许芝银辨治肝热痰瘀互阻型粉刺性乳痈经验撷华❋

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(南京中医药大学附属医院， 南京 210029)

许芝银教授是江苏省国医名师，专攻甲状腺和乳腺疾病，从医近50余年积累了丰富的临床经验，取得了一系列丰硕的学术成果。粉刺性乳痈西医病名为“浆细胞乳腺炎”，又称为“乳腺导管扩张症”，临床可表现为乳头乳晕区的红肿疼痛、乳房肿块、乳头溢液等症状。现代医家大多把此病归为肝热郁滞、痰瘀互阻等证型[1-4]，许芝银认为此病病机为肝热痰瘀互阻，治疗可从清肝化痰破瘀入手。笔者有幸跟随其抄方学习，现将其治疗肝热痰瘀互阻型浆细胞乳腺炎的经验收集整理试以总结，以飨同道。

1 病机阐发

通过丰富的临床经验，许芝银总结此类疾病的基本病机为肝热郁滞、痰瘀互阻。肝气郁滞，久而化热，肝火旺盛，热邪熏蒸皮肤，常会出现皮温升高、皮肤色红；气滞血瘀，痰邪阻滞，痰瘀互阻成有形肿块；肝气疏通不畅，气机受阻，痰瘀二邪则会日益加重，有形之邪则更难祛除，反之亦然。此类病情性质以实性改变为主，涉及到肝火旺盛、气机阻滞、痰湿不化、瘀血不行，病位虽在胸部，但与肝脾胃有着密切关系。肝郁化火易致气机不调，情志不畅耗伤肝阴，肝火旺盛影响肝气的正常调节；脾失健运易致纳运失调，痰湿内阻，脾气亏虚，摄血无力，血溢脉外易成瘀血，影响脾胃正常运化水谷精微及脾主统血的功能，病理因素以痰瘀、气血津液失调为主。

1.1 肝热郁滞

许芝银发现在女子乳腺疾病发病前期，患者自诉常会伴有心情烦躁、焦虑不安、脾气暴躁、面红目赤、头晕胀痛、胁痛口苦等肝火旺盛症状；或表现为心情抑郁、默默不欲言语、胁肋隐痛、身体消瘦、饮食减少、疲倦乏力、月经不调等肝气郁结症状。肝气郁滞，失于疏泄，全身气机不畅，日久郁而化热，肝热郁滞。五行之中肝性属木，脾性属土，肝强则乘脾，进而会影响脾胃的运化功能。正如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾。[5]”女子乳头属肝，乳房属胃，肝病及胃常会引发乳房、脾胃疾病。正如清·吴谦所云：“乳疽乳痈乳房生, 肝气郁结胃火成。[6]”

1.2 痰瘀互阻

粉刺性乳痈发病前期常见乳房皮肤鲜红或暗红，局部肤温较高；并见乳房肿块，肿块较大，质地坚硬，边界不清，形状常呈不规则且压痛明显，存留时间较长而难以消除。肿块属于有形之邪，许芝银认为此邪常因痰瘀二邪互阻交结而成，体内津液输布代谢障碍则可形成痰饮，痰邪黏滞常引起机体气血运行不畅、水液代谢障碍甚至蒙蔽神明；血液运行不畅则成瘀，瘀邪涩而不行以致新血不生，旧血成瘀。二邪交阻则可形成有形之物，病势反复缠绵，如不及时治疗病程延长，邪盛正虚，痰瘀二邪则更难以消除。

2 治法述要

许芝银根据此病的基本病机，确立了此病的基本治法为疏肝清热、化痰破瘀。疏肝理气，调理全身气机，带动血液运行，加大行气活血力度，促进瘀血的流动与排出；清泻肝火，调达情志，以避免肝火旺盛、气血逆行而加重病情；健脾化痰，脾为生痰之源，脾气健运则津液得以输布与排泄，痰邪得消；活血化瘀，血脉通畅，瘀滞得消，可达到调经止痛的效果。将4种方法结合在一起肝气疏通，气血流畅，痰瘀消散，增强正气以驱邪外出，以达到人体“阴平阳秘，精神乃治”[7]的平衡协调状态。许芝银认为此病的急性炎症期和乳腺脓肿、窦道期均不是单独的肝气郁结、肝热郁滞或痰瘀互阻的表现，而是肝热与痰瘀交结复杂的病机，治疗可从疏肝理气、清热化痰、活血化瘀入手，临床疗效较好。

根据对肝热痰瘀互阻型粉刺性乳痈病情的独特分析，许芝银在多年的临床用药经验基础上，首创此病的经验方：夏枯草10 g，煅牡蛎30 g，黄芩10 g，海藻10 g，蒲公英15 g，丹参20 g，没药5 g，川芎10 g，连翘10 g，赤芍10 g，王不留行10 g，青皮10 g，川牛膝10 g，牡丹皮10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，鹿角片5 g。夏枯草、黄芩、连翘、蒲公英清热泻火、解毒散结消肿；丹参、没药、赤芍、王不留行、牡丹皮、川牛膝清热凉血活血、祛瘀止痛；海藻、法半夏、浙贝母、煅牡蛎化痰散结消痈；川芎、青皮破气行气、通经活络；鹿角粉少佐温阳，以防药性太过寒凉，诸药合用清热化痰、活血祛瘀。纵观此方以清热、化痰、祛瘀为主，同时兼以软坚散结、消肿化痈、疏通气机、少佐温阳为辅，使得全方清热泻火而不伤阳，软坚化痰而不滞痰，活血化瘀而不留瘀，诸药搭配行中有散、寒中有温，疗效显著。尤以鹿角片的使用极佳，此药温阳作用较鹿角胶弱一些，而又稍强于鹿角霜，在全方中使得药性不至太过寒凉，也不至温热太过，药性拿捏得恰到好处。许芝银临床应用此方结合患者病情随症加减治疗肝热痰瘀互阻型粉刺性乳痈，疗效颇显。

