缓肝理脾汤治疗抽动障碍验案举隅

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

抽动障碍(Tic Disorder，TD)是儿童时期或者青少年时期的一种以抽动为主要临床表现的慢性神经精神疾病[1]。TD主要以突然的、简短的、反复的、非节律的刻板动作或者发声为主要特征，并常伴有注意力缺陷障碍、学习障碍、睡眠障碍、情绪障碍等共患疾病，严重影响儿童正常的生活、学习及社交活动[2]。TD按照临床表现和病程时间长短分为短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍和多发性抽动症(Tourette Syndrome，TS)。近年来，本病的发生率有上升趋势[3],且儿童抽动障碍的影响因素较多，各医家对本病的发病机制的认识也不尽相同。目前，该病还没有统一的中医证型及疗效判定标准[4]。如韩斐等[5]认为该病的病机为心主神明失调，应用静心止动方治疗；高树彬等[6]认为肺病金衰而不能制木，易致肝风内动，肝阳上亢而发抽动,从肺论治，采用自拟调肺汤治疗。因此，中医对本病病因病机的认识有很大差异，治疗思路多样化。文章就魏小维主任医师从肝从脾论治的临床经验进行总结。

1 方药分析

缓肝理脾汤原方载于《医宗金鉴·幼科心法要诀》，书中说道：“脾虚肝旺者，用缓肝理脾汤最灵。”，原方组成：广桂枝、人参、白茯苓、白芍药、炒白术、土炒陈皮、山药、炒扁豆、炙甘草，引用煨姜、大枣，水煎服。寓有四君子汤之意，人参、茯苓、白术，顾护脾胃；桂枝、煨姜助脾运阳；白芍和血柔肝；陈皮健脾化湿；扁豆补脾；炙甘草、大枣补中益气,缓和药性。魏小维主任医师认为该病主要病变脏腑应责之于心肝，但与肺、脾、肾密切相关，主要的病理因素应为风、痰、火，临证治疗常以健脾化痰，平肝熄风为主。小儿生机蓬勃，脏器清灵，不宜补益太过，有碍正常生长发育。魏小维主任医师把人参改为党参或太子参，党参偏重补中益气,健脾益肺之功能,太子参有益气健脾之功能，性味更为平和。如患儿痰湿较盛，常加入石菖蒲、胆南星、薏苡仁、芡实等，如兼有饮食积滞，常加入焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒谷芽等，如患儿肝风偏亢，适当加入全蝎、蜈蚣等虫类药，加强平肝熄风之功。

2 验案举隅

2.1 饮食失节，脾虚生痰 患儿，男，8岁，初诊(2017年12月2日)患儿3年前因玩手机游戏时间过长(平均2～3 h/天)出现眨眼症状，就诊于我院，口服汤药近1年抽动症状消失，自行停药。近2月因进食年糕后喉中发声频繁，现症见：喉中发声，发出“啊、啊”声，平均3～5次/min，音量较大，时咬衣服、吃手，偶挤眼、扭脖子，余无明显抽动，患儿平素体型偏胖，纳可，寐安，二便调，舌质淡，苔白厚，边有齿痕，脉滑。西医诊断：多发性抽动症。中医诊断：惊风病，证属脾虚肝旺证。治法：运脾消食，柔肝熄风。方药：党参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，炒麦芽10 g，白芍15 g，钩藤10 g，石决明10 g，鸡血藤10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，桑枝10 g，青果10 g，射干6 g。共7付，每日1剂，水煎服,每次150 mL左右，每日2次。

二诊(2017年12月9日)患儿喉中发声频率较前减少，音量不大，偶咬衣服、吃手、挤眼、扭脖子，余无明显抽动，去青果、射干，加入石菖蒲10 g，胆南星6 g，共14付，每日1剂，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

