先天性儿童拇指多指畸形手术时机选择的探讨

邸继峰

（本溪市第一人民医院手足科，辽宁 本溪 117000）

先天性儿童拇指多指畸形是一种较为常见的手部畸形，其症状典型，比较容易确诊，但由于拇指多指畸形的种类多样，若手术时机选择不当，极易影响患者手部功能的恢复。笔者旨在探讨先天性儿童拇指多指畸形手术时机的选择，以期为先天性儿童拇指多指畸形手术时机的选择提供临床实践参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年1月至2016年12月在本院接受手术治疗的102例（118指）先天性拇指多指畸形患儿的临床资料，其中男性患儿62例，女性患儿40例；年龄3个月～13岁，平均年龄（2.16±0.14）岁；其中右侧62例，左侧24例；双侧16例；4例存在并指畸形。Wassel分型：Ⅰ型指远节指骨叉型8例，Ⅱ型远节指骨重复型20指，Ⅲ型近节指骨分叉型16指，Ⅳ型近节指骨重复型42指，Ⅴ型掌骨分叉型8指，Ⅵ型掌骨重复型10指，Ⅶ型三节指骨型14指。

1.2 方法：结合患儿的年龄、Wassel分型、畸形程度，为患儿制定个性化的手术方案，主要包括单纯多指切除术、皮瓣成形术、肌腱移植术、关节囊修复术、韧带重建术等手术，观察手术的效果。以拇指骨化中心显现的时间作为手术时机：①Wassel分型Ⅰ型、Ⅱ型患儿，一般于1岁6个月远节指骨骨化中心显现后行手术治疗；②Ⅲ型、Ⅳ型患儿，一般于1岁近节指骨骨化中心显现后行手术治疗；③Ⅴ、Ⅵ型患儿，一般于2岁6个月掌骨骨化中心显现后行手术治疗；④Ⅶ型患儿，一般于2岁6个月后行手术治疗。手术切口选择梭形或Z字形切口，Wassel分型Ⅰ型患儿待多指甲床、指甲、指骨完整切除后，选择适宜的皮瓣，对拇指外形重建，Ⅱ型患儿首先对伸指肌腱的附着点及桡侧指间关节囊的解剖进行处置，取末节指骨基底附着侧副韧带，修整近节指骨远端桡侧的膨大软骨，最后进行关节囊的重建。Ⅲ型、Ⅳ型患儿首先将多余的远、近节指骨进行切除，然后修整掌骨远端的软骨，若掌指关节的尺偏角比较严重，待复位后使用克氏针固定掌指关节及指间关节，并对屈伸肌腱、侧副韧带进行重建，同时修复掌指关节囊，并留近节指骨桡侧处进行固定。Ⅴ、Ⅵ型患儿待多指切除后，对侧副韧带及屈伸肌腱进行重建，并适当调整其紧张度，对鱼际肌止点进行重建，以促进拇指对掌功能的恢复。Ⅶ型患儿的手术操作较为复杂，一般保留指选三节拇指，对多指进行常规切除，并行掌骨截骨的矫形以及中、远节指骨截骨后进场融合处理。

2 结 果

随访（12.28±2.25）个月，使用改良Tada评分进行评估，主要包括留取指关节的活动度、稳定性、力线机家庭主观评价，其中优92指，良13指，中8指，差5指。其中3指术后1年呈继发性成角畸形，2指术后2年在掌指关节桡侧处出现残留骨骺，经再次手术均可恢复正常。其余患儿留取指外形良好，位置满意，掌指功能基本恢复，可满足日常的生活需要。

3 讨 论

有研究显示，6个月至1岁是先天性儿童多指拇指畸形的最佳手术时机，而近些年的研究显示，Wassel分型Ⅰ型、Ⅶ型患儿应选择6个月至1岁进行手术治疗，而Wassel分型Ⅱ型患儿应在1～2岁进行手术治疗[1]。大多学者认为，应从拇指骨化中心显现时间作为手术时机的参考，可有效避免术中损伤的出现。1岁6个月是拇指远节指骨骨化中心显现的高峰，1岁是近节指骨骨化中心显现的高峰，2岁6个月是第一掌骨骨化中心显现的高峰，因此Wassel分型Ⅰ型、Ⅱ型患儿应在1岁6个月后再进行手术，而Ⅲ型、Ⅳ型患儿应在1岁后再进行手术治疗，Ⅴ、Ⅵ型患儿应于2岁6个月再进行手术治疗，与本研究结果相符。需要注意的是，虽然Ⅶ型患儿属于指骨完全重复，但由于其结构较为复杂，且往往伴有发育异常现象，因此一般选择在2月6个月后再进行手术[2]。笔者体会，在手术中应注意，在预留皮瓣时，应先估计好大小，以防止皮瓣太小导致张力过度；截骨时应尽量使用微型器械，并注意保护好关节软骨；在重建拇短展肌和韧带时，应尽可能扩大张力，防止术后掌指关节不稳导致拇指外展肌力减弱。在进行主拇指肌腱的重建操作时，可使用肌腱移植或移位[3]。

综上所述，拇指骨化中心显现时间是先天性拇指多指畸形的最佳手术时机，对于畸形程度严重、结构变异大的复杂多指，应加强术前评估，为患儿制定个性化的手术方案，以提高手术效果。