吴承艳以“通补兼施”法论治多囊卵巢综合征性不孕症❋

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(南京中医药大学，南京 210023)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱证候，是临床导致月经不调及不孕症的常见原因，在育龄妇女中发病率为6%～10%[1]，在无排卵的不孕症患者中约占75%[1]。中医古籍并无“多囊卵巢”确切病名记载，但相关临床症状的阐发依然有迹可循。如清代《傅青主女科》中曾写道：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。[2]”根据PCOS临床表现，属于中医学月经后期、先后不定期、闭经、月经量少、崩漏、不孕等范畴。笔者导师吴承艳教授是南京中医药大学研究员，博士研究生导师，出生于中医世家，从医近30年学验俱丰，治疗多囊卵巢综合征性不孕症别有心得，通过“通补兼施”治疗PCOS性不孕症多有效验。笔者有幸跟随其临证学习自感收益颇丰，现将其辨治经验作一介绍，以供同道参考。

1 PCOS性不孕症“通补兼施”机理

PCOS性不孕症患者常表现为月经周期与量色质的异常，吴承艳认为治疗PCOS性不孕症重在调经，经水若能按时而下、量色质正常，则表明患者身体机能好转且能受孕。而患者月经期量色质的紊乱常责之于两方面的原因，一为虚一为不通。临床常见PCOS性不孕症患者证候虚与不通相兼为患，因此在治疗PCOS性不孕症时常通调与补益兼施。

1.1 补益之机理

PCOS性不孕症虚证常见脾与肾的亏虚。“夫经水出诸肾”[2]，若肾精亏虚以致精不化血，冲任亏虚，血海乏源，可致月经后期甚至闭经， 或使冲任、胞脉、胞宫失养而导致不孕。肾气亏虚使气化失司，水液代谢失常，或肾阳亏虚失于温煦脾土，脾虚运化失司，均可致水液失于输布，日久聚湿成痰，闭阻胞宫胞脉，导致月经后期、闭经或不孕。

脾为后天之本，气血生化之源，脾虚运化失健、化血不足可致经血乏源，表现为月经量少、月经停闭。脾主统血，若脾气亏虚统摄无权，可致经血非时而下，经量异常，表现为月经先期、先后无定期、经量过多、经期延长和崩漏。此外，脾虚运化失司，使水湿凝聚而成痰饮，是不通所致月经不调的病机之一。

因此，吴承艳认为治疗PCOS性不孕症应注重补益脾肾。诚如《景岳全书·妇人规》所云：“故调经之药，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。[3]”

1.2 通调之机理

吴承艳临证治疗PCOS性不孕症，发现其常因痰湿、湿热、寒湿、瘀血、肝郁阻滞不通所致。

痰湿内盛者痰湿下注冲任，壅滞胞宫，使血海不能按时满溢或胞脉闭塞，可表现为月经后期与闭经。湿热蕴结者湿热与血搏结流滞下焦，阻滞气血，使胞脉血行不畅，可见月经先期、经行量多、经行错后。寒湿阻滞者血为寒湿所凝，冲任阻滞，胞脉运行不畅故可见经行错后、月经停闭、月经量少。

肝藏血，主疏泄，性喜条达恶抑郁。《傅青主女科》言: “女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育。[2]”若素性忧郁或因七情六欲纷扰，致使肝失条达、疏泄失常、气机郁结则气滞血瘀，冲任不能相资，胞宫血海不宁，导致月经先后不定期、月经后期、闭经和不孕。

瘀血内阻，冲任不畅，使血海不能如期溢满或血不得下，则可见月经后期或闭经；也可使血不归经而妄行或瘀阻胞宫而见崩漏或不孕。

2 治疗PCOS性不孕症通补兼施之应用

2.1 辨证通补施治

辨证通补施治意即在辨证的基础上予以通调与补益。如见患者月经量少、色黯淡或伴有腰腿酸软、头晕耳鸣等肾气亏虚证表现则应给予补益肾气；若见患者月经量多、血色鲜红、腰膝酸软、手足心热等肾阴虚证表现则应补益肾精。又如经行涩少、色紫黑有块、舌黯淡等瘀血证表现则应给予活血通经；而经行不畅、精神郁闷、脉弦等肝郁证表现则应给予以疏肝通郁。

2.1.1 辨证补益 治疗脾虚证者吴承艳常取四君子汤化裁以补益脾气，用药如党参、太子参、白术、茯苓、木香、鸡内金，白术炒用以使补气健脾止泻之功增强。治疗肾阳亏虚者给予大补元煎加减，用药如党参、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸等温补肾阳。肾阴亏虚者给予当归地黄饮加减，用药如当归、熟地、牛膝、女贞子、墨旱莲等补肾益精。

2.1.2 辨证通调 痰湿证见经期错后或停闭，量少色淡质黏、体胖、脘闷恶心者给予苍附导痰丸加减，用药如苍术、香附、陈皮、枳壳、半夏等。若见痰湿较重者或痰湿夹寒证见形寒肢冷、带下色白质稀者，应在使用祛痰除湿药的同时加淫羊藿、菟丝子等补阳药，以“病痰饮者当以温药和之”[4]之法既能祛除痰湿，又能兼以补益肾阳，通调冲任。若见痰湿兼夹热证见舌红、苔黄腻、脉滑数者，可在使用祛痰除湿药的同时少佐黄连、黄柏以清热燥湿。

