中医辨治甲状腺功能亢进症研究进展❋

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(1. 南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023； 2. 南京中医药大学中医药文献研究所,南京 210023)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，引起甲状腺毒症的一组临床综合征[1]。西医目前治疗甲亢的方法主要有抗甲状腺药物ATD治疗、放射性131I治疗以及手术治疗，但易出现粒细胞减少、药疹、肝损等不良反应，且疗程长、副作用相对大[2]。近年来，中医药逐步走向世界，其具有多系统多环节的整体调节作用，愈受关注，现将目前中医辨治甲亢的研究进展进行分列研究。

1 病名探究

中医虽无甲亢病名，但其发病特点、临床证候在中医古籍中早有记载。古人将甲状腺肿大类的疾病归为“瘿气”“瘿瘤”，1997年颁布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》将甲状腺功能亢进症归属于“瘿气”范畴，定义为以颈前肿大、善饥消瘦、急躁心急、畏热多汗、手颤、眼突等为主要表现的瘿类疾病[3]。这也是目前大多数学者对于甲亢的现代病名归类观点。

另外，以倪青[4]为代表的学者认为，根据甲亢临床表现不同其应纳入中医学不同病证范畴讨论，如“瘿病”(无甲状腺肿大和突眼征者)“瘿气”(仅甲状腺肿大而无突眼征者)“瘿瘤”(甲状腺肿大、坚硬者)“心悸”(伴甲亢性心脏病者)“自汗”(伴泌汗功能异常者)“消渴”(伴多饮、多食、多尿、形体消瘦者)等。吕仁和[5]补充认为“食亦”实际上包括了甲状腺功能亢进。

当然，也有少部分学者认为甲亢与瘿病不可混为一谈，如梁苹茂[6]等认为中医古籍记载的瘿病大多不是甲亢，故不能完全按照瘿病辨治。

2 病因病机探究

关于甲亢的病因病机，虽各地医家各有偏重，但基本认可其病因与先天禀赋、情志内伤、饮食体质、水土环境等有关，病后失养、外感也可成为其发病因素。

其中最重要的两个病因为体质与情志。赵进喜[7]基于《黄帝内经》《伤寒论》等理论和临床探究，提出甲亢易发生于少阳及厥阴体质之人，以及不同体质对于易感病因和临床表现具有重大意义。在修广慧[8]的研究中，9种中医典型体质在甲亢患者分布构成比中具有统计学意义，女性以气郁质居多，男性以阴虚质居多，而情志异常在甲亢发病中的作用也是不容小觑的。《济生方·瘿瘤论治》有云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧虑过度，而成斯疾焉。[9]”据此，王立琴[10]提出“首重情志调理甲亢”，认为情志与甲亢的发生、发展、转归及预后等紧密联系。

甲亢的病机多以“气”“痰”“火”“瘀”为主，与“阴虚”关系密切。在脏腑病机方面，多位医家认为肝气郁结为甲亢的主要病机，肝郁进一步造成其他脏器失调，以心、肝、脾尤甚[11-13]。由于“气郁”与肝的密切关系，许多学者都以肝为切入点研究本病。林兰[14]认为甲亢基本病机属阴虚阳亢，但肝失疏泄在本病发展中起到推动作用。

从疾病分期角度和病程虚实来看，郭永一[15]认为甲亢初期以六郁为主，气郁为先；中期邪实伤正、火旺伤阴为主；后期虚实夹杂、阴伤气耗为主。陈乃明[16]认为甲亢初起以标实为主，表现为气滞、肝火，并见痰凝和血瘀；病久以本虚为主，精、血、津、液俱伤，并见虚火上炎之象；病变后期气阴两虚、阴阳俱损，伴有痰凝、血瘀等因虚致实之症。

总体来说，本病病机特点为本虚标实，本虚为气血阴阳不足，尤重肝阴不足和气阴两虚，标实以“气、火、痰、瘀”为主。在疾病发展过程中，常表现出本虚标实、虚实错杂、相互影响的情况。

3 治疗探究

3.1 辨证分型治疗

辨证论治是中医治疗疾病的核心，目前临床对于甲亢的辨证分型尚无统一标准。林兰[17]针对郁、热、痰、瘀、虚等将其分为以下5个证候：一是肝失疏泄，肝郁化热，治应疏肝解郁、清热消瘿；二是火炽风动，乘土侮心，治应清肝息风佐以消瘿；三是灼津伤气，阴虚风动，治应益气养阴、息风消瘿；四是肝郁气滞，痰凝血瘀，治应理气化痰、活血消瘿；五是气随液脱，真阳衰微，治应益气回阳固脱。除此之外，临床诸多医家对甲亢的辨治各具特色，但大都围绕此5个病理因素结合脏腑虚实，大同小异，在此不一一赘述。

值得关注的是，因甲亢常导致甲状腺形态与功能异常，最常见的是甲状腺肿大。据此，以廖世煌[18 ]为代表的一些学者认为应重视局部证候进行辨治，根据颈前肿块的大小、质地分为痰结血瘀型和气滞痰阻型，分别以小陷胸汤加减和半夏厚朴汤合小柴胡汤加减，再结合全身见证辨证治疗。

