运用国际标准建立康复治疗临床实践基地①

张敬学，马芊，杨磊，何影，祝畅，姚黎清

昆明医科大学第二附属医院康复医学部，云南昆明市650000

近年来，随着我国康复医学的不断发展及康复人群的逐年扩大，社会对康复专业人才的需求量不断增加。如何培养高素质、高质量的康复人才，建立与国际接轨的康复教育与考核标准，不仅是当前康复教育的热点问题，更是我国康复教育走向国际、跟上国际发展步伐的关键点[1]。为更好地探索如何在本土化条件下引入国际化的康复临床实践教学方式、考核方法及指标等，昆明医科大学康复专业通过多年临床教学中发现的问题，结合国内外研究现状，并对世界物理治疗师联盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)的临床教学标准要求做出简析，提出构建国际标准下的康复本土化实践基地的设想。

本文将探讨、分享我们在应用中的点滴心得体会和建议，期望对提升我国物理治疗专业教育的质量，构建本土化的国际标准康复临床实践基地起到积极的作用。

1 目前临床实践存在的问题

临床实践是康复医学教育的重要过程，其点多面广，专业性强，新理论、新技术、新知识层出不穷，对康复专业相关学生的临床技能要求程度较高。而影响医学生临床技能提升的主要因素除了学生自己对于理论知识的掌握程度外，还与临床实践中教师认识不足，教学方法简单，带教缺乏系统性和稳定性，忽视技能考核或考核标准不客观、不完整以及实习管理缺乏约束机制等密切相关。

作为国内第一家通过国际康复教育最低标准认证的高校附属医院，怎样依据国际化标准，结合本土化实际条件，建立实践基地，完成治疗师培训是我们探讨的出发点，探讨内容包括：①实践基地的定位；②培训方式；③考核手段及指标。

2 国内外研究现状

我国目前仍基本维持着传统的教学模式，这种模式是以教师为中心，注重课堂理论知识的灌输，严重影响我国高等医学教育的发展，更不符合21世纪康复治疗师的培养[2]。我们的培养目标是初步掌握医学基础理论、基本知识，系统掌握现代康复的基本理论、基本技能和基本方法，并有一定发展潜力及创新精神的康复治疗师[3-6]。国内外相关研究[7-9]认为，实践技能的提升，理论和实际的融合，是康复医学教育共同关注的课题。

康复临床实践技能考核方式、手段、内容众多，其目的是为实现考核指标而采用的相关方法。国内外的技能考核方式有理论、实验、操作、案例式和问题式考核、阶段式和多站式考核，客观结构化临床技能考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，“标准化病人”考核等方式可供选择[10-13]。尽管考核方法众多，怎样选择、制定一套相对客观、科学，具备本土化的考核方式，需要我们进一步去研究。

3 WCPT的临床教学标准要求简析[14-19]

3.1 制定“手册”(《临床实践教学手册》或《临床轮转实习指南》)

包括临床实践教学目标与方向的拟定、实习与亚专科学习安排、学时与学分的完成、临床协调与沟通、遵守规则及制度、相关评估要求等。

3.2 建立机构

即临床教育团队，其主要成员包括大学老师及大学临床教学协调主任(academic clinical coordinator,ACC)、临床基地教育协调主任(clinic clinical coordinator,CCC)、临床导师(clinical educators,CE)等。

3.3 完成职责

大学临床教学协调主任负责监测与改善、整理、协调、评估、处理临床实践的问题；临床基地教育协调主任完成临床实践中的沟通和理解(按照临床教学手册的要求实施)、监督与改善、安排师生比(≤1∶6)并布置及完成相关病种的工作量、问题处理、参与大学课程的专业会议；临床导师则担负整合知识和实践、促进激励学生的学习和求知欲、评估学生与提供反馈、帮助学生改善不足及提供策略。

3.4 临床教学

WCPT认为，成功的临床教学应该包括教学目标、教学结构、教学坏境、教学评估、教学沟通(学校/临床导师/学生三方面)等。

临床教学目标：应该包括从理论到实践的整体教学情况完成。

临床教学结构：要求时间的充沛分布、专业的训练参与、专科的角色扮演(包括心肺、神经、骨骼肌肉、儿童、老年人、社区等所有PT角色)等，其核心基础是“临床实习手册”的完成。

