车祸伤后胆囊切除伤病关系分析一例

洪建敏 宋旭东

商丘栗诚法医临床司法鉴定所，河南 商丘 476400

一、案例

(一)基本情况

被鉴定人张×，女，1993年4月1日出生，2012年11月6日因交通事故受伤，2013年7月22日委托我所对进行伤残等级鉴定。

(二)临床资料摘要

×市通用门诊病历本记载：2012.11.6车祸致腹部外伤1小时，体检：腹部压痛。初步诊断：多部位外伤。处理：CT、药物治疗。

×市人民医院(第一次)住院病历记载：车祸致中上腹痛2天于2012年11月8日入院，患者于2天前因车祸致中上腹受伤，当即感腹痛，程度较剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，呕吐后疼痛稍缓解，近2天来疼痛渐加剧，查血淀粉酶明显升高，腹部CT提示急性胰腺炎。个人无饮酒史。腹平软，中上腹压痛明显，肠鸣音2次/分。血淀粉酶：1604U/L。尿淀粉酶：15666U/L。腹部CT：提示胰腺炎，胰周渗出，小网膜囊内积液，肝周、盆腔积液。腹部B超：胰腺稍大，胰腺前方少许积液，下腹腔积液。予禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌，患者诉腹痛好转。出院诊断：胰腺外伤：急性胰腺炎。

×市人民医院(第二次)住院病历记载：车祸致中上腹痛20天、再发2天于2012年11月26日入院，2天前进食油腻食品后上述症状再发，程度较出院时加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，呕吐后疼痛无明显缓解，查血淀粉酶明显升高。查体：腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分。血淀粉酶：1766U/L。予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、补液等治疗，于2012年12月12日出院，出院诊断：胰腺外伤：急性胰腺炎。

×市人民医院(第三次)住院病历记载：车祸致中上腹疼痛40天，加重半天于2012年12月15日入院，半天前无明显诱因下上述症状再发，程度较出院时加重，伴有恶心、腹部饱胀感。查体：腹平软，中上腹及下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分。血淀粉酶：1732U/L。CT：胰腺假性囊肿，大小约4.6cm×4.3cm，边界清楚，胰周筋膜增厚、渗出，腹盆腔积液。B超示：胰腺体尾部见范围约73×63mm囊性包块，予禁食、穿刺置管引流、抑制胰腺分泌等治疗，于2013年1月27日出院，出院诊断：急性胰腺炎，胰腺假性囊肿。

×市人民医院(第四次)住院病历记载：车祸致反复上腹痛4月余，再发半天于2013年3月18日入院，半天前患者再发腹痛伴腹胀，有腰背部及左侧肩部放射痛。查体：腹平软，中上腹及下腹部压痛，无反跳痛，胰腺假性囊肿囊腔引流管在位。查尿淀粉酶1476U/L，血淀粉酶169U/L。腹部增强CT：胰腺稍肿胀，周边少许渗出，腹腔引流术后，肝周少许游离气体，胆囊结石、轻度炎症。予禁食、胃肠解压、抗感染、抗炎、抑制胰腺分泌、补液等治疗，于2013年4月2日出院，出院诊断：慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿。

×市人民医院(第五次)住院病历记载：车祸致反复中上腹痛5月余，引流管堵塞半天于2013年4月8日入院。查体：腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，胰腺假性囊肿囊腔引流管在位。腹部增强CT：胰腺稍肿胀，周边少许渗出，腹腔引流术后，肝周少许游离气体，胆囊结石、轻度炎症。血淀粉酶示341U/L，尿淀粉酶示5745U/L。予禁食、抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、补液等治疗，于2013年5月16日出院，出院诊断：慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿。

×市人民医院(第六次)住院病历记载：车祸致反复中上腹痛7月余，再发3小时于2013年5月26日入院，3小时前患者无明显诱因下出现上腹部疼痛，较剧。查体：腹平软，中上腹压痛明显，无反跳痛。予禁食、预防感染、制酸、抑制胰腺分泌、补液等治疗，查腹部增强CT示胰腺稍饱满，胰管扩张，胰周渗出、积液，胆囊结石。于6月7日拔除胰腺假性囊肿引流管，于6月11日行胆囊切除术(术中见：胃、十二指肠、结肠粘连于肝下及胆囊，分离粘连见肝下及肝肾隐窝处有少量乳白色混浊液，胆囊约8×4×4cm大小，壁厚，囊内大量泥沙样结石)，于2013年6月21日出院，出院诊断：慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿外引流术后，胆囊结石伴急性胆囊炎。

