失眠临证心得

　

四川省江油市中医医院，四川　江油　621700

失眠，是指由于入睡困难或睡眠维持障碍，导致睡眠时间不足，睡眠质量差，不能满足个体生理需要，而明显影响患者白天活动的睡眠障碍综合征[1]。轻者睡而易醒及早醒、睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，严重的患者还可能彻夜不眠。长期失眠容易出现心烦意乱、困倦乏力，甚至头痛、多汗、记忆力减退等一系列症状，近年来，随着生活节奏加快，生活压力的增加，失眠的患病率呈逐年攀升趋势。失眠又常常诱发许多心身性疾病，严重影响人们的工作和生活[2]。笔者总结自身多年临床用药体会，以期为临床辨证治疗失眠提供参考。

1　病因病机

失眠，中医又称为“不寐”，《内经》称之为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，认为是由于情志不遂、饮食、内伤，或病后体虚及年迈，先天禀赋不足，心虚胆怯等原因，导致心脾功能紊乱、气血阴阳失和而致阳盛阴衰、阴阳失交所致。

关于失眠辩治的论述不胜枚举，历代医家观点亦不尽一致。但总体而言，多从虚论治。如张景岳《景岳全书·不寐》说“思虑劳倦太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”；《类证治裁·不寐》也说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。

2　体会

笔者有幸跟随德阳名医唐良佐、胡振华、彭尚墨老师、绵阳名医马百平老师学习，细细琢磨其用药经验，发现其各自用药精妙，却亦不能全面概括失眠的病因、病机。结合自身临证经验，个人认为失眠的病机有虚有实，且以痰、气为主，常相互交错。辨证施治大致分为以下6种类型。

2.1气郁化火此类患者多性格内敛或性情急躁，容易恼怒、烦闷，以女性、从事管理工作人员多见。常常表现为少寐，急躁易怒，伴胁肋胀痛、目赤、口苦口干、大便干结、舌红苔黄、脉弦而数。

其治疗以疏肝解郁，清热泻火为宗旨，以丹栀逍遥散为主方加减，药物选用丹皮、栀子、柴胡、黄芩、当归、薄荷、泽泻、香附、白术、白芍，口苦明显加用龙胆草、生地；大便干结加生大黄、芒硝；女性患者酌加郁金、益母草等。

病案：某女性，公司部门主管，2011年8月26日就诊。自诉夜不能寐半年多，痛苦异常，先后多方求治未查明病因，治疗效果亦不佳，目前每夜均需服用安定方能入睡3～4h，且口干口苦，询其工作得知压力巨大，常常因下属工作不得力而生气，月经时前时后，量少，夹血块，舌质红，苔黄，脉弦数，拟丹栀逍遥散加减。药用：丹皮15 g，焦栀子15 g，柴胡15 g，黄芩12 g，当归15 g，赤芍15 g，香附15 g，生地15 g，龙胆草15g，郁金20g煎服，每两日1剂，10剂。9月16日复诊，诉症状大为改善，偶尔服用安定，依前方加减，嘱注意情绪调整，后随访不服安定能自主睡眠6h左右。

2.2痰热内扰失眠多梦一症，乃神魂不安所致，而神魂不安，又主要责之心、肝火盛，蒸湿生痰，痰火交结，故而发生心烦不寐，或寐则乱梦纷纭，大脑得不到适当休息，经常处于疲劳状态，久则变生百端。此型常由饮食不节、暴饮暴食、或恣食肥甘生冷、或嗜酒成癖，导致胃肠积热，痰热上扰。多见于体型肥胖者，以男性为主。表现为不寐多梦、头昏重、胸部憋闷、痰多心烦、时有喛气、吞酸、不思饮食，舌质淡胖，有齿印，苔黄腻，脉滑。

