《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》解读

张小倩，姜天，高玲玲，章秋*

我国2型糖尿病患病率逐年增加［1］，糖尿病是需要终身治疗的慢性疾病，患者的生活质量有赖于对糖尿病知识的掌握程度和自身管理能力的提高［2］，因此专业化、规范化、标准化的糖尿病教育和管理非常重要。国内外众多医疗工作者致力于糖尿病教育和管理的探索，促进了糖尿病教育管理事业的不断发展。

最早的糖尿病教育理念可追溯到20世纪50年代，甚至更早之前就有对糖尿病教育的关注，包括对公众普及的糖尿病教育，特殊群体（如在校学生）的糖尿病认知、运动的教育，饮食的教育等内容，这段时期可视为糖尿病教育“初现的曙光”［3-4］。在这最初的阶段里，糖尿病教育工作者通常会直接告诉患者怎么做，也相信

其会这样做。但实际上，糖尿病患者需要了解的信息量非常庞大，需要达到的要求也非常苛刻，患者一方面很难掌握全部的知识和信息，另一方面即使记住了也不一定能按照要求去做。然而，有了知识并不意味着能促进行为改变，更不用说达到糖尿病教育和管理的长期目标：实现患者行为持续而长期的改变。随着人们对糖尿病教育认识的提高，1995年“美国糖尿病自我管理教育（DSME）项目标准”应时而出，随后10年DSME研究飞速发展［5-7］。DSME可帮助患者学会如何实现有效的自我管理，进而预防和延缓糖尿病及其慢性并发症的发生发展。然而，尽管DSME在短期内能改善糖尿病相关健康状况，但因缺少持续的跟进和支持，常无法取得长久的效果，在与糖尿病的长期抗争中，只有持续的糖尿病自我管理支持（DSMS）才能帮助患者保持糖尿病治疗的有效性［8］。DSMS是在糖尿病教育的基础上演变而来的，其概念和方法由美国Michigen大学医学院医学教育系TANG等［9］在2005年首先提出。2007年美国《糖尿病自我管理教育国家标准》［8］开始引入DSMS的概念，并强调DSME尽管有效，但不足以维持糖尿病患者终身自我照护，绝大部分患者需要持续的DSMS维持自我管理行为，以满足有效管理糖尿病的需求。从2013年开始，美国糖尿病协会（ADA）和美国糖尿病教育工作者协会（AADE）基于2012年修订的工作组决议将《糖尿病自我管理教育国家标准》更名为《糖尿病自我管理教育和支持国家标准》［10］，这一更名明确表明：和DSME一样，DSMS也是提升糖尿病教育的必要策略。2017-07-28，ADA和AADE联合在线发布《2017年糖尿病自我管理教育和支持国家标准》［11］，自2014年来首次将DSME和DSMS结合，该标准同样认为糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）是所有糖尿病患者和存在糖尿病风险人群管理的重要部分，是促进糖尿病前期和糖尿病的自我管理所需知识、技能和能力的持续过程，同时也在协助患者实施和维持持续管理基础上超出正式自我管理培训之外的自我管理活动中发挥作用。在先前的国际标准中，DSMS和DSME被分别定义［8-9］，但这些标准制定的意义均反映了持续支持和多层次服务的价值。

我国糖尿病教育起始于20世纪90年代初，近10年来虽然取得了长足的进步，但到目前为止我国糖尿病教育和管理的现状仍令人担忧，存在教育内容单调、以书本知识为主、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食运动计划等诸多问题，且制定的自我管理计划常无法很好地落实，缺乏规范化、标准化行为改变的持续支持系统［12-13］。2017年中华医学会糖尿病学分会发布了《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》［14］（以下简称《共识》），为中国糖尿病教育和管理提供了参考标准。本文对《共识》的主要内容进行解读，归纳《共识》在临床工作中的实施要点，在多方团队参与、多种技术支持的条件下《共识》的实施必将促进糖尿病教育管理事业的发展。