合适的临床基地(教学坏境)：其条件强调“医院、门诊、社区”的三位一体；其实践过程强调“病例、评估与治疗导师签名”三要素。重点在于培养学生的临床思维，强调学生不是廉价的劳动力，同时指出教师应该是有经验的物理治疗师(执业年限＞5年)。

清楚的评估要求及沟通方式：在“目标、结构、沟通”的过程中，强调紧密良好的沟通渠道(学校/临床导师/学生)，而且核心是围绕患者，即以患者为中心。

成功的临床教学还指出：清晰记录临床带教模式，三个伙伴(学生、临床导师、学校)要清晰，每次临床实习的目标，每次临床实习的评估标准，鉴定临床学习中的困难，提供解决问题等都应该纳入其中。

3.5 其他

评估包括知识、技能、行为，分为初期评价、中期评价和末期评价等。临床教学的评估，是持续性的，所以与学生沟通是非常重要的，是每一位临床导师的责任；公平的评估，应该让学生有机会表达他们的观点，评估表格也需要有学生的意见，等级要求要清楚描述，同时给予/提供学生改进的方案和机会。此外WCPT在临床教学的评估中还强调临床教学的评估前，应要让学生有机会表现，完成分析能力，临床思维，同时给学生改进的机会。

4 昆明医科大学康复专业的基本情况及背景

昆明医科大学康复专业是2005年3月获教育部批准设置，于2005年9月开始面向全国招生，目标是培养国际化康复治疗学专业人才。专业选择香港理工大学康复治疗科学系作为合作办学的机构，逐步建立符合国际惯例又结合中国国情本土化下的“2+2”人才培养模式，该模式在执行5年后，物理治疗课程及作业治疗课程分别于2010年和2011年获得WCPT和世界作业治疗师联盟(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)国际教育标准认证。我校康复专业于2016年11月24日已经升格为昆明医科大学康复医学院，昆明医科大学第二附属医院康复医学部因为具有较好的前期工作基础，依然担负着康复医学院学生的临床课程及实习带教工作。

5 我们的设想及方式

5.1 培训基地定位

定位好培养目标，建立以人才培养为主线，集临床-教学-科研为一体，让国内外合作有依托的康复临床培训基地。

建立培养模式：针对专科、本科、硕士、博士等级别的不同建立不同的培养模式，昆明医科大学康复专业本科培养模式采用的是“2+2”(2年基础、2年临床)模式，重点注重实践课程的配置[20]。其他学校及专业可以设置为“2+1”“3+2”“5+1”等培养模式。

合理设置课程：按照“人才培养方案”，设定基础、专业基础、专业课程，专业课程又分为临床专业知识、康复专业知识等[21-22]。

实践方式多样：专业课程设置中按照相关比例必须设置临床实践，包括实验、见习、实习等，同时可以将此间开展的技能比赛、教学比赛、社会实践、社团活动等内容纳入临床实践的参考内容。

5.2 拟定培训对象

康复实践教学既要区别本科、硕士、博士、规培学员等不同要求，又要关注其共同点。

在掌握常见疾病的常规评估和治疗的基础上，专科强调动手能力的培养，本科强调临床思维能力的建立，硕士强调掌握康复疑难疾病的诊疗及研究，博士强调在硕士基础上的科研能力培养、前沿理论探寻及临床应用转化。康复住院医师规范性培训要求重点掌握常见疾病的规范评估与治疗，尽量与WCPT标准接轨；进修生则强调针对性培养。

5.3 制定培训方法[23-24]

5.3.1 实体培训的完成

目标：按照对象的不同，确定不同目标，制定不同标准。知识目标包括理论、实践、技术；技术目标包括各种技术手段的实施，评估、手法、治疗；能力目标包括临床思维能力、各种操作能力、解决问题能力等。

