曹式丽运用中医药治疗IgA肾病验案二则❋

窦一田，杨洪涛，林 燕，张 涛

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300381)

作为全球常见肾脏疾病，IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区或毛细血管袢为病理特征，临床表现多见反复发作的镜下血尿或肉眼血尿，可伴不同程度的蛋白尿，罹患人群往往于发病10～20年间进入终末期肾病(end stage of renal disease，ESRD)阶段。长期以来，IgA肾病一直被视为肾脏病专业领域临床与科研重点、难点问题。IgA肾病的中医药个体化防治疗效确切，具有卫生经济学综合成本效益优势。如能有效地总结、传承相关学术经验，对IgA肾病的综合防治方案优化与中医肾病学术体系完善具有重要意义。

全国名老中医药专家曹式丽教授长期从事慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)中医临床证候特征、病机演变规律及优势辨治方案的筛选工作。在长达40余年的中医临床诊疗过程中，逐步形成特色鲜明的学术观点，对IgA肾病等常见、多发CKD病种的中医诊疗颇有心得。本文系曹式丽教授CKD中医特色辨治思维与用药规律挖掘整理系列研究的重要组成部分，通过临床经验整理与典型医案撷选，分析其IgA肾病中医治疗学术观点。

1 治疗IgA肾病经验

结合中医传统理论与现代肾脏病学IgA肾病病理生理演变过程，曹式丽认为IgA肾病作为影响因素多、个体差异大的CKD常见病种，其中医病机往往呈现正虚邪实、虚实夹杂的特点。“标实毒损”与“正虚络瘀”是IgA肾病重要的病机体现，二者相互重叠、互为因果，成为决定IgA肾病发病、进展与预后的关键性因素。故而临证当基于上述病机表现，以动态的整体观与时空观确立治法，遣方用药，祛邪安脏，调顺脏腑。

1.1 标实毒损

曹式丽认为，标实毒损贯穿于IgA肾病病变的全过程。所谓“毒损”涵盖甚广，既可为外界致病因素，亦可是自身病理产物，系IgA肾病标实病变影响机体正常代谢所致各种不利因素的概括[1]，临证多从“风热外袭，湿毒内蕴”切入。风乃百病之长，善行数变，且易兼他邪，风热裹挟，肺先受累，宣肃失职，循经入里，内伤于肾，以致精微外泄、浊毒内蕴，病情急进者多责之于此。湿者阴邪，肾为阴脏，阴邪阴脏，同气相求，并热而胶着于下焦，迫血妄行，或致血不归经，外溢肾络，或血脉不畅，瘀阻肾络，系病势缠绵之主因。故而曹式丽临证常以金银花、连翘、桔梗、黄芩疏风清热宣肺；白茅根、侧柏叶、重楼、石韦、小蓟、白花蛇舌草、茜草、地榆清热利湿、凉血止血，萆薢、石菖蒲泌浊利湿。待急起卫表标证缓解，则酌减宣肺清热之黄芩、桔梗，而加强清利下焦湿热之栀子、知母；至风、湿、热毒损得以明显纠正后，继给予石韦、重楼、白花蛇舌草、茜草清热利湿、凉血止血，酌加当归、蒲黄以强化祛瘀之力，防离经瘀血与浊毒互结癥瘕，兼辅牛膝益肾、黄芪补气，固护卫表，御邪再次入里为患。