三诊(2017年12月23日)患儿咬衣服、吃手症状消失，偶喉中发声，原方续服两月，随访3月，诸症消失。

按语：本案患儿的临床症状表现兼有发声性和运动性抽动两种，病程超过1年，西医诊为多发性抽动症。《脾胃论·脾胃胜衰论》中提到“饮食不节则胃病，胃既病，则脾无所禀受”。本案患儿进食年糕，因其较为甜腻，不易克化，易成食积，而致痰湿内生，阻碍脾胃气机的升降，脾失健运。加之患儿平素痰湿较盛，痰随风动，阻于喉咙，咳吐不利，导致喉中发声，怪叫连连。脾生理特性喜燥恶湿，痰湿困脾，脾气虚弱，更无以与肝木相抗。根据患儿的舌脉，故中医辨证为脾虚肝亢，偏于痰湿。魏师认为该患儿脾失健运为本，故应用本方，以运脾消食为主，辅以柔肝熄风之品，方以缓肝理脾汤化裁，采用党参，白术，茯苓健运脾胃，焦三仙消食导滞，陈皮运脾化湿，钩藤、石决明、白芍柔肝熄风，青果、射干清咽利喉，佐以鸡血藤、木瓜、桑枝、伸筋草舒筋活络。二诊时患儿抽动症状较前明显减轻，但仍有怪异动作，此时在健运脾胃的基础上加强祛痰之力，故加入石菖蒲、胆南星。

2.2 先天不足，脾虚生风 患儿，男，11岁，初诊(2018年3月10日)，患儿间断抽动3年，经治痊愈，停药半年余，近1周无明显诱因抽动症状复现，现症见：身体后仰，平均1～2次/小时，偶清嗓，余无明显抽动，自幼头发稀疏，平素脾气急躁易怒，余无不适，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。西医诊断：慢性运动性抽动障碍。中医诊断：惊风病，脾虚肝旺证。治法：健脾益气，平肝熄风。方药：太子参10 g，白芍15 g，山药10 g，白术10 g，陈皮10 g，白扁豆10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，鸡血藤10 g，当归6 g，川芎6 g，乌梢蛇6 g，木瓜10 g，焦山楂10 g，鸡内金10 g，芡实10 g，石斛10 g。共7付，每日1剂，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

二诊(2018年3月17日)，患儿药后抽动频率较前明显减轻，偶身体后仰，方中去石斛，加焦神曲10 g，焦麦芽10 g。共14付，每日1剂，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

三诊(2018年4月1日)，患儿服药后未见明显抽动，原方继服一月，未再复发。

按语：患儿自幼头发稀疏，发为血之余，先天气血不足，后天素体脾虚更令气血生化乏源，“有形之血无以速生，无形之气所当急固”。《素问·经脉别论》“饮入于胃,游溢精气,上输脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”，对于体内饮食物中营养物质的吸收，水液的代谢,运送及平衡调节，是故脾胃为后天之本，气血生化之源。《小儿药证直诀》云：“脾主困，虚则吐泻生风”，又曰“脾虚生风”，患儿的抽动症状的主要表现为身体后仰，按照五行相克的规律，木克土，患儿平素脾气急躁易怒，肝火偏亢，肝木克脾土太过，肝风及脾风共同作用，发为惊风，根据舌脉辨为脾虚肝旺证，偏于肝亢。所以采用缓肝理脾汤加减，初诊方以缓肝理脾汤去桂枝、陈皮，取其益气健脾之功；鸡血藤、当归、川芎活血通络；薏苡仁、芡实、木瓜运脾化湿；焦山楂、鸡内金消食开胃；石斛滋养胃阴，兼以乌梢蛇平肝熄风；服药后患儿抽动症状较前明显减轻。二诊中加入焦神曲、焦麦芽加强化食导滞之力。

3 小结

抽动障碍是由多种因素导致神经精神疾病，中医古籍中无“抽动障碍”相应的病名，但是根据其症状多数医学家将其归属为“惊风”，“抽搐”，“肝风”的范畴。此病的病因无外乎先天因素和后天因素两个方面，多由先天禀赋、内伤饮食以及精神环境的双重作用引起[7]。《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“凡病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目, 目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”是故出现挤眉弄眼，皱鼻子等动作。而有些患儿则会出现喉中发声、身体抖动等怪异的动作，怪病多由痰作祟，清代的沈金鳌指出：“以故人之初生,以致临死,皆有痰,皆生于脾……而其为物,则流通不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有”，因此先天脾虚生痰，后天肝旺生风，两者相合构成了本病的主要病因病机，缓肝理脾汤加减体现扶土抑木之法，适当加入应用虫类药,通过补脾疏肝而成治疗本病的佳方。

根据肝脾同治法制定的缓肝理脾汤加减治疗儿童抽动障碍有较为显著的治疗效果，该治法治疗儿童抽动障碍的效果甚佳，无明显不良反应，具有效果佳、愈后良好等优点。