交通事故颅内动静脉畸形破裂出血的法医学鉴定1例

吴国华 李 典 龙云椿

贵州警察学院司法鉴定中心，贵州 贵阳 550005

一、案例

(一)简要案情

张某，男性，32岁，某年9月25日驾驶二轮摩托车在乡村道路上与一轻型货车发生碰撞受伤，伤后即昏迷，急送当地县医院救治，诉讼至法院后，委托对伤病关系进行鉴定。

(二)病史摘要

入院时BP120/80mmHg，神志中度昏迷，查体不合作，问答不能，右侧颞顶部见范围约3×3.5×2.0cm头皮挫伤，双侧瞳孔圆形等大，左：右=3：3mm，对光反射迟钝，颈亢3横指，脑膜刺激征阳性，呼吸急促，双肺呼吸音粗，右肘关节外侧缘、右腰部外侧缘见局部皮肤擦伤，四肢查体不合作，四肢肌张力不高，左侧病理反射阳性，GCS评分：4分。行头颅CT检查示：右侧额顶部脑出血，量约60ml，蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室受压，脑中线结构向左侧偏移，急诊行“右侧额顶颞部去骨瓣减压+脑内血肿清除+畸形血管团切除+脑膜修补术”，术中见：右侧额顶部硬脑膜张力高，剪开硬脑膜，脑组织向外膨出，脑搏欠佳，见蛛网膜下腔出血，电凝右侧额顶部部分皮质，脑探针沿血肿方向探入脑实质约2cm见暗红色不凝血流出，证实血肿腔位置，切开部分皮质，脑压板保护下钝性分开脑组织进入血肿腔，见大量暗红色血凝块附着伴活动性出血，血肿位于功能区，清除血肿腔内凝血块量共约60克，探查近大脑镰部见畸形血管团，范围约2×1.5cm，形态不规则，基底见活动性出血，予局部电凝并切除畸形血管团，术毕。术后对症治疗出院。神经电生理检测中心肌电图检查提示：中枢神经(颅脑)功能创伤后左侧上下肢外周神经、肌肉功能不同程度损害电生理表现；左侧上下肢末梢(感觉)神经功能不同程度损害表现。出院诊断为：中枢性呼吸功能不全；重型颅脑损伤：右侧额顶叶脑内血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧颞顶部头皮挫伤，右侧额顶部颅内动静脉畸形破裂出血。

(三)法医学检验

法医学检验：神清，发育正常，右侧颞顶部见“马蹄形”手术瘢痕，局部颅骨部分缺如，双瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，鼓腮不漏气。左侧上下肢不全瘫(左上肢肌力Ⅲ级，肌张力适中，左下肢肌张力稍增高，左下肢感觉存在，较对侧减弱，左下肢巴氏征阳性)。头颅CT片示：右侧颞顶部头皮未见明显肿胀，右侧额顶部见团状高密度影，边界清晰、规整，出血量约60ml，蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室受压，脑中线结构向左侧偏移，颅骨完整。

(四)鉴定意见

被鉴定人张某右侧额顶叶脑内血肿、创伤性蛛网膜下腔出血及右侧额顶部颅内动静脉畸形破裂出血与本次交通事故之间存在因果关系，交通事故外力为同等因素。

二、讨论

脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation，AVM)是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种，占脑血管畸形90%以上。畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤，脑动静脉畸形有供血动脉与引流静脉，大小与形态多种多样。本病可发生于脑的任何部位，病灶左右侧分布基本相等。出血机制是在原有病变的基础上因某些因素如头部外伤、天气骤冷、运动、紧张、激动、大量饮酒、血压升高等刺激诱发破裂出血。破裂因素中病变是内因，外因是条件，在鉴定时，需结合案情、损伤判断原因力作用力大小，以及自身血管畸形病变程度，结合年龄等因素作出综合判断，正常情况下轻微外伤不容易引起脑血管破裂出血。对自身患有脑血管畸形者，头部外伤轻微时，结合病变程度和外力大小，可综合判断外力与出血为共同因果关系或间接因果关系。

张某在遭受外伤后，经临床手术证实自身存在脑血管畸形，且出血在畸形处，出血部位与病变部位一致。但头部仅右侧颞顶部小范围皮肤挫伤，未见骨折等，说明外力较小，结合患者年龄轻，无高血压病史，外伤后即出现脑出血的临床表现。综合分析认为被鉴定人系因自身存在脑血管畸形病变的基础上遭受交通事故外力作用，导致血管畸形处破裂出血，外伤与脑出血之间为共同因果关系。