1 《共识》内容要点及解读

中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组在组长郭晓蕙教授的带领下，组织专家开发了依托互联网智能管理系统的2型糖尿病自我管理电子处方，极大提高了糖尿病教育管理效率；为了指导广大糖尿病医护工作者更加规范地、科学地运用好糖尿病自我管理处方，其同时组织编写了《共识》，对自我管理处方产生的背景、理论依据和使用规范进行了详细解读和指导。该《共识》以规范糖尿病教育管理为目标，充分结合患者的个体化需求，选择合适的时机，量化确定自我管理的内容、目标和预期效果，旨在最终实现糖尿病患者的行为改变，减少慢性并发症，提高生活质量。这也是我国第一个针对2型糖尿病自我管理处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团队与技术等多方面予以实践指导的共识性文件。

1.1 自我管理处方涉及面广、综合性强，是DSME/S的实践和支持形式之一 《共识》对自我管理处方有一个明确的定义，即一种个体化的糖尿病教育管理工具，将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，且随着处方的实施和不断改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的糖尿病教育和管理行为改变闭环。因此自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一。

《共识》将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，在实施过程中根据患者行为改变情况不断调整和优化，具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点。自我管理处方囊括糖尿病教育和管理的多方面内容，包括综合评估、个性化控制目标、情绪管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术、糖尿病并发症筛查以及卫生资源支持，其制定和实施必须由经过培训的、有资质的糖尿病教育者或教育护士主导，并逐步发展为协助糖尿病医生实施糖尿病教育和管理与支持以及指导糖尿病患者行为改变的实操性工具。而且自我管理处方会随着其实施和推进而不断改进，最终教育者将DSME/S延续并形成糖尿病教育和管理持续支持的行为改变闭环，从而使得生活方式的转变和生活质量的提高成为可能。

1.2 以综合评估为前提，在倡导行为改善的过程中多次评估，循环推进自我管理处方的实施 在制定个性化自我管理方案之前，需要由糖尿病教育护士对患者进行综合、系统地评估，其中综合评估是制定个性化自我管理方案的前提，其包括患者基本信息及糖尿病相关临床指标采集、并发症评估、饮食、运动、生活方式、依从性、情绪及心理状态评估等。除了糖尿病综合控制目标之外，同时还需要设定以行为改变为导向的个性化行为目标，目标需具体、可测量、可实现，避免一次设定过多目标。管理计划包括情绪管理、自我监测内容及监测频次、饮食管理及饮食处方、运动管理及运动处方、用药管理特别是胰岛素及其他注射药物技术和胰岛素泵使用教育、低血糖的管理、糖尿病并发症筛查与防治。近年来，对糖尿病患者心理状态的评估、依从性评估、注射技术评估备受关注，说明糖尿病教育已经走向精细化、人文化、社会化，使患者的行为改变及自我管理得到持续改善。

有效的DSME/S自我管理处方的精妙之处在于闭环的形成和发展，打破以往“医生说得累、患者做得少”的局面，在与患者及其家属建立伙伴关系的基础上，给予患者充分的主动权，使患者对于糖尿病教育者的精心治疗和指导给予良性互动和反馈，这其中基本涵盖了之前的评估内容，包括情绪、血糖相关指标、饮食、运动、用药及注射药物、并发症等的再次评估。闭环重复的次数不限制，持续随访跟进，以达到最好的行为目标、改善临床症状及指标、提高生活质量为长远目标。

所有糖尿病患者需要做以下3个方面的评估和转诊：营养教育、糖尿病教育、心理健康咨询。自我管理处方有4个关键的时机，需要糖尿病教育者重点把握：确诊时、年度评估时、出现新的影响自我管理的复杂因素时和管理方案发生改变时。