关于该型的治疗，要清楚少睡多梦、体胖痰多实为本型最根本、最主要的症状，愈此则诸症减轻。以清热化痰、安神为主线，以黄连温胆汤为主方加减。选用法夏、陈皮、茯苓、菖蒲、郁金、黄连、瓜蒌、竹茹、珍珠母、合欢皮等，特别强调茯苓的用量可为30～45 g，同时可加用胆星12 g，生栀子15～30 g，竺黄6～12 g；大便干结加生大黄9 ～15 g，礞石12 g效果甚佳。现代药理研究亦证明，中医化痰药多有镇静安眠作用[3]。

病案：李某，男，55岁，职工，2006年5月15日就诊。诉近1年睡眠差，前期每晚尚能间断睡眠，梦多，近日基本只能睡1～2h，醒后不能再入睡，白天头晕沉重，不时胸闷，咯痰，大便干结。查体：血压154/94 mmHg(1 mmHg=0.133kpa),心电图示Ⅱ、Ⅲ导联ST段下移0.03 mv，体胖，舌质淡，苔黄厚腻，脉滑数，家属称患者因工作原因长期饮酒，夜间鼾声如雷。辨为痰湿内蕴，日久化热，扰动清窍，用黄连温胆汤为主方，药用法半夏12 g，茯苓30 g，枳实15 g，胆星12 g，竺黄12 g，黄连8 g，石菖蒲12 g，全瓜蒌30 g，生大黄9 g，礞石12 g，丹参30 g，甘草5 g。5剂，每日1剂，加葱白二节为引，5月20日复诊诉睡眠稍好，胸闷、痰多症状减轻，后依前方加减20余剂，基本恢复正常睡眠。

2.3阴虚火旺多因体质禀赋不足，肾虚精亏，或纵欲过度，使肾阴耗竭，不能上济心阴，致心火独亢，常表现为消瘦，心烦不寐，五心烦热，盗汗，耳鸣健忘，语音高尖，舌质红，苔少津，脉细数。其治疗以滋阴清热、泻火安神为原则，用东垣朱砂安神丸为主方。因朱砂的主要成分为硫化汞，毒性较大，个人经验尽量不使用朱砂，而用珍珠母、磁石替代。

病案：程某，女，48岁，2010年9月18日初诊。诉因突受强烈刺激而失眠，并逐渐加重，难以入睡，有时彻夜不眠，迁延3年余，体重下降10余斤，刻诊：情绪焦躁，语调高亢，头晕耳鸣，手脚心潮热，夜间口干口苦，月经量少，舌质红，少苔，脉细数，辨为：阴虚火旺，水火不济。拟东垣朱砂安神丸义，药用：珍珠母30 g，熟地15 g，当归15 g，黄连8 g，阿胶(烊化)15 g，远志12 g，麦冬15 g，山茱萸12 g，炙甘草6 g。前后30余剂，睡眠安好，它症亦完全消除。

2.4心脾两虚多见于年老体虚，劳心伤神或久病之后，引起气血虚亏心脾失养，临床以老年、从事脑力劳动的人较多。表现为梦多易醒，头晕目眩，精神疲乏，面色萎黄少华，舌淡，苔薄白，脉细弱。

该型治疗以补益气血、养心安神原则，用自拟百合归脾汤为主方，其中木香的使用非常关键，可在补养心脾的基础上行气醒胃，使补而不滞。由于此型失眠的主要病机是心神不安，如《景岳全书》所言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。百合味甘，微寒，清心安神，入心经，善“敛气养心，安神定魂”，据唐良佐老师多年经验，重用百合有明显镇静安眠作用，故方中加入30～60 g百合效果尤佳。

病案：张某，女，18岁，2008年8月20日就诊。自诉因高考考试成绩不理想逐渐失眠，入睡困难且稍有响动即醒，原以为高考结束自会恢复，殊不知事与愿违，现每晚仅能睡4、5小时，且自觉一直做梦，白天没精神，困倦乏力，诊见：颜面萎黄，双目无神，食欲差，稍食即饱，舌质淡，苔薄白，脉细弱。处百合归脾汤方加味，药用：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，当归15 g，茯神12 g，茯苓12 g，远志12 g，木香15 g，夜交藤30 g，龙齿30 g，百合30 g。3剂后睡梦减少，食欲增加，精神明显好转，将前方加枣仁12 g，10剂后诸症消失。