3 典型病案

患者丁某，女，38岁，公司职员，2016年12月12日初诊：患者自诉左乳房疼痛15 d，工作压力大，心情时有烦躁不安，孩子已3岁余，未处于哺乳期与妊娠期。查体左乳头乳晕颜色深红，肤温较高，触之疼痛，尚可忍耐，左乳头下可触及约2.0×2.0 cm肿块，边界清楚可滑动，未触及波动感，挤压乳房乳头无液体流出，左侧腋下触及一约为2.0×1.0 cm的肿块，边界清晰可滑动，舌红苔微黄腻，脉弦数。乳腺B超示左侧乳腺见多个散在片状低回声区，最大约为2.3×1.8 cm，边界尚清，内部回声均匀，炎性改变可能，BI-RADS3类。左侧腋窝探查可见单个卵圆形低回声区，大小约1.8×0.6 cm，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，考虑反应性增生可能。许芝银结合患者症状、体征以及辅助检查，诊断为粉刺性乳痈(肝热痰瘀互阻)，治宜疏肝清热化痰、活血化瘀。方药：夏枯草10 g，煅牡蛎30 g，黄芩10 g，海藻10 g，蒲公英15 g，丹参20 g，没药5 g，川芎10 g，连翘10 g，赤芍10 g，王不留行10 g，青皮10 g，川牛膝10 g，牡丹皮10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，鹿角片5 g，僵蚕6 g，蝉蜕3 g，地鳖虫6 g，玫瑰花3 g，14剂每日1剂，分2次服用。2016年12月28日二诊：患者诉心情舒畅，左乳房疼痛较前缓解，乳房肤色趋于正常，左乳肿块缩小但仍较硬，左侧腋下未触及明显肿大淋巴结，舌暗紫，脉弦涩。原方减玫瑰花、青皮加雷公藤5 g、大血藤20 g，14剂每日1剂，分2次服用。2017年1月15日三诊：患者诉左乳无明显疼痛，左乳肿块明显缩小，左侧腋下未触及肿大淋巴结，稍有神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细。复查B超示左侧乳腺见多个散在片状低回声区，最大约为0.8×0.4 cm，边界尚清，内部回声均匀，BI-RADS2类。双侧腋窝探查未见到明显肿大淋巴结。处方：上方减雷公藤、没药、地鳖虫、蒲公英、连翘、大血藤加黄芪20 g、升麻10 g续服14剂。半月后病人复诊自诉症状悉除，无明显不适。

按： 此病例属于典型的肝热痰瘀互阻型粉刺性乳痈。病人首诊情绪时有烦躁不安，加之工作压力较大，容易导致肝失疏泄，郁而化热，火热蒸腾，灼于皮肤，则见乳头乳晕颜色深红、肤温较高；肝热内阻，灼伤阴血，炼津为痰，痰瘀互阻则易形成有形之邪，则乳房可触及肿块。首诊处方为经验方加僵蚕、蝉蜕、地鳖虫、玫瑰花。此方以夏枯草、黄芩、连翘、蒲公英、蝉蜕疏肝清热泻火，丹参、没药、赤芍、王不留行、牡丹皮、川牛膝凉血祛瘀止痛，海藻、法半夏、浙贝母、煅牡蛎、地鳖虫散结消肿，海藻、法半夏、浙贝母、煅牡蛎、僵蚕化痰散结通络，川芎、青皮行气破气，少佐鹿角温阳，诸药合用疏肝行气、化痰祛瘀。二诊见肝气疏通，瘀血加重，故减玫瑰花、青皮，加雷公藤、大血藤活血化瘀，消肿止痛。三诊乳房疼痛热象减轻，肿块明显缩小，开始出现神疲乏力，用方减少清热化痰祛瘀之药，故减雷公藤、没药、地鳖虫、蒲公英、连翘、大血藤，给予黄芪、升麻补气升阳，扶助正气。

4 结语

1958年，我国著名的顾伯华教授首次在国内报道了浆细胞乳腺炎的病例[8]，提出肝热痰瘀互阻型浆细胞乳腺炎在临床较为常见，尤其多为发病时间短或初次发病的患者，结合患者的症状、体征以及舌苔脉象即可辨证。但在临床治疗时也各有侧重，急性炎症期患者常出现乳房红肿疼痛，体积明显增大，肤温较高，肤色鲜红，乳房肿块初形，舌红苔黄腻，脉弦数紧，许芝银认为此期肤色红赤，热象偏重，肿块初起，舌苔未见瘀紫，痰瘀偏轻，治疗要加大清热之药，辅以化痰祛瘀；到化脓期患者乳房疼痛，肿块逐渐增大，继而成脓，可触及明显的波动感，以及后期的窦道期，患者可见舌淡红罩紫气苔微黄腻，脉数紧，此时要配合中医外治法与切开充分引流法促脓排出，疗效方可显著。