(三)体格检查

被鉴定人一般情况可，腹平软，压痛(-)、反跳痛(-)，右上腹部沿肋弓下见长7.5cm条状瘢痕，其下见长1.5cm条状瘢痕，左肋弓下见长0.5cm条状瘢痕。

(四)阅片所见

×市人民医院2012年11月8日腹部增强CT片示：胰腺体积明显增大，表面模糊、毛糙，周边见低密度影，提示胰腺炎症，小网膜囊内积液，肝周、盆腔积液，胆囊未见明显异常。11月13日腹部增强CT片示：胰腺略肿胀，胰腺体部见条片状低密度灶，未见强化，提示胰腺挫裂伤伴胰腺炎症，盆腹腔积液，胆囊未见明显异常。12月15日腹部CT片示：胰腺体部见类圆形囊性灶，边界清楚，突入腹腔内，胰腺周边筋膜增厚、渗出，提示胰腺假性囊肿形成，盆腹腔积液。12月18日腹部增强CT片示：胰腺体部见类圆形囊性灶，边界清楚，突入腹腔内，胰腺周边筋膜增厚、渗出，提示胰腺假性囊肿形成，盆腹腔积液，胆囊内轻度炎症改变，胆囊内密度略增高，胆汁淤积考虑。2013年1月22日腹部CT片示：胰腺体尾部假性囊肿穿刺置管引流术后，局部见引流管，胆囊内密度增高。4月26日腹部增强CT片示：腹腔内见引流管，胰腺稍肿胀，胰管轻度扩张，胰腺体尾部周边见少量渗出，胆囊内见条片状密度增高影，胆囊壁增厚、强化，提示胆囊结石伴炎症。5月27日腹部增强CT片示：腹腔内见引流管，胰腺稍饱满，胰管轻度扩张，胰周筋膜增粗，胰周及肝肾隐窝见少许积液，胆囊内见片状高密度影，提示胆囊结石。

二、讨论

(一)胰腺挫裂伤致急性胰腺炎、胰腺假性囊肿的伤残评定

被鉴定人于2012年11月6日因交通事故受伤，伤后出现腹痛较剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹部压痛。此后因腹痛反复发作而分别于2012年11月8日、11月26日、12月15日、2013年3月18日、4月8日及5月26日先后6次住院治疗(包括外伤渗出性胰腺包膜囊肿或称假性囊肿的手术引流治疗)，经行实验室及影像学等相关检查诊断为：胰腺外伤、急性胰腺炎；腹、盆腔积液(包括肝周积液存在，但第一、二次住院期间未见胆囊异常记录)；胰腺假性囊肿形成。综上所述，认为2012年11月6日的交通事故是直接导致胰腺损伤的诊断明确，相关检查、治疗记录连续、完整。依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)标准附则5.1“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级…”及附录A10“Ⅹ级伤残划分依据”，比照4.10(Ⅹ级伤残).6.a)“腹部损伤致胃、肠、消化腺等破裂修补”之规定，评定其胰腺外伤、急性胰腺炎、胰腺假性囊肿穿刺置管引流术的伤残等级为道路交通事故Ⅹ(十)级伤残(外伤参与度为100%)。

(二)胆囊炎、胆石症、胆囊切除的伤残评定

被鉴定人2012年11月6日因车祸伤后，分别于2012年11月8日、11月26日的两次住院期间，经相关检查(包括B超及腹部增强CT检查)均未见胆囊存在明显异常，第二次入院后予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、补液等治疗，在此，胰腺假性囊肿采取抑制胰腺分泌是临床所必须的常规治疗措施。时隔月余即12月18日(第三次住院期间)腹部增强CT检查提示胆囊内轻度炎症改变，胆囊内密度略增高，胆汁淤积考虑。且被鉴定人在车祸受伤前也无肝、胆疾病的病史记录。本例被鉴定人伤后存在如下特点：(1)胰腺损伤导致急性胰腺炎及腹腔广泛炎性渗出积液(包括肝周、小网膜囊、肝肾隐窝及盆腔渗出积液)，且长时间存在；(2)经CT检查示：前二次的住院检查均未见胆囊异常，之后相继出现胆囊炎、胆汁淤滞、胆结石症的动态变化；(3)胆囊切除手术中证实胃、十二指肠、结肠粘连于肝下及胆囊；(4)先后6次住院予以长时间的禁食、卧床及抑制胰腺分泌等治疗。由于炎症的剌激、胆囊周围粘连牵拉及长时间的禁食、卧床、抑制胰腺分泌等原因存在，尤其是在抑制胰腺分泌的同时，对肝微粒体酶有抑制作用，并可影响肝血流量，肝脏分泌胆汁的功能亦同时受到抑制，胆汁分泌减少，胆汁浓度增高，胆汁中的胆固醇、钙等呈饱和状态，胆汁流动减慢，胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，影响了胆囊的正常收缩、胆汁的分泌及排空，从而导致胆汁淤滞浓缩(CT检查动态变化可以证实)，形成胆泥，胆固醇结晶易于析出、沉淀、积聚、成核，是胆结石形成的高危因素；同时胰腺挫裂伤及胰腺假性囊肿存在，肝周、小网膜囊、肝肾隐窝及盆腔渗出积液，胃、十二指肠、结肠粘连于肝下及胆囊，影响胆囊运动功能，是胆汁淤滞又一因素。上述诸多因素引起胆汁分泌减少、浓度增加并长时间的淤滞，造成胆汁成份发生改变，是形成胆囊结石的主要原因。鉴于胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的因素都能导致胆囊结石形成。因此认为被鉴定人胆囊炎、胆石症与本次外伤存在因果关系(外伤参与度约为75%左右)，胆囊切除是临床治疗所必须，故予依照上述标准附则5.1“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级…”及附录A9“Ⅸ级伤残划分依据”，比照4.9(Ⅸ级伤残).6.b)“腹部损伤致胆囊切除”之规定，评定其“胆囊切除”的伤残等级为道路交通事故Ⅸ(九)级伤残(外伤参与度约为75%左右)。

[1]陈孝平，汪建平主编.外科学第8版[M].北京：人民卫生出版社.

[2]范利华，吴军，牛伟新主编.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社.