1.2 正虚络瘀

之于正虚络瘀，曹式丽强调IgA肾病中医药治疗过程中“必伏其所主而先其所因”，将“因虚致实，肾络瘀滞”视为IgA肾病的主要中医病理基础，指出肾中络脉既是气血运行通道，肾之精气封藏、输布有赖于肾络，又是病邪传变途径，营卫气血津液运行、渗灌失常，瘀滞癥瘕必结于肾络，而见涵盖肾络自身与他脏继发之癥积、水肿、出血、疼痛、麻痹等临床表现。其中，络气瘀滞、虚滞多见于肾络病变初期，络脉瘀阻则是络脉病变的严重阶段。同时，曹式丽尚关注临证过程中的脏腑整体效应。一脏受损、多脏牵累、他脏失调亦可逆向恶化本脏病变进展。诚如肾络瘀阻，精微不布，正气耗损，诸脏失能，可逆向加速IgA肾病慢性化进程，其中尤以先后天之本不足为要。脾虚运乏，统摄无权，血随气陷，肾虚下元不固，封藏失职，精血下泄，为“久病入络”提供了必要的条件，故而临证常以通为用，立足虚瘀以畅肾络。一者强调扶正理虚、养脏和络，借助调补气血阴阳，气机升降出入而和顺诸脏以助络通；二者强调祛邪通络，祛菀陈莝，惯施祛瘀通络之品，透邪外出；另假辛味之香窜，引他药达于病所，常以陈皮、半夏、党参、白术、车前子、杜仲、牛膝补益脾肾，利水消肿；水蛭、泽兰、五灵脂等祛瘀通络；金樱子、芡实固涩收敛。伴随脾肾虚损症状的逐步改善，则递减脾胃调补之品而加强通络力度，兼顾收敛止血，并酌用细辛以践“络以辛为泄”，引药入于肾络。

2 典型病案

案1：李某某，男，47岁，2015年6月18日主因“镜下血尿2年，肉眼血尿2周”初诊。2011年1月患者外感发热就诊于当地医院，查尿常规示RBC40/HP，经抗感染治疗“外感”症状消失，但镜下血尿持续存在。其后多次就诊于相关专科并行肾组织活检，肾脏病理结果提示“系膜增生性IgA肾炎”，经“益肾”“止血”等中药汤剂治疗，临床表现无明显改善。就诊前2周因外感、劳累后出现肉眼血尿遂就诊。症见肉眼血尿，排尿灼热，咽痛口苦，烦热纳差，腰痛不适，大便干结，尿液色赤有泡沫，舌红苔黄微腻，脉弦略数。否认其他慢性病及药物、食物过敏史。尿常规RBC 960/μL，PRO(+)，尿相差镜检属RBC 90000/ml，肾性95.0%，尿蛋白定量0.94 g/24 h，肝肾功能、风湿病抗体未见异常。中医诊断尿血，辨证属风热外袭、湿毒内蕴，治以疏风清热、解毒利湿、凉血止血。方药：金银花30 g，连翘15 g，白茅根30 g，侧柏叶15 g，重楼15 g，萆薢15 g，石韦15 g，白花蛇舌草30 g，茜草15 g，地榆30 g，桔梗10 g，黄芩10 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。嘱注意休息，避免劳累，忌海鲜、油腻、辛辣刺激食物。

2015年6月25日二诊：肉眼血尿消失，咽痛烦热、排尿不适感显著缓解，大便调畅，仍自觉腰痛乏力、口微苦。复查尿常规RBC 220/μL，PRO(±)。患者上焦热退，肺卫邪散，然湿热犹在，蕴结未去，故去桔梗、黄芩以减清宣肺热之力，加栀子10 g、知母10 g而强清利下焦之能，嘱继服14剂。

2015年7月9日三诊：自觉腰部略酸痛，无其他明显不适。复查尿常规RBC20/μL，PRO(±)，尿相差镜检RBC 7500/ml，肾性70.0%。患者外邪尽去，内患未除，湿热衃血尚存，且脾肾亏损，正气未复，故调整方药，继予石韦、重楼、白花蛇舌草、茜草以清热利湿、凉血止血。复以当归15 g、蒲黄10 g祛衃活血，黄芪30 g、牛膝15 g益肾补脾、护表御邪，继予14剂服用。后患者规律复诊，基于三诊方药加减服用近半年，病情尚平稳，未再发肉眼血尿，一般状态可，未诉明显不适。复查尿常规RBC 70～100 μL，PRO(±～+)，尿相差镜检肾性RBC 5000～7500/ml，肾性75.0%～80.0%。

