2018年AACE/ACE《2型糖尿病综合管理策略》更新与解读

李舍予

糖尿病作为世界范围内重要的慢性非传染性疾病，受到社会各界的广泛关注。随着研究成果的不断发表，糖尿病领域的知识积累非常迅速，而相关指南更新也相对其他领域更快。2018年1月，美国内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）发布了新一版的《2型糖尿病综合管理策略》（以下简称《管理策略》）［1］。AACE/ACE作为由美国内分泌、糖尿病领域临床医生组成的学术团体，每年发布的《管理策略》与临床实践高度契合，可执行性强，深受美国乃至海外临床医生的推崇。与此同时，AACE/ACE关于糖尿病等代谢疾病的临床实践指南又以“激进”和“超前”著称。虽然AACE/ACE《管理策略》主要是针对美国临床医生撰写，但其中很多思路非常值得我国医务工作者参考。为此，本文就2018年版《管理策略》的糖尿病诊疗思路及更新做简要介绍和解读。

1 更新要点

2018年版《管理策略》与2017年版［2］相比更新内容较少，其中糖尿病管理原则从2017年的14条简化为2018年的10条，其他调整内容主要基于近期发表的大型临床试验和美国食品药品监督管理局（FDA）一些最新的重要声明，内容则集中于药物安全性领域。

2 糖尿病管理原则

糖尿病管理原则是AACE/ACE《管理策略》的重中之重。在经历了几年的不断增补后，2018年版《管理策略》将原有条目综合简化为10条，部分保留条目的表达也做出了一些语言上的调整。这10条原则包括：（1）生活方式干预为基础（贯穿始终）；（2）避免低血糖；（3）避免体重增加；（4）个体化血糖目标；（5）在安全可及的前提下将糖化血红蛋白（HbA1c）降至6.5%以下或尽可能使其处于参考范围；（6）治疗方案选择应考虑到患者起始HbA1c、糖尿病病程和肥胖状态；（7）治疗方案选择应考虑到改善患者的心脏、脑、肾脏状态；（8）务必同时治疗合并症；（9）尽快达标（达标之前随访间隔不超过3个月）；（10）治疗方案选择应考虑到方案的简单易用性和患者的承受能力。相对2017年版《管理策略》，2018年版《管理策略》条目内容更为精练，部分原有条目被合并重组，且在原有基础上新增了第5、7、9个条目。

值得一提的是，既往版本AACE/ACE《管理策略》关于成本和方案简化程度的大段描述被合并成为第10条原则，但这个调整并不意味着这两个方面内容不重要。其中方案的简单易用性更强调从患者的角度考虑这个方案的可行性，例如如果口服药物可以使血糖达标，注射胰岛素的方案就因为相对复杂而不作为首选了；同理，如果单药治疗能够达标，也就没必要两药联用了。承受能力则包括经济、生活自理、认知能力、自控能力等多个方面的承受能力，而不仅是经济一方面。如医生在开具胰岛素时除了要考虑直接花费即胰岛素注射液的费用，还需要考虑间接花费，如针头等注射用品的费用、多次血糖测量所消耗的血糖试纸的费用、前往诊所调整胰岛素所需的时间成本等，甚至还需要考虑对患者视觉、触觉、运动、认知、记忆力等基本功能的要求，如对于老年独居的糖尿病患者，处方胰岛素很可能由于注射方法不当带来致命性的低血糖。而且单纯用花费概括这些考量，容易引起临床医生的误解和忽视。此外，2018年版《管理策略》仍然着重强调体重和低血糖风险。

这10条糖尿病管理原则事实上正是2018年版《管理策略》的精华所在。这些原则也要求临床医生，特别是全科医生，在临床诊疗中除了关注患者血糖外，还应同时注意询问患者的家庭生活状态（如是否独居），评估其认知功能（如是否有能力遵医嘱用药）、医保情况（如是否有医保可以帮助承担部分医药费用）等，并根据这些背景信息，结合疾病情况，综合制定适合患者的治疗策略。必要时可能需根据患者的非医学背景，适当调高或调低血糖控制目标和监测频率等。

3 生活方式干预

2018年版《管理策略》一如既往地重视2型糖尿病患者的生活管理，其中不少理念特别值得我国临床工作者学习。

3.1 营养管理 营养管理在2型糖尿病患者的生活方式干预中一向被排在首位。2018年版《管理策略》明确指出，所有2型糖尿病患者首选以富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的植物食品为主，限制饱和脂肪酸的摄入，并避免摄入反式脂肪酸。热卡摄入与体重紧密挂钩，对于超重和肥胖的患者需要进一步限制热量摄入以达到体重降低5%～10%的目标。同时2018年版《管理策略》还特别强调结构化饮食指导和饮食替代项目的重要性。当然，这一推荐是基于美国丰富的营养师、护士和社工资源的背景。在我国，特别是在基层，相关工作常需要临床医生亲自承担，这要求在我国现有社会福利体制下，全科医生在面对糖尿病患者时，可能需要承担营养师和健康教育护士的职责，必要时还需主动联系社区患者，以了解其对治疗方案的依从性和反馈。

