周念祖运用补托法经验

尚鹏鑫，杨仕年，林 瑞

(1. 成都中医药大学基础医学院，成都 610000； 2. 成都市第一人民医院康复医学科，成都 610000； 3. 成都市公共卫生临床医疗中心GCP办公室，成都 610000)

周念祖主任医师1965年毕业于成都中医学院医疗系，50年临床实践使他成为一位学验俱丰的临床名家，对于温热药的临床应用积累了丰富的经验。其淡泊名利，醉心于临床，古稀之年仍不断探索,特别是运用补托法治疗创面难愈类疾病取得了良好的疗效。笔者有幸侍诊多年获益良多，现择要总结如下。

1 补托应用与分型论治

“托者起也，上也”，即益气恢复气的温煦防御功能，促进炎症的局限，因势利导地推动其由里转表。《医宗金鉴》载有:“凡疮肿已成，不能突起，亦难溃脓，或坚肿不赤而疼，或不疼，脓少清稀，疮口不合，皆气血虚也。[1]”点明补托法所适用病机即邪实正虚时助正御邪和正虚邪恋时扶正托邪。秉承《外科枢要》“病缓而元气虚者，先治其本；或病急而元气更虚者，必先治本而兼以治标”[2],将补托适应证分为纯虚和虚中夹实。用药思路遵王肯堂《证治准绳》:“内托之药，补药为主，活血驱邪之药佐之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药，御其风寒。[3]”

1.1 气虚火衰

脓疮类疾病在各个阶段都有正气的参与，初期正气收束炎症酿血肉为脓，溃脓期正气因势利导推动脓疮破溃，愈合期气血敷布生肌敛口。若素体正气不足或脓疮日久气血暗耗易于延缓病程，加重正气的耗损，导致创面难愈而正气愈虚。虽为外科疾病但主要矛盾则是正虚，故当补虚托举。以透脓散方义为基础，扶正配伍透托。

《神农本草经》谓黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛”[4]，《本草集要》曰：“托疮生用”[5]，《外科证治全生集》：“炙芪只补气，不能托毒”[6]，明确了黄芪为补托要药，故任大剂量生黄芪为君。《本草发明》载白芷“排脓止痛”[7]，《本草经疏辑要》载穿山甲：“消痈毒，排脓血”[8]，《本草辑要》描述皂角刺能“直达患处，消散痈疽”[9]。此三者为透托代表，因势利导托毒外出。穿山甲为保护动物不做常规使用，皂刺克伐胃气慎用于脾虚之人，故以白芷最常用。若气虚及阳则加用四逆辈，以附子为通行十二经纯阳之要药，温阳托毒，扶阳抑阴。单用透托如力有不逮，可加用阳和汤增强通滞散结之功。

1.2 虚中夹实

脓疮久不收口易伴发感染而出现红肿焮痛，清热散结往往难以收效，甚至凉遏内邪致收口困难。追溯病史结合当前症状以扶正治本为主，清热散结治标，如此标本兼治。吸收《金匮要略》温阳结合清热散结治阳虚肠痈的精神，以薏苡附子败酱散为基础方。先生常以连翘替代败酱，推其为阳疮之圣药。《神农本经校注》载连翘：“主痈肿恶疮，结热”[10]，《本草通玄》又记：“泻心，遂为疮家要药。[11]”连翘与温热药的剂量组合需密切结合临床，若毒热症状明显常加用四妙勇安汤。