1.3 糖尿病自我管理需多学科、多方位的团队支持自我管理处方除了教育者和患者之间的良性互动，糖尿病教育团队之间也存在协作互助，这与糖尿病教育管理全方位、多分支的特点密不可分。这个团队也可视为DSME/S团队，包括内分泌科医师、糖尿病专科护士、注册营养师或药剂师、心理医师、运动与康复治疗师等，不同成员的角色分工不同，其中应至少由1名团队成员负责促进DSME/S服务，其他成员可发挥监督和支持作用，并实现相互间转诊。

1.4 科技进步推动糖尿病自我管理的高效性、便捷性和可及性发展 《共识》以DSME/S为理论基础，以中国糖尿病领域专业指南为依据，结合积累多年的我国多层次糖尿病教育经验，加入相关经典或先进的健康管理与行为改变理论，考虑到患者的病程、病情和心理行为等特点，广泛切入，细化指导，兼具科学性和个性化。糖尿病教育管理涉及多学科知识融合，需要采取综合性措施，因此自我管理处方囊括了多方面内容，包括依托互联网的卫生资源支持、自我教育管理网站、应用程序（APP）及其他新媒体形式的学习资源推荐，如E糖书、掌控糖尿病等可在线为糖尿病患者提供形式多样、通俗易懂的糖尿病基本知识、饮食、运动等实例指导。《共识》还对自我管理处方团队建设、技术支持及实施给出了清晰的流程和指导。

随着信息化技术和互联网技术的发展，智能化的远程教育服务应用广泛。目前，糖尿病自我管理处方的智能平台已经实现多种功能：储存患者健康信息、通过人工智能技术快速辅助分析患者自我管理行为问题、智能生成个性化糖尿病自我管理方案、配合远程糖尿病教育和复诊评估、评估后智能优化自我管理处方，为患者提供连续的DSME/S。不久的将来，通过大数据和云平台，可以将智能硬件（如血糖仪、动态血糖监测仪和可穿戴设备）自动连接，甚至可与居民健康档案系统对接，形成区域性疾病管理云平台，最大限度地提升糖尿病教育和管理的效益。

2 小结及展望

DSME的实施正走在标准化的大道上，任重而道远。《共识》正是标准化进程中不可或缺的一个环节。自我管理处方的理解离不开糖尿病自我管理知识和糖尿病教育知识的学习。糖尿病患者需要通过最新的、循证的和灵活的课程来学会有效的自我管理，课程内容必须补充适当的资源和配套教材，规定有效的教学策略和评估学习成果的方法，课程的动态安排可包括实际问题的解决方法，聚焦心理社会问题、行为改变和维持自我管理的策略等。糖尿病教育者同样需要标准化的培训课程，在此方面，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组一直不遗余力地推行糖尿病教育单位/糖尿病教育者认证项目的“双重认证”模式，将之前单纯的糖尿病“教育-培训”上升为“培训-实践-认证”体系，以期构建高素质、专业化的糖尿病教育人才梯队，推动各医院建立标准化、系统化的糖尿病教育和管理体系，为推动糖尿病教育和管理迈向规范化奠定了基础［15］。

总体来看，糖尿病教育必将经历3个阶段：普及知识、引导行为改变、树立健康信念。就我国整体状况而言，绝大多数处于第一阶段。虽然起步晚、基础薄弱，但随着近年来的糖尿病教育普及和标准化工作的推进，部分区域已逐渐靠近或迈入第二阶段。此次对自我管理处方的标准化定义和改革正是整体糖尿病教育和管理布局下的燎原星火，新时代、新方法、新资源、新支持，必将助力医生和教育者帮助患者树立战胜糖尿病的信念，使自我管理成为患者自觉自愿的行为。相信依靠所有参与者的不懈努力，我国DSME与支持体系必将开创新局面、迈向新征程。

作者贡献：张小倩、章秋进行文章的构思与设计；姜天、高玲玲进行数据收集；张小倩、姜天进行数据整理，撰写论文，进行英文的修订；张小倩进行结果的分析与解释；高玲玲、章秋进行论文的修订；章秋负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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