2.5心胆虚怯此型由于突受惊吓，或耳闻巨响，目暏异物，或涉险临危而致失眠，临床上多见于经历了重大车祸或大灾大难、或重大变故者，亦见于大病久病之人。“心虚则神不安，胆虚则善惊易恐”，多表现为噩梦惊扰，夜寐易醒，胆怯心悸，遇事易惊，舌淡，脉细弦。其治疗以益气、定志安神为主，多以安神定志丸为主方，药用茯苓、茯神、远志、昌蒲、党参、龙齿，常加用郁金、夜交藤、太子参等。

病案：罗某，男，62岁，因遭遇车祸致左侧胫腓骨双骨折、肋骨骨折入院1月余，自诉受伤后夜不能寐，闭眼即重现车祸场景，不时有踏空感、恐惧感，伴乏力，食欲不振，大便干结，服用镇静安眠药半月，效果不佳，2015年7月17日要求会诊。诊见：面色苍白无华，语音低沉，舌质淡，苔白脉细无力，中医诊为：失眠(心胆虚怯)，治以益气安神，药用：茯神12 g，茯苓12 g，党参30 g，龙齿30 g，远志12 g，菖蒲12 g，丹参30 g，郁金20 g，首乌藤30 g，麦芽30 g。4剂后复诊，自诉睡眠改善，食欲好转，着凉后咳嗽有痰，依前方加减再进5剂，恢复出院。

2.6胃气不和此型多由于饮食不节，暴食暴饮，致胃气不和导致失眠。即所谓“胃不和则卧不安”。多见于小儿、年老患者。常表现为胃部饱胀，嗳腐吞酸，大便馊臭，舌质淡红，苔厚腻。该型治疗以消食化积为主，用保和丸为主加减。针对小儿不知饥饱，无法自控饮食的情况，亦可使用莱菔子炒焦冲水服、大米炒糊熬水饮用，或通过捏脊方法治疗。

病案：女婴，8月龄，2016年5月8日家长诉患儿夜间哭闹不安2周余，不时吐奶，伴喷嚏、呛咳。父母开始以为婴儿吵夜属正常现象，后又以为是感冒，服用抗感冒药物无效。刻诊：患儿精神无异，叩腹呈鼓音，恰逢其解便，气味馊腐，夹杂不消化奶渣，嘱停所有药物，用大米炒糊熬水饮用，每次50 mL，每日3次，连用两天，后询问，诉当日夜间即能安稳入睡。

3　小结

笔者认为，失眠原因众多，除病理因素外，亦还有因时差原因、疾病疼痛、体位不适、环境变化等所致。就病理原因而言，虽大致分为六型，但以痰、气为主，常常相互兼杂出现，辨证时应仔细分析，不能机械照搬。治疗上，除了药物之外，还应了解病人的精神因素，要劝其打开心结，消除顾虑，避免情绪刺激，初见成效即多加鼓励[4]；养成良好的生活习惯，如定时休息、睡前不吸烟、不饮酒及浓茶，不看惊险刺激影视作品等；另外，适度的体育锻炼对失眠的治疗亦有较大的帮助。

[1]蔡玮凌. 从痰论治失眠的理论探讨和临床证治规律研究[D]. 南京：南京中医药大学,2017.

[2]孙阳,杨志杰,古雅兰,等. 失眠症患者睡眠质量、心理健康状况及其多导睡眠图的研究[J]. 中国行为医学科学, 2006, 15(6): 498-500.

[3]方永奇.祛痰药对中枢神经系统和心血管系统药理作用概述[J]. 中医研究, 2000(5): 47-49.

[4]田丹, 张立侠. 亚健康状态与情志失调[J]. 长春中医药大学学报, 2007, 23(1): 64-65.