2 典型病案

案1：王某，男，60岁，2014年7月19日初诊。因2周前行心脏搭桥术仍在住院，故其妻代述病情。术后10余日伤口愈合不良，病人不堪忍受外科挤压创面而来诊。患者自觉疲乏、纳差、伤口不红微肿而有明显渗液，舌淡苔薄白多津有齿痕。周念祖以为本案切口齐整微肿，与《外科正宗》所载：“不高不赤，平塌漫者，此乃元气本虚”[12]相吻合，虽以切口愈合困难为主症，但根本矛盾在于气虚火衰难以生肌敛口，故宜益气托举。方用透脓散加减：生黄芪80 g，当归10 g，白芷50 g，全虫5 g，丹参30 g，香附10 g，2剂水煎服。5 d后二诊:述服药后神疲纳差改善，渗出明显减少，切口较前长合明显，皮缘略红，痒感明显。益气补托修复气的固摄和推动功能，使渗出减少且切口修复加速，效不更方略作加减：生黄芪120 g，当归10 g，白芷50 g，全虫5 g，连翘15 g，方证相应续加黄芪用量，皮缘稍红而痒属正气来复，但病人略感不适酌加连翘散结止痒，体质素虚行气活血间断应用而去丹参、香附，再给予3剂水煎服。1周后患者亲自来诊，伤口已一期愈合，惟心窝处多汗，切口处仍有痛感，改为益气调和营卫，活血行气定痛。方药：生黄芪120 g，桂枝30 g，赤芍20 g，炙甘草15 g，全虫5 g，丹参30 g，香附10 g，局部多汗取桂枝法调和营卫，切口仍痛续加行气活血，3剂再服1周。1个月后随访伤口修复良好，无痛感、汗出。

此案术后切口不愈合似为中医学的禁区，但立足于临床实践抓主要矛盾给予益气补托。生黄芪重用纠正气虚不运，促进创面修复，统领诸药推动透托搜剔、活血行气、清热散结作用于局部，实现了疗效的优化和标本统一。

案2：朱某，男，26岁，2016年6月19日来诊。自述1周前包皮环切套扎术后取环，出血多，自觉伤口痛感明显、愈合缓慢，头晕眩。症见切口缘晦暗有渗出，舌胖大多津色淡，脉沉迟。周念祖认为漫肿晦暗而痛、多血无脓属阴证，患者脾肾阳虚又经失血损耗，辨证属气虚火衰、虚中夹实，治宜温阳托里、清热散结。方以薏苡附子败酱散加减：制附子60 g，薏苡仁30 g，连翘15 g，黄芪60 g，全虫5 g，丹参15 g，香附10 g，2剂水煎服。3 d后患者来诊述痛感消失，无晕眩。症见伤口转红活无渗出，舌不似之前多津，脉仍沉迟。适逢患者痔疮复发，思其属寒湿蕴热，仍给予益气托举并酌情加减：制附子60 g，白芷30 g，连翘15 g，黄芪80 g，全虫5 g，炒槐角30 g，炮姜30 g。痔疮发于阳虚之人以黄芪配白芷补托，炮姜加槐角除湿散结，切口转红活暂停活血行气，酌减清热散结之品，3剂又服1周。1周后电话回访切口愈合良好，痔疮已消失。

此案青年患者切口愈合不良伴出血有继发感染风险，于气虚火衰中夹实，选用制附子温肾阳使少火生气，针对标实加连翘、薏苡仁、槐角，如此阳药推动药力，清热散结预防温热酿毒。寒热虚实似矛盾而在阴阳之中寻得关联，寒热药物各司其职收良效。

案3：胡某，男，46岁，2016年11月5日初诊。自述慢性唇炎15年，加重5 d。症见两侧口角肿胀皲裂、角质厚，三条裂口均长约6 mm，唇略肿脱屑，张口困难，舌体薄色淡苔腻多津液。患者服滋阴泻火效不佳，素体健。脉沉细，尺脉不足。周念祖认为裂口肿胀皲裂、角质增厚、久溃不敛属阴，结合舌脉且滋阴不效，断其为气虚不敛、虚火上扰，治当益气补托兼清虚火。方药：黄芪80 g，白芷30 g，炮姜40 g，炙甘草15 g，白术30 g，黄柏10 g，砂仁20 g，2剂水煎服。5 d后二诊效果不显但未加重，口角肿胀略减，知是病重药轻，于益气基础上加温阳敛火。方药：制附子60 g，黄芪80 g，白芷30 g，干姜30 g，炙甘草10 g，磁石50 g，山萸30 g，黄柏10 g，全虫5 g。单纯益气力有不逮，加四逆汤使少火生气助敛火，磁石、山萸与四逆相合温潜虚阳，久病入络加虫药搜剔，给予3剂服1周。三诊病人欣喜症状大减，口角肿胀消退，角质薄，皲裂基本愈合，并能张口。舌仍淡有津、脉沉，继续给予温阳敛火、益气托举。方药：制附子80 g，黄芪80 g，白芷30 g，干姜30 g，炙甘草10 g，磁石50 g，砂仁20 g，黄柏5 g，3剂水煎服。嘱每2周复诊1次善后。

