蛛网膜下腔出血致死案件的法医学鉴定

金子波 欧阳光剑

北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心，北京 100192

一、案例资料

案例(一)：死者韩某，男，46岁。2015年7月11日在家中突然发生抽搐、角弓反张、意识丧失等症状，送医院经输注甘露醇抢救治疗，后因病情危重经抢救无效死亡。解剖检验：成年男性，发育正常，营养中等，尸斑位于背侧，紫红色，压之不褪色，尸僵存在。额部有2.0cm×0.7cm的皮下出血，左下颌部有2.0cm×1.0cm的皮下出血，左膝关节有1.7cm×1.3cm的表皮剥脱皮下出血。余体表未见损伤。左侧瞳孔大小0.7厘米，右侧瞳孔直径0.3cm，打开颅腔见大量暗红色血液流出，右侧大脑半球额叶底部见3.3cm×5.0cm×5.5cm大小凝血块，大脑前动脉根部可见破裂动脉瘤，冲去凝血块后注水试验阳性。小脑扁桃体见枕骨大孔压迹，余未见明显疾病、损伤。组织病理学检验主要所见：脑：蛛网膜下腔出血，脑血管粥样硬化，管腔狭窄，部分血管壁玻璃样变性，脑皮质未见挫伤出血，脑实质血管淤血，局限性脑水肿。冠状动脉粥样硬化性心脏病，左右冠脉均见粥样硬化斑块，右冠脉主干堵塞较重，堵塞面积30%。轻度肺淤血，肝、胆、胰、脾、双肾、肾上腺未检见明显疾病和损伤。死亡原因：自发性蛛网膜下腔出血。

案例(二)：死者李某，男，32岁，工人，被他人打伤头部后死亡。解剖检验：尸长175cm，发育正常，营养中等，尸斑尸僵形成，颜面及眼睑苍白。额部头皮下4.0cm×3.0cm出血，打开颅腔见枕叶广泛蛛网膜下腔出血，呈暗红色，界限清楚，其下脑组织见1.0cm×1.5cm挫伤，额叶正中部脑组织见1.0cm×0.5cm挫伤，脑底、脑干动脉环未见损伤。颈椎、脊髓未见损伤。胸腹各脏器未见异常。组织病理学检验主要所见：脑：蛛网膜下腔出血，挫伤区额叶、枕叶大脑皮质内血管扩张充血，脑实质细胞水肿。左右冠脉管腔通畅，未见粥样斑块形成。余脏器未检见明显疾病和损伤。死亡原因：外伤性蛛网膜下腔出血。

二、讨论

国内学者的统计表明，中枢神经系统猝死案例中蛛网膜下腔出血占猝死案例的6.8%[2]。自发性蛛网膜下腔出血可分为原发性和继发性两种，原发性由于蛛网膜下紧贴软脑膜的血管破裂，形成蛛网膜下腔出血；后者可因脑实质出血穿破脑皮质，血液进入蛛网膜下或破入脑室后再经延髓池进入蛛网膜下，常见于高血压性脑出血[3]。Shinjiro Mori、Shirushi Takahashi等统计了607例意外死亡的蛛网膜下腔出血尸检案例，包括496例动脉瘤和111例动脉夹层，结果显示动脉瘤在前交通动脉(31.9%)和椎动脉(7.5%)的发生率更高，同时发现动脉夹层发生在椎动脉(93.7%)的概率较高[4]。日本神经外科专家Morita A、Kirino T等对临床上脑底动脉瘤患者进行了统计报道，结果显示同发生在大脑中动脉的动脉瘤相比，发生在后交通动脉和前交通动脉的动脉瘤更容易破裂，和Shinjiro Mori等人解剖蛛网膜下腔出血的案例分析的结果类似[5]。案例一中死者自身患有心脑血管疾患，后天性因素如动脉粥样硬化、梅毒性动脉炎、局部细菌或真菌感染和外伤等均可引起动脉瘤形成，加上情绪、外伤等因素影响下可发生破裂导致蛛网膜下腔出血致人死亡，且案例一中动脉瘤的位置位于脑底动脉瘤的好发部位，结合临床表现符合颅内压增高的表现。外伤性蛛网膜下腔出血常因头部或颈部轻微创伤引起，可导致迅速的昏迷或死亡。基底动脉环、椎动脉是这类案例中最常见的破裂部位，也有案例报道颈内动脉夹层损伤破裂导致蛛网膜下腔出血[6]。由于这些血管的位置比较特殊，在常规的尸体解剖中很难发现血管的出血灶，有文献报道经颈背部暴露颈髓联合取出椎动脉基底动脉，从第一颈椎和第二颈椎之间解剖和切断椎动脉，可以检查到3cm-4cm的部分椎动脉[7]。另有文献报道经基底动脉通过脑底血管造影影像学技术来查找出血部位，观察外溢的造影剂，结果显示此技术适合于死亡时间较短的部分案例，受限于血管内血栓、粥样斑块引起的狭窄[8]。当出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液也会流入蛛网膜下腔，冲击伤或对冲伤均可引起，呈点片状或弥散性。界限明显的出血区，多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞极部出现对称性分布，结合病理组织学检查较易鉴别诊断。案例二死者有明确的头部外伤史，蛛网膜下腔的血液来源于大脑表面的血管受到外力冲击后挫裂出血，出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂；基底动脉环完好，脑底部、脑干未见蛛网膜下腔出血，可排除颈部受外力挥鞭样损伤引起的椎动脉或颈内动脉破裂