3.2 体育锻炼 2018年版《管理策略》再次强调有氧运动和力量训练在体育锻炼中各自不同的重要性，并将目标定位在改善血糖和血脂、控制血压、减少跌倒和骨折、提高运动功能和自我生活体验等多个维度。其中，计步器等可穿戴设备虽然在某些研究中被质疑其有效性［3］，但仍被推荐在2型糖尿病患者中应用。这里值得我国全科医生注意的是，运动指导并非让患者“多活动”一句话那么简单，糖尿病患者的运动治疗建议需要系统化，至少需要综合评估风险，因为运动治疗对患者的获益是多方面的，也是长期的。运动安全应被放在首要位置，针对合并骨质疏松或骨质疏松高危患者，运动应更为轻柔，而针对合并骨关节炎的患者，应避免其在运动中的疼痛；同时，在推荐运动处方时，务必结合患者自身的兴趣，在其自身兴趣的基础上调整运动处方能使患者获得更好的生活体验。相反，千篇一律的“慢跑和快走”的建议是不可取，甚至是危险的。

3.3 睡眠 2018年版《管理策略》推荐所有2型糖尿病患者每晚保持约7 h的睡眠，这与近年来的研究结果高度一致［4］。睡眠时间不足可能增加体重及其他心血管疾病风险。2型糖尿病患者白天打盹的症状被再次强调，并被作为睡眠呼吸暂停综合征（OSA）筛查的重要指征。事实上，所有2型糖尿病患者应定期被询问是否有该症状。

3.4 行为支持 2018年版《管理策略》中的行为支持主要指结构化减重与锻炼项目、社会支持、情绪管理、戒烟限酒等。而与美国相比，我国相关医疗社会资源相对欠缺，但仍应鼓励患者加入一些正规的病友会等社会团体。

3.5 戒烟 戒烟实际上也在行为支持的范围内，而2018年版《管理策略》将其单独列出，也提示其重要性。

4 体重管理

延续2017年版《管理策略》，2018年版《管理策略》沿用2016年《AACE/ACE肥胖医学治疗临床指南》［5］对肥胖的分级，并强调肥胖并发症评估在肥胖治疗中的决定意义——肥胖不再以体质指数（BMI）作为唯一诊断标准，而是在诊断的同时参考肥胖并发症及心血管疾病风险，并据此指导治疗方案。2018年版《管理策略》对体重管理尤为重视，并贯穿于整个诊断、治疗体系中。临床医生在开具降糖药物处方时应时刻警醒其对体重的影响；降糖疗效相当时，若某一药物具有减重效果，则应优先使用。2018年版《管理策略》指出，肥胖的治疗以生活方式干预为基础，糖尿病患者BMI达27 kg/m2或以上即考虑药物减重治疗。但相对美国有8种FDA已批准的减重药物而言，我国仅奥利司他被国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于减重。2018年版《管理策略》指出，糖尿病患者BMI达35 kg/m2或以上即可考虑减重手术。而2014年中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会制定的指南则将2型糖尿病可考虑减重手术的BMI范围放宽到27.5 kg/m2或以上［6］。

5 血糖控制目标

2018年版《管理策略》仍然坚持将HbA1c控制目标定为6.5%以下，这一目标在全球现行各大临床指南中最为严格，如美国医师学会（ACP）最新（2018年3月）发布的《非妊娠2型糖尿病HbA1c控制目标和药物治疗指南》［7］明确建议绝大多数2型糖尿病患者的HbA1c应控制在7%～8%。事实上，这与2018年版《管理策略》中规定的控制目标本质上并不冲突，因为HbA1c≤6.5%的目标是有非常严格的前提条件的——仅新诊断、无有临床意义的心血管疾病、无显著低血糖风险且预期生存较长的2型糖尿病患者才适合这一目标；而一旦患者曾出现严重低血糖、预期生存期较短、糖尿病病程长、伴晚期肾脏病、伴糖尿病大血管并发症或伴有其他严重合并症等情况，均应将HbA1c目标值放宽到6.5%以上，但对于大多数患者其HbA1c目标值不应超过8.0%。这些目标值被放宽的患者在临床实践中是最多见的，相反采用6.5%目标值的患者在临床上并不常遇到。根据《管理策略》的推荐，临床上大多数患者事实上也会采用8.0%的HbA1c控制目标。因此，2018年版《管理策略》强调的事实上是在无风险的前提下将HbA1c降到尽可能低，而当存在降糖风险时，则应综合考虑风险获益。

6 糖尿病的药物治疗

2018年版《管理策略》对药品推荐的更新较少，主要集中于药物安全性问题，包括取消了胰岛素促泌剂（包括磺脲类药物和格列奈类药物）的“心力衰竭风险增加”的警告，而增加了“潜在动脉硬化性心脑血管疾病（ASCVD）风险增加”的提醒。对“钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂坎格列净骨折风险”的警告也改为“所有SGLT2抑制剂轻度骨折风险”的提醒。而对胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和SGLT2抑制剂的心血管疾病风险评估是以FDA对利拉鲁肽、恩格列净和坎格列净的心血管获益的审批为依据的。而SGLT2抑制剂的酮症酸中毒风险也由警告降为提醒。

