为主症者，偏重活血安神调脾；而睡眠多梦者，宜活血安神调肾。

2 辨证分型、随证加减施治

《增韵》：“寐者，昧也，目闭神藏。”因七情所伤、久病不愈而生瘀,瘀血阻滞,新血不生,日久则发展为血虚，导致心神失养而引起失眠。其患者多因情志不遂、五志过极、思虑劳倦、暴受惊恐等难以放松，精神抑郁,肝气不疏,日久则瘀血内阻,心失所养,阳不入阴而致入睡困难。张超教授治疗顽固性失眠，拟定活血安神为治则，以行气活血,疏肝解郁,养血安神药为基础方,标本兼顾,气血同治，配合语言疏导，达到“精神内守，病安从来？”的目的。

导师张超教授基于以上对病因病机的分析, 强调治疗顽固性失眠宜活血化瘀、安神定志为主, 以小红参30 g，丹参15 g，赤芍30 g，茯神30 g，夜交藤30 g，煅牡蛎30 g，甘草10 g为基础方。小红参(GaliumelegansWall.ex Roxb)又名滇紫参，入药部位为云南茜草的根[3]，其在云南地区广泛使用，例如《红河中草药》中指出：小红参的功效“凉血止血，通经行血，祛瘀止痛”[4]；因为小红参具有凉血止血、活血祛瘀的功能，是全方的关键性药物。丹参味苦、性微寒，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的功效，既能通行血滞，又能凉散血热；赤芍味苦、性微，能凉血散瘀止痛；茯神归心、脾经，有宁心、安神、利水的功效；夜交藤味甘微苦、性平，补养阴血，养心安神，再配以镇静安神的煅牡蛎；使以甘草，缓急和中，调和诸药。本方活血化瘀而不伤正，兼顾后天之本，调和气血，平衡阴阳，活血化瘀，通络宁神。

治疗顽固性失眠时，运用基础方，并结合患者的不同证候表现，进行辨证分析、加减化裁。以入睡困难为主症者，多因素体阳气亢盛，肝热血瘀，情志抑郁, 或烦躁易怒,血行不畅，脉络拥塞，多伴有脘腹胀满,嗳气频作,矢气较多,大便秘而不爽,小便黄浊，甚者短赤。舌质红,苔白厚腻或黄腻, 脉弦或弦数。方用活血安神基础方加疏肝行气之品, 如炒柴胡、炙香附、兰花参等。

以眠中易醒为主症者，多因肝脾失调，情志不舒，神疲少食，四肢倦怠，舌淡，苔白，脉细弱。《素问·逆调论》指出：“胃不和则卧不安”。故基础方加炒白术益气健脾，黄芪补气生血。舌苔白腻者加厚朴，取其健脾燥湿、理气化痰的功效。

以睡眠多梦为主症者，多为素体阴虚或久病失治, 或脾阴不足,食少纳呆, 肾中阴精化源不足, 精血亏虚, 心失所养，或肾水亏虚不能上济于心，心火炽盛不能下交于肾。舌体瘦, 质暗红, 苔少, 脉细数。《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”清代《冯氏锦囊·卷十二》又云：“壮年人肾阴强盛，则睡深熟而长，老年人阴气衰弱，则眠轻微易知。”方用活血安神基础方加女贞子、石斛、旱莲草等进行化裁，以期活血滋阴，补心安神。

3 验案举隅

颜某，女，50岁。失眠1年余。初起患者因操劳忧虑，心神交瘁,而出现间断性失眠, 经服用安神药后症状明显好转。后又因患者忧思抑郁,情志不畅，而出现夜不能寐，甚则通宵不眠,再服安神药无效。四诊查知:患者面色无华,形体削瘦；自述神疲乏力，体虚劳倦,纳差饮少，胁肋部酸麻，齿龈疼痛,口干口苦，心烦易怒；月经后期且量少；舌质黯红,少津，苔薄黄,舌下静脉曲张，脉细弦。中医辨证属肝郁脾虚、瘀血扰心。所愿不遂导致肝气不疏，横逆犯脾，气滞血瘀，瘀血内阻使得心神失养，发为失眠。患者处于围绝经期天癸竭，益兼顾肝肾。治宜健脾疏肝,活血安神。方用活血安神基础方加减:黄芪40 g，炒白术15 g，小红参30 g，丹参15 g，茯神30 g，夜交藤30 g，煅牡蛎30 g，赤芍30 g，葛根30 g，焦神曲30 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，制香附15 g，旱墨莲15 g，炒黄芩15 g，甘草10 g。水煎服，两日一剂，服8剂。服药同时,给予心理及情绪的疏导。二诊：此后半月复诊，患者自述药后睡眠明显改善,入睡困难等症状缓解,守方半月。三诊：半月后复诊，患者自述药后睡眠明显改善，夜眠全安，守方半月,随访3个月无复发。

4 讨论

《医林改错》曰：“夜不能寐,用安神养血药治之不效者,血府逐瘀汤若神。”顽固性失眠因其病程较长，迁延不愈，“久病必瘀”。现代药理研究发现活血化瘀药还具有镇静、 安神的作用[5-6]。张超教授活血安神基本方中诸药配伍活血化瘀，通气血之涩滞，补生化之不足，调阴阳之盛衰, 使心神得养，夜卧得安,故临床疗效佳。

以安神为主要目的的中药汤剂与常规中药的服用方法略有不同，为保证昼夜药效的同时能发挥更好的安眠作用,因特别注意的服用时间，具体而言，即一日三次，早餐和午饭后半小时各口服一次汤药,第三次因在睡前口服，以加强安眠效果。

顽固性失眠患者多为情志所伤，所以在给以药物治疗的同时，还应对患者进行情绪疏导，缓解其焦虑症状，提醒患者注意精神调摄，保证喜怒有节，保持心情舒畅，适当参加体育活动，合理膳食，坚持合理有序的生活作息，尽量以放松的心态对待睡眠，这些均有助于睡眠的改善。