本例口角皲裂久不愈，渐至角质增厚，遵循“口内无实火”多滋阴，然参其舌脉及用药经历断为气虚火衰之阴肿，一诊黄芪、白芷益气补托、甘草干姜汤温脾敛火效不佳，加用四逆汤温肾阳以暖土，少火与气的功能修复同时推进而收效。以阴阳为辨证总纲，治疗着眼于整体使局部病变得解。

3 体会与展望

周念祖治疗创面难愈类疾病常于局部与整体的矛盾中寻找内在关联，而不拘泥于“炎症”的限制。或“但见一证便是”早期足量给予益气补托，又常反复比对标本权重，斟酌用量。用药看似“离经叛道”，实则着眼于临床。长期的临床中对温热药物的运用得心应手，虽突破常规用量，却谆谆告诫附子等有毒药物的煎熬法，可谓剑胆琴心。

抗生素治疗的普及应用使脓疮早期得以控制，但性寒伤阳易损害气的温煦推动功能，这与脓肿成熟、创面修复对气血的大量需求相矛盾，且气虚失摄引起的组织液渗漏进一步阻碍修复。当代外科学强调手术微创和抗生素合理应用，补托法介入促进脓肿成熟可使炎症收束，得以缩小切口并加速引流，更减少病原微生物入血；益气增强气的防御功能与抗感染治疗协同而增效，修复气的推动作用使抗生素到达难以渗透的患处，减少抗生素的用量。古代医家开创性地将扶正之法用于脓疮的治疗[13]，一旦识证便当用之。本文仅为举隅，从病机着眼，笔者认为温阳补托尚可用于治疗切口脂肪液化、糖尿病足、褥疮、引流管拔管困难、造瘘口感染、肛周脓肿等易反复感染的难愈伤口，然而适应证的定位和用药时机的掌握还需在今后的临床中总结提高。

[1] 吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社，1963:719．

[2] 盛维忠.薛立斋医学全书·外科枢要[M].北京:中国中医药出版社，2015:239．

[3] 陆拯.王肯堂医学全书·证治准绳[M].北京:中国中医药出版社，2015:1094．

[4] 神农本草经[M].孙星衍,孙冯翼，辑.北京:科学技术文献出版社,2003:25.

[5] 王纶.本草集要[M].北京: 中国中医药出版社，2015:28．

[6] 王洪绪.外科证治全生集[M].北京: 中国中医药出版社，1996:29．

[7] 皇甫嵩.本草发明[M].北京: 中国中医药出版社，2015:54．

[8] 吴世铠.本草经疏辑要[M].北京: 中国中医药出版社，2015:295．

[9] 林玉友.本草辑要[M].北京: 中国中医药出版社，2015:206．

[10] 莫枚士.神农本经校注[M].北京: 中国中医药出版社，2015:173．

[11] 李中梓.本草通玄[M].北京: 中国中医药出版社，2015:36．

[12] 陈实功.外科正宗[M].天津: 天津科学技术出版社，2011:8．

[13] 颜帅，钱海华，曾莉．内托法在肛肠疾病中的应用[J].中国中医基础医学杂志，2014，20(1):96-97．