大纲：在目标要求下制定实习实践大纲，如果其他实习学校的大纲存在不足，应当给予相应的调整、补充、完善。

方法：在各种实验、见习、实习及技能比赛、教学比赛、社会实践、社团活动等过程与方法中纳入不同的权重，重点在于实习方式方法的选择。

考核：包括案例式、问题式、临床技能多站式及“标准化病人”考核等。任何一种考核方式都有其自身的不足，多种方式的结合可以起到相应的互补作用，使得考核更加趋于完善。

操作考核：依据实践教学大纲要求完成，建议形成规范的视频材料，统一标准，便于带教。

5.3.2 虚拟培训的建立与开展

利用网络、APP平台，完成学习和培训。发挥康复教师的团队优势，构建临床实践服务平台，在平台上组织完成和进行知识学习、要点掌握、视频推送、问题解答、过程反馈、人员培训、信息沟通等。此方法需要确定对象，立足大纲，提高认识，辅助实体，方法多元，考核互补，从而节约资源，完成基地培训，有效服务师生。

6 构建临床亚专科实践体会

近年来，通过对照WCPT临床教学要求的学习与实践，我们进一步建立了临床亚专科实践模式，体会如下。

6.1 人员选择

在心肺、神经、运动、儿童等不同的临床亚专科，配备好相关资质的教师，完成机构、制度、目标、任务、考核等内容的设置，规范带教。

6.2 制定计划

按照相关人才培养方案、教学大纲、实习计划和手册，拟定心肺康复(包括重症康复)、神经康复、运动损伤康复(骨科康复)、儿童康复等相关科室站点，安排轮转时间、实践内容、病种及其具体病例完成数。

6.3 确立病种

即针对不同病种及病例，选择常见和多发病作为基本条件，完成和掌握不同时期的病情特点，比如完成“神经康复”站点的实习过程中，必须完成脑外伤、脑卒中、周围神经损伤、脊髓损伤等病例的各个时期诊疗若干例。

6.4 完成考核

分为形成性考核和终极考核(出科考)，出科考在轮转科室站点结束时，按照实习计划和手册要求，完成出科考核，主要内容为实习大纲的要求，重点是集“知识、技能、态度、行为”为要素的操作考核，方式为多站式考核、问题式考核、案例式考核、讨论式考核、“标准化病人”补充应用考核等考核方法。

6.5 考核指标

专业知识及技能占60%，专业态度和专业行为、人文、沟通、满意度占40%。

形成性考核纳入学生评价和治疗患者的能力、临床分析能力、修改病历、查房、小讲课、各类临床讨论等指标。

终极考核(出科考)从四个维度(知识、技能、沟通、态度)、四个级别(优、良、合格、不合格)、三个满意度(患者、教师、学生)进行考核，考试时间为实习结束前1周。

6.6 有效督导

科室安排有关教师针对学生实习计划，采取定期或者不定期的督导方式，通过“师生、医(学生)患、生生”三位一体查找问题、及时改正、完成计划、减少误差。

6.7 补充实施建议

我们在临床亚专科实践的工作中认为，一是在病案讨论的过程中，方法应该多元化，可以引入师生的角色转换，如“翻转课堂”的使用；二是建议实习治疗师完成2～3周的临床医师实习，在其担任临床医师的角色轮转过程中，完成相关患者的沟通与诊疗、病历书写、临床医师思维、患者安全及其危机值管理等内容，从而拓展眼界；三是补充完善社区实习，因为对于三甲医院的康复科教师，往往会程度不同地忽视基层康复的作用和要素，如果没有社区康复实习，学生的相关知识及服务难免欠缺；最后明确，对于不达标学生的提醒、反馈和惩戒是必须的，尽管我们至今尚未出现相关问题。

7 小结

本文提出的关于构建国际标准下的康复本土化实践基地的设想，解决了临床实践培训基地的定位、培训方式、考核等问题，打破了以往以学科教学为中心的传统教学模式，从而提高师生对临床技能重要性的认识，并从注重师生知识、技能、水平的培养和提高入手，指出应加强临床实践技能的培训，健全临床实习考核体系，形成临床技能多站式考核、实践操作考核、“标准化病人”考核等考核方法。同时，建议完成不同形式的问卷及满意度调查，寻求医学生在临床技能培养中的不同选择，从技能培养的基本路径、基本方法、考核指标等方面进行探讨，使学生临床学习进程更加合理，更符合治疗师的本土化培养模式，我们也在努力学习和实施。

总之，加强技能培训，健全考核体系，形成临床技能多种考核方式，对于构建国际标准下的康复临床实践基地本土化工作十分重要。