案2：范某，女，64岁，2015年11月19日主因“双下肢水肿间作2月余”首诊。2个月前，患者劳累后出现双下肢水肿，就诊于天津市某综合医院。查尿常规示PRO(+++)，RBC330/μL，尿蛋白定量3.7 g/24 h，白蛋白29 g/L，肾功能未见异常。考虑“慢性肾小球肾炎、肾病综合征”，肾脏病理活检提示“IgA肾病，伴局灶节段性肾小球硬化”，拒绝激素治疗遂就诊。症见双下肢水肿，倦怠乏力，腰膝酸软，脘痞纳差，24 h尿量2400 ml，大便调，舌黯边有瘀痕，苔白腻，脉沉弦。否认其他慢性病及药物、食物过敏史。尿常规PRO(+++)，RBC 350/μL，尿蛋白定量2.8 g/24 h，尿相差镜检RBC 9000/ml，肾性90.0%，白蛋白30 g/L，肾功能未见异常。中医诊断水肿，辨证属脾肾亏虚、瘀浊阻络，治以健脾益肾、化浊祛瘀通络。方药：陈皮10 g，半夏10 g，党参

15 g，白术15 g，车前子30 g(包煎)，杜仲15 g，牛膝15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，小蓟30 g，白花蛇舌草30 g，泽兰15 g，水蛭10 g，五灵脂15 g，金樱子30 g，芡实30 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。嘱避免劳累，忌海鲜、油腻、辛辣刺激食物。

2015年11月26日二诊：水肿减轻，腰膝酸软、脘痞纳差及乏力感较前缓解。复查尿常规PRO(++)，RBC 170/μL，尿蛋白定量2.1 g/24 h。患者水湿渐退，脾肾渐复，气机渐调，然衃浊存内，有互结癥瘕之虞，临证不可偏颇补益以免助邪为患。当逐减调补之品而增通络之药，兼顾收敛。故暂先去前方陈皮、半夏以探病变转归虚实，若正气来复而水湿去，当更减补益之权而强祛瘀化浊之重，嘱继服14剂。

2015年12月10日三诊：水肿较前进一步缓解，偶有脘痞纳差未诉其他不适。复查尿常规PRO(+)，RBC 190 μL，尿蛋白定量1.6 g/24 h。虽裁撤调补，然正气复而水未再盛，结合患者之微观病理表现，当转顾癥瘕，趁其盘结尚浅，预病就萌，防微杜渐，故去杜仲、牛膝，复予茜草15 g、当归30 g以利祛瘀和血。又以细辛3 g引诸药之力入，于肾络直达病所，继服14剂后复诊。

2015年12月10日四诊：水肿较前显著缓解，未诉脘痞纳差及其他特殊不适。复查尿常规PRO(+)，RBC 210/μL，尿蛋白定量1.4 g/24 h。继给予三诊原方14剂，服法遵医嘱同前。其后患者未再复诊，4周后追访患者病情，自诉间断服用四诊方药，双下肢轻度水肿，于当地医院复查尿常规PRO(+)，RBC 180/μL，尿蛋白定量1.8 g/24 h。

3 结语

综上所述，曹式丽在IgA肾病中医药诊疗过程中，重视不同病变阶段风、湿、热、瘀等标实毒损为患，重视调畅肾络、寓补于通、调理诸脏。此外，尚关注对现代医学诊断资料，特别是作为“金标准”的病理学诊断资料整合，将其视为中医宏观辨证的补充与校正，认为IgA肾病之病理改变具有多样性，乃其肾脏组织局部病变的概括，是中医肾病微观辨证的重要依据。临证治疗对病理改变以增殖性病变为主的IgA肾病，常施疏风、清热、利湿之法而兼用活血，避免肾络癥瘕的出现；而对已呈硬化性病理改变的IgA肾病，则倚重破瘀化浊兼顾调补，延缓肾络癥瘕互结进程。上述两则医案具有一定的临床借鉴价值，特予汇报以飨同道。

[1] 张琳,曹式丽.曹式丽从毒论治IgA肾病经验[J].辽宁中医杂志,2015,42(12):2315-2316.