股骨头坏死成伤机制分析1例

梁倩倩 高运申 樊晓丽

北京博大司法鉴定所，北京 100052

一、案例

(一)简要案情

韩某，男，12岁，2013年7月24日因交通事故受伤致右髋部疼痛，2月后右髋疼痛无明显改善，X示右股骨头轻度变形。MRI提示右股骨头变扁，考虑股骨头无菌坏死，关节腔少量积液。7月后复查无好转，诊断为小儿右股骨头缺血性坏死(三度)。

(二)病史摘要

2013年7月24日门诊病历：主诉右肘、右髋、左膝外伤(车祸伤)半小时。PE：右肘活动可、无红肿。右髋部可活动。左膝稍红肿，可下蹲。X片：右桡骨近端干骺端倾斜，形态不规则。处理：支具固定，消肿止痛治疗。

2013年8月14日门诊，右桡骨骨骺骨折2周，PE：右上肢支具固定，右髋部仍疼痛。

2013年10月11日门诊，右髋疼2月。2月前车祸，外院拍片无骨折，休息治疗，近2月右髋疼无改善，X示右股骨头轻度变形。

2013年10月12日门诊，右侧肢体车撞后摔伤3月。右下肢行走略跛。PE：双下肢基本等长，无明显红肿，无明显压痛。右髋外展位，内收、外展均有受限，感痛，余关节活动可。髋MRI：右股骨头变扁，考虑股骨头无菌坏死，少量积液。

2014年7月7日住院治疗，骨科专科情况：下肢压痛点：右侧腹股沟中心区压痛，臀横纹右侧轻度变浅，臀部肌肉右侧轻度萎缩，肌力：左下肢5级，右下肢4级。髋关节：下蹲功能困难，“4”字试验右侧(+)，双内踝外展间距110cm，ALLis试验(+)。辅助检查：双髋关节正位及蛙式位X线(2014-3-1)示：右侧股骨头骨骺密度增高见小裂隙，骨骺稍扁，左髋关节尚可。双髋关节正位及蛙式位X线(2014-7-7)与(2014-3-1)相比示：右侧股骨头形态稳定，其它大致同前。出院诊断：小儿右股骨头缺血性坏死(三度)。

(三)法医学鉴定

1.法医临床学查体

乘坐轮椅入室。右肘部未见明显瘢痕，双侧肘关节活动基本对称，双侧前臂长度(肘横纹至桡骨茎突)：左侧18.0cm、右侧17.5cm。双下肢长度(脐至内踝下缘)：左侧83.3cm、右侧83.3cm。右髋关节活动部分受限，右下肢下蹲、起立轻度障碍，双下肢肌力、肌张力、感觉可。

2.法医阅片

2013-7-24右肘X线示：右桡骨近端干骺端倾斜，形态不规则，边缘锐利，提示右桡骨近端骨骺骨折。

2013-8-12双髋X线示：双侧股骨头形态基本对称。

2013-10-11双下肢X线示：左下肢骨长度586.8mm，右下肢骨长度为578.0mm。

2013-10-13骨盆MRI示：右侧股骨头略变扁，关节面不平整，股骨头内显高、低混杂信号，右侧髋关节少量积液。

2014-2-21双髋正位X线示：右侧股骨头变扁，关节面不平整。

2016-1-29骨盆正位X线示：右侧股骨头变扁较前明显，股骨头内密度不均，关节面不平整。

二、讨论

人体髋部受到外力作用后，如果是中老年人，可形成股骨头、股骨颈或股骨粗隆的骨折等，临床表现较为明显，一般的影像学检查即可确诊，而本例被鉴定人系儿童，儿童的骨骼有机成分含量较多，柔软而富于弹性，塑形能力较强，故其受力后可无明显的影像学表现或形成隐匿性骨折，一般X线片在受伤当时诊断率较低，不易检查确诊，在经过一段时间后，这种骨折或可自行愈合，或可引起股骨头坏死。

股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。一般股骨头坏死的原因有：1.外伤：外伤主要是指髋关节外伤，如髋关节脱位、股骨头骨折、股骨颈骨折等，易发生股骨头坏死，且出现股骨头坏死的机率最高；2.长期大量使用激素类药物，可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死；3.风湿：多发生于气候寒冷潮湿地区；4.慢性酒精中毒：酒精中毒可致脂类代谢异常，血液粘滞度增加，造成骨微循环障碍而致股骨头缺血坏死；5.遗传因素等。其中外伤造成股骨头缺血性坏死占股骨头坏死的75%-95%。外伤造成的股骨头缺血性坏死一般认为

绝大多数发生在外伤后1-5年，最早可在伤后2-3个月出现，一般外伤造成股骨头坏死的发病率在20%-40%。股骨头坏死多数病例与外伤有关，主要是由于供应股骨头的血管受损所致，如因股骨颈骨折使供应股骨头的血管受损，股骨头全部或部分失去血运，导致股骨头缺血性坏死。

本例被鉴定人韩某，男性，12岁。2013年7月24日因交通事故受伤，当时临床检查见右肘可活动、无红肿。右髋部活动可。左膝稍红肿，可下蹲。X片：右桡骨远端干骺端倾斜，形态不规则。说明其右侧肢体受到了交通事故的外力作用，可以证明本次交通事故的外伤史明确。2013年8月14日(伤后20余日)门诊病历载：右桡骨骨骺骨折2周，PE：右上肢支具固定，右髋部仍疼痛。2013年10月11日门诊病历载：右髋疼无改善，X示右股骨头轻度变形。2013年10月12日门诊病历载：右下肢行走略跛，右髋外展位，内收、外展均有受限，感痛。髋MRI：右股骨头变扁，考虑股骨头无菌坏死，少量积液。

依据现有鉴定材料，可以排除被鉴定人系因使用激素类药物、风湿、慢性酒精中毒及遗传因素等导致股骨头坏死的可能，分析其系因右髋部受到本次交通事故的外力作用，如右髋部扭伤、摔伤、股骨颈隐匿性骨折等，造成右侧股骨头无菌性坏死。股骨头缺血性坏死早期可以没有明显的临床症状，而常常是在复查原发损伤愈合情况时方才被发现。一般最早出现的症状为髋关节或膝关节的疼痛，本例被鉴定人系儿童，没有引起足够注意，易被忽视，而且股骨头缺血性坏死是一个逐渐演变的过程，早期可无疼痛或有轻微疼痛，直到疼痛经久不愈，经影像学检查才被发现存在股骨头坏死，分析其属于外伤性股骨头缺血性坏死，被鉴定人右侧股骨头坏死与本次交通事故在时间上具有连续性，其发病过程符合外伤导致股骨头缺血性坏死的病理生理规律，与本次交通事故存在因果关系。被鉴定人右侧股骨头坏死(三度)，具有行髋关节置换术的适应症，但因被鉴定人系未成年人，需待其长大成人后方可进行髋关节置换，鉴于被鉴定人目前情况及股骨头坏死对其今后上学、就业、婚姻、家庭及社交等方面的影响，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002标准附则5.1、比照4.8.10.f)、附录A.8及北京市关于该条款的“扩充性补充”之规定，综合评定其为道路交通事故Ⅷ(八)级伤残。

[1]范利华.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014.4.

[2]刘技辉.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社，2016.3.