从肺系疾病与骨关节疾病相关性探赜“肺主治节”

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一附属医院，山东 济南 250011

“肺主治节”出自《黄帝内经》，《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉”。古今医家对“治节”各有论断，纵观各家论述，对“肺主治节”的理解，往往偏重于“治”，而忽略“节”。大部分医家认为，治节是对肺生理功能的高度概括，乃“治理，调节”之意，是“肺主气、司呼吸；主宣发、肃降；通调水道；朝百脉”等生理功能的集中体现。综合以上医案及前人关于“肺主治节”的论断，笔者对“肺主治节”中有关肺与关节的论点提出新思路。

1 从“节”字本意来看

《说文·竹部》记载:“节,竹约也”。“节”在《说文解字》中的本意为竹子或草木茎分枝长叶的部分，如: 竹节、节外生枝。后逐渐引申为物体的分段或两段之间连接的部分。

2 从《黄帝内经》原文来看

《素问·灵兰秘典论》开篇有言:“黄帝问曰：愿闻十二脏之相使，贵贱如何？”从而可以看出本篇重点在于阐述各脏腑之间的相互关系，而不是各脏腑的生理功能。对五脏生理功能的描述如“心者，君主之官也，神明出焉。”及“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”等，也只是对各脏某一方面生理机能的比喻,重点在强调各脏所处的地位，并不是各脏全部生理功能的概括，因为除心主“神明”之外，还“主血脉”；脾除司“五味”之外,还“主统血”等。同样，该篇对肺的功能描述也不会是全面的。如果将“治节”理解为对肺生理功能全面的概括，那“神明”和“五味”等是否也应该理解为心、脾等脏腑生理功能的全面概括呢？笔者认为每一个脏腑的生理功能活动，其目的无一不在于“治理、调节”而维持内环境的稳定平衡状态。就这个意义上说，每一脏腑均具“治节”功能,而不应该单独认为肺脏有“治节”的作用[1]。

3 从“天人合一”角度来看

《灵枢·邪客》记载“岁有十二月，人有十二节”，《类经》曰“四肢各三节，是为十二节”。《黄帝内经·素问集注》指出: “至骶下凡二十一节，脊椎法也。自大椎至骶骨，凡二十一节，连项上三椎，共二十四节或日应二十四气”，人与天地相参，一年有十二个月、二十四节气，而人有六对大关节(即腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)，即是十二个关节，这正是与大自然的十二个月相对应，而每个关节都有两个关节面，正与二十四节气相对应[2-3]。人有二十四椎体，这也正是与大自然的二十四节气相对应。基于“肺主治节”包括治理节气理论，并分析节气与关节的密切关系，可见节与关节相关，肺主治节当含有治理人身诸关节之意。

4 从“五行” 关系来看

《素问·至真要大论》记载“客胜，则大关节不利”，《素问·宝命全形论》 曰“人有十二节”。肺五行属金，主皮毛，而人体所有关节均覆盖于皮毛之下。现代医学中，关节多由肌腱、韧带、筋膜及骨组成，肝属木主筋，肾属水主骨。而肺金克木生水正是一组生克制化关系，也就是现在机械上多用的控制与反馈系统，肺金通过克木生水，调节组成关节之筋骨[4]。肺金旺盛，肾水充足，肝木舒达，则骨节强盛，筋骨刚劲。肺脏通过与肝肾的五行生克关系进而具备调节关节的功能。

5 结合临床症状分析

肺系疾病，如感冒、咳嗽、肺胀等，患者常并发周身关节疼痛或后背部发凉、紧缩感甚或疼痛等症状。如《伤寒论》中：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，正是指出表证中会出现颈背部症状，表证虽病位在太阳经，然则肺主一身之表，表证当与肺脏关系密切。

既然“肺主治节”与周身关节密切相关，那么对于肺系疾病出现的关节症状及关节疾病并发的肺系症状都可以通过调理肺气宣降来治疗。《伤寒论》记载“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”，通过开宣肺气，在解表的基础上缓解外感病出现的关节症状。而关节疾病，并发肺系症状后，也应该通过调理肺之气血阴阳达到治疗目的。如治疗干燥综合征合并肺间质纤维化之时，病位主在肺，亦应考虑肺、脾、肾三脏。阎小萍教授提出了燥痹合肺痹治疗“五要”，其中“第一要”，也是关键的“一要”，即是宣通肺气、清化肺热、养肺益阴法。肺主宣发肃降，宣肺气、清肺热，以助肺输布津液而润燥[5]。

6 典型医案

患者，张某，女，50 岁，2017年11月20日初诊。患者5年前无明显诱因出现四肢关节肿痛，伴晨僵，于外院查类风湿因子223 IU/mL，血沉51 mm/h，C反应蛋白20.8 mg/L，诊断为类风湿性关节炎，间断口服来氟米特片、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊治疗，症状平稳。10天前患者无明显诱因出现腕关节疼痛加重，伴发热，体温37.5 ℃左右，晨僵时间延长至40 min。现症见：四肢多关节肿胀疼痛，晨僵，平素怕风怕冷，夜间盗汗明显，口不干，纳寐可，二便调，舌红苔薄，脉细弦。初诊行胸部CT检查示：双肺少许间质改变，请结合临床。予患者四妙散加减，效果欠佳。复诊予桂枝芍药知母汤加减，组方：桂枝 10 g，白芍 30 g，知母 10 g，苍术10 g，白术 10 g，生地黄 10 g，熟地黄 10 g，雷公藤10 g，生黄芪30 g，防风 10 g，羌活 10 g，炙甘草 3 g。处方7剂，再次复诊患者述发热症状基本消失，原方加虎杖15 g，患者继服15剂，关节肿痛症状明显减轻。复查血沉30 mm/h，C反应蛋白12 mg/L，血常规、肝肾功未见明显异常。

按语：桂枝芍药知母汤为《金匮要略》中治疗历节病的经典方，然而其中并没有直接治疗关节的药物，反而九味药中有四味是解表药，通过解表却达到了治疗关节疾病的目的。再考虑到肺主表，治肺可调理关节。

综上，肺主治节的理论，虽然历代医家发现了诸多其中玄妙，但是还有待于后继的中医人进一步探讨。