肝郁气滞证者可见月经先后不定期，经量或多或少，经血色黯并挟有血块，或兼见经前乳房胀痛，经期少腹胀痛或刺痛；肝郁日久化热可见月经提前，色紫红，质稠挟有血块，烦躁易怒，口燥咽干。吴承艳常给予当归、白芍养血柔肝，广郁金以行气解郁、活血定痛。又因其具有清心凉血之效，故施用于肝郁化热者效益佳。对于肝郁化热较重者喜加丹皮、栀子、柴胡即丹栀逍遥散化裁，以清肝解郁、凉血调经。由于栀子较为寒凉，故吴承艳拟方时常将其另包以便随患者热象变化而灵活加减，谨防其凉遏润滑之弊。

血瘀证见经血色紫黑有血块，小腹刺痛，血块下后痛减，运用理气活血药时吴承艳认为应选用药性平和、活血之中有养血、化瘀之中有止血者为佳, 如当归、赤芍、桃仁、红花、益母草等，以达到祛瘀而不伤正、止血而不留瘀的目的。

2.2 分期通补施治

2.2.1 月经规律者分期施治 吴承艳认为，育龄期女性经前、经期、经后的生理状态存在差异，故应针对各个生理阶段的特点酌用通补。经前血海充盈应兼顾补养与通调，养血调血以助经期血行；经期血室正开应以通为主，宜去苦寒、收敛药，加用活血化瘀药，活血调经使血行畅达；经后期血海空虚应以补养为主，宜减用活血通调药，加用补益药给予补养。此外，也应结合患者证候之虚实施给予恰当的通调补益。

经前3～5 d，吴承艳常给予四物汤加减以养血活血，用药如赤芍、熟地、当归、丹参；经期常给予莪术散加减以破血散瘀、活血消癥，用药如三棱、莪术、当归、乌药、红花、穿山甲；经后给予六味地黄丸合用四君子汤加减以补益脾肾，用药如吴茱萸、丹皮、熟地、太子参、白术、茯苓等。

2.2.2 月经不规律者分期施治 因PCOS性不孕症患者存在月经周期紊乱的情况，常见月经后期、闭经或淋漓不尽。月经后期、闭经者无明确的经前期，月经淋漓不尽者无明确的经后期，故在治疗中不能施用常法，吴承艳巧妙地对月经后期及闭经患者采用催经方，对月经淋漓不尽者采用经后收涩方，但需注意的是其施用的催经方及经后收涩方并不是指特定的方药，而是指在相应的治疗原则指导下针对患者的证候特点开具的方药。根据患者的具体情况不同，方药也有所差异。

月经后期与闭经患者不能推算其具体行经日期，故无法像月经规律者一样按周期在经前施用养血活血方，故对此类患者常结合B超检测，当B超检测显示子宫内膜厚度大于0.8 cm时使用催经方。催经方是对闭经或月经后期患者在月经应行而未至时予以通调与补养兼施的方法，使月经来潮的方药。方中用药宜通调与补养兼顾，补以补而不滞、不敛者为宜，通以通而兼养者为佳，用方如疏肝活血通经汤，用药如丹参、当归、赤芍、红花、益母草等。

经血淋漓不尽者也有别于经期规律患者，不能按周期施用经后补益方，故改用经后收涩方以助其经血收涩。经后收涩方是在补益脾肾的基础上加用具有收涩止血作用的仙鹤草、墨旱莲、五味子等，以使经血得收。

2.3 兼症之通补施治

PCOS性不孕症患者除可见月经不调、不孕等症状外，还常可兼见失眠、经前乳房胀痛、便秘等兼症。吴承艳认为，PCOS性不孕症患者所表现的兼症也不可忽视，它们一方面由主症病因所导致，能够反映主症的证型；另一方面这些兼症会影响主症。如PCOS性不孕症患者若兼有经前乳房胀痛多为肝气不舒所致，而肝气郁结不舒可以导致瘀血内停，使经期血块增多、周期异常。因此，对PCOS性不孕症患者进行调经的同时也要重视兼症，根据症状的证候特点酌用通补予以施治。

对于兼夹失眠痰热内扰者吴承艳常合用黄连温胆汤，虚热内扰者以酸枣仁汤加减清热除烦、养血安神；经前乳房胀痛肝阴不足者合用一贯煎加减以滋阴疏肝；肝郁气滞者可合用柴胡疏肝散或逍遥散加减以疏肝理气；便秘肠胃积热者加用麻子仁丸以通泻，血虚便秘者可与润肠丸合用以养血润燥、滋阴通便。

3 典型病案

谢某，女，28岁，镇江人，2016年3月8日初诊：主诉结婚2年未避孕而不孕，现月经120余日未潮。以往月经稀发常2～3月一行，经量偏少、色黯、夹有血块。LMP:2015年11月5日,量色质如常。症见停经120余日，带下几无，体形丰腴，唇周痤疮较多，近日因工作压力大而缺少睡眠，手脚冰凉，纳可，大便每日2～3行不成形，舌暗淡，苔薄白边有齿痕，脉滑。辅助检查示促卵泡生成素(FSH)6.15 mIU/ml，促黄体生成素(LH)7.77 mIU/ml，睾酮(T)42.4 ng/ml。B超提示双卵巢体积增大其内见10余枚小卵泡，子宫内膜厚度为0.3 cm。西医诊断多囊卵巢综合征、原发性不孕，中医诊断闭经和不孕症，证属肝郁肾虚、脾虚湿蕴伴气血瘀滞，治以益肾健脾疏肝，兼以化痰调血