3.2 分期治疗

甲亢病程长、病机复杂、证候表现多样，各医家常根据其病情轻重及发展规律进行分期治疗。由于甲亢的发病与“肝”关系密切，因此，多数医家都主张本病初期应疏肝解郁、理气化痰，后期宜益气养阴、宁心安神。李赛美[19]将甲亢治疗分为三期，初期肝郁气滞、胃热炽盛，治以疏肝解郁、清热泻火；中期肝郁气滞、痰瘀互结，治以疏肝理气、化痰散结、活血化瘀；后期脾肾两虚治以健脾益气、补肾养阴。

另外，程益春[20]在分期辨证中侧重从虚实论治，认为甲亢初期多实，以肝气郁结、肝脾郁结、肝胃火盛、心肝火旺型多见，治疗应重疏肝解郁、清泄肝胃，兼以化痰活血；中期虚实并见，以痰凝血瘀型多见，治以行气化痰、活血散结，兼以益气养阴；后期虚中夹实，以阴虚火旺、气阴两虚型多见，治疗以益气养阴为主、活血化瘀散结为辅。

3.3 针刺治疗

针刺对于甲状腺机能的影响，表现为双向的良性调节作用，虽现阶段对于此方面的研究成果不是很多，但从现有研究来看，针灸对于甲亢的治疗颇有效果[21]。

现在大多数医家根据辨证取穴针刺治疗，除此之外，有耳针揿针治疗、针刺合星状神经节阻滞疗法、穴位注射法等[22]。较具代表性的如葛宝和[23]把甲亢患者分为肝郁火旺、阴虚阳亢、气阴两虚三大证型，针刺主穴太冲、肾俞、大椎及背部夹脊穴、颈部阿是穴、合谷、内关、太溪、三阴交、足三里等。阴虚阳亢证加太冲、太溪、气舍、间使等，肝郁火旺加曲泉、期门等，气阴两虚证加合谷、关元、照海、天突、天鼎等，兼眼球突出者加取攒竹、瞳子髎、风池、上天柱等，并施以适当的补泻手法。

另外，较有特色的是袁民[24]从五十营针刺疗法治疗甲亢，针刺主穴中脘、太渊、合谷、三阴交、神门、太溪、大陵、太冲、关元，采用迎随补泻法，顺经气流注方向依次进针，留针28分48秒。

总的来说，针刺治疗甲亢主要在两方面：一方面是对脏腑的调治，尤重对肝郁和阴损的纠正；另一方面是对局部阿是穴的针刺，以消除甲状腺肿大，调节甲状腺功能。

3.4 中西医结合治疗

在临床实践中，运用中医辨证论治联合西药可获满意疗效。目前治疗甲亢的主要西药为抗甲状腺药物(ATD)，常用ATD有硫脲类及咪唑类[25]，临床根据患者情况选择用药方案。在中西药联合使用方面，祖桂君等[26]采取甲硫咪唑合并中药治疗取得较好疗效，如病人阴虚火旺、痰瘀凝结者以知柏地黄丸联合消瘰丸加减；气阴两虚、痰瘀互结者给予二至丸、生脉散及消瘰丸加减；肝郁气滞化火者以柴胡疏肝散加减。此外，可根据临床症状随症加减，如颈部肿块明显者加橘核、内金，心悸者加麦冬、五味子，怕热加元参、五味子，白细胞下降者加黄芪、白术、党参等[27]。

3.5 富碘及单味中药治疗

关于富碘中药治疗甲亢一直以来都是争议性较大的话题，临床运用中应视具体情况而决定使用与否。研究表明[28]，在甲亢初期及恢复期，以甲状腺肿大为主要表现时，短期应用富碘中药以软坚散结、化痰消瘿，不仅可以改善患者的高代谢症状、调节甲状腺功能，还能缩短病程，减少西药用量及复发率。也有研究表明，含碘药物虽可在短期冲击治疗中抑制甲状腺素(TH)的合成与释放，但易出现逸脱现象，造成甲亢的复发及反跳[29]。吴敏[30]则认为现今碘盐普遍使用，人群碘摄入并不缺乏，含碘药物入药更易诱发自身免疫性甲状腺炎，使疗效适得其反。

单味中药治疗甲亢方面，黄药子解毒化痰消瘿，为历代医家首选，经临床实践证明疗效确切[31]，但其本身有肝损作用，应控制单次用量在10 g以下[32]。黄芪益气健脾，培补后天之本，现代医学研究[33]表明，黄芪可调节免疫功能，促进具有免疫功能的细胞因子产生，降低T3、T4 含量，增强远期疗效。另外柴胡疏肝解郁，现代药理研究显示其具有柴胡皂甙，能显著改善甲亢患者的毛细血管通透性，抑制白细胞游走、炎性介质释放以及结缔组织增生，具有显著的抗免疫损伤作用[34]。

4 结语

综上可见，近年来中医对甲亢的研究成果诸多，涵盖病名、病因病机及多种治疗方法等多方面，在临床中发挥着独特的治疗作用。但目前行业内对于甲亢的研究各医家自成一说，其规范化研究仍有待提高，具体表现为一是对于“甲亢”这一西医病名缺乏统一的中医病名分类；二是病机方面，虽各医家均同意以“气”“痰”“火”“瘀”作为其基本病理因素，但在其具体病机上仍存在分歧；三是中医辨证论治中缺乏统一的辨证分型；四是其他各类治法中，也缺乏统一的治疗标准，并且在中医对于甲亢预防这一方面仍存在较大空缺，值得进一步的研究探讨。