损伤，且死者心脑血管系统通畅，未检见疾病性改变，排除自发性蛛网膜下腔出血可能[3]。

自发性蛛网膜下腔出血应着重对死者疾病的检出，如动脉瘤、基底动脉硬化、动脉畸形等；自发性蛛网膜下腔出血一般弥漫分布于整个蛛网膜下腔，以脑底部为重，在排除其他死亡原因后，认定自发性蛛网膜下腔出血。对于外伤性蛛网膜下腔出血案例的检验应着重查找出血部位，外伤性蛛网膜下腔出血除检查脑表面损伤外还应重点检验基底动脉环、颈内动脉和椎动脉的完整性；另外还应结合生前是否受过外伤，有无少量饮酒，详细描述蛛网膜下腔出血的部位、范围、数量及性质，检查有无脑底血管病变，排除自发性蛛网膜下腔出血。当外伤和疾病共同存在的情况下，在明确死亡原因的基础上还应分析：外伤导致出血，不存在自身疾病原因；存在脑血管病变的基础上，外伤诱发导致出血；自身疾病原因导致出血，与外伤无关；自发性蛛网膜下腔出血导致患者突然意识丧失而倒地，形成损伤。在实际法医检案中应注意鉴别分析。

[ 参 考 文 献 ]

[1]侯熙德主编.神经病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995：126.

[2]李凡，莫耀南，马淑玲等.118例猝死的统计分析[J].洛阳医专学报，2001，19(3)：36-38.

[3]赵子琴.法医病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：188-189，387-388.

[4]Mori S，Takahashi S，Hayakawa A，et al.Fatal Intracranial Aneurysms and Dissections Causing Subarachnoid Hemorrhage：An Epidemiological and Pathological Analysis of 607 Legal Autopsy Cases[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases the Official Journal of National Stroke Association，2017.

[5]Morita A，Kirino T，et al.The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort[J].N Engl J Med，2012(366)：2474-2482.

[6]Uhrenholt L，Freeman M D，Webb A L，et al.Fatal subarachnoid hemorrhage associated with internal carotid artery dissection resulting from whiplash trauma[J].Forensic Science Medicine & Pathology，2015(4)：564.

[7]Kim S，Kim M，Lee B W，et al.Investigation of bleeding focus in the intracranial vertebral artery with the use of posterior neck dissection method in traumatic basal subarachnoid hemorrhage[J].Journal of Forensic & Legal Medicine，2015(34)：151-154.

[8]Johnson C P，Murphy M，Johnson GA，et al.A simple post mortem room angiography method for the investigation of traumatic basal subarachnoid hemorrhage[J].Forensic Science Medicine & Pathology，2017(1)：4-9.