治疗策略仍采用基于HbA1c水平的分级起始药物治疗，当HbA1c为6.5%～7.5%时启动单药治疗，7.5%～9.0%时直接启用两药联合治疗或加用基础胰岛素，而当HbA1c＞9.0%时，则根据有无“三多一少”的典型糖尿病临床症状选择二联、三联或胰岛素强化治疗。与美国糖尿病学会（ADA）颁布的《糖尿病治疗标准》［8］和我国糖尿病指南［9］不同，2018年版《管理策略》更强调较低的低血糖风险、体重和额外心血管获益。2018年版《管理策略》沿用2016年修正的诊疗流程，除了肯定二甲双胍的中心治疗地位外，更倾向于使用具有降低体重和心血管获益的新药，即GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂，而对于具有低血糖风险的磺脲类药物等胰岛素促泌剂则建议谨慎使用。这些决策也是站在医生和医疗的角度，结合美国的经济医疗实力推荐的，因此药品价格本身在该系列指南中被考虑得相对较少。

2018年版《管理策略》特别强调了基础胰岛素和基础-餐时胰岛素强化治疗。基础胰岛素根据HbA1c或空腹血糖进行调整，在基础胰岛素基础上加用餐时胰岛素则可以从吃得最多的一餐加起，或三餐均加用餐时胰岛素。关于胰岛素种类推荐，AACE/ACE特别强调了新型胰岛素甘精胰岛素U300和德谷胰岛素在疗效和安全性上的优势。

7 ASCVD的综合管理

7.1 血压管理 2018年版《管理策略》采用了较为严格的血压控制目标，即希望大多数2型糖尿病患者的血压在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，对于少数治疗相关不良反应风险小的患者甚至可以考虑120/80 mm Hg的血压目标。当然，这个推荐是建立在保证患者安全的前提下的，任何将血压控制到更低水平所带来的额外风险均是不接受的。此外，AACE/ACE仍因考虑到血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）在肾脏与眼底的额外获益而推荐其为2型糖尿病患者的首选降压药物。

7.2 血脂管理 2018年版《管理策略》沿用了AACE/ACE在2017年颁布的心血管危险因素分层和血脂控制目标［10］，即根据ASCVD 10年风险将2型糖尿病患者分为ASCVD很高危和ASCVD极危。根据AACE的ASCVD风险分层，由于2型糖尿病是ASCVD的等位症，因此所有2型糖尿病患者至少为ASCVD很高危，其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为1.8 mmol/L（70 mg/dl），而已发生ASCVD的2型糖尿病患者则为ASCVD极危，其LDL-C控制目标为1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下。该血脂控制目标在全球最为严格，AACE也因此饱受争议。AACE制订该推荐，一方面是由于对“胆固醇原则（LDL principle）”［11］的坚信，另一方面也是由于美国除了他汀类药物外，还有很多降低LDL-C的药物，如依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。其中依折麦布在我国上市不久，其在中国人群中的获益证据尚不充分。虽然近年来国外大量大型临床试验支持PCSK9抑制剂的强力降脂作用和心血管获益［12-13］，但我国尚无PCSK9抑制剂上市。同时考虑到我国民众对降脂药物的接受程度和糖尿病患者血脂控制现状，如此严格的血脂控制目标不论是否能够为我国糖尿病患者带来额外心血管获益，均很难适应我国国情和大多数基层患者，甚至不合理的解读还可能造成患者的依从性下降。

8 小结

对于全科医生而言，糖尿病的治疗要以减少各类并发症为首要目的。因此，“只见血糖，不见其他”的做法是早已被废弃的。尽管2018年版《管理策略》对抗血小板治疗的推荐较为有限，对于所有糖尿病患者，血脂、血压及心血管二级预防的治疗相比降糖治疗而言同等重要甚至更为重要。即使不合并血脂、血压异常的患者，定期的血压、血脂监测以及必要的健康教育也是现阶段全科医生需要高度重视的。

2018年版《管理策略》一如既往地强调了AACE/ACE对具有医疗优势的新技术、新药物的推崇。但我国全科医生务必要看到AACE/ACE在这些“激进”建议之后均附有非常严格而谨慎的前提条件，即事实上其只会被用于少数可能因此获益的患者，这才是AACE/ACE真正的个体化治疗。与此同时，我国全科医生在解读2018年版《管理策略》时，也应该时刻记得AACE/ACE是美国为了其医生、患者服务的学术团体，其建议是基于美国国情，而不是中国，因此其建议更多的是参考，而不是执行标准。兼听则明，尽信则不如无。临床医生应根据自己的执业地点，结合自己患者的实际情况，做出自己的临床判断。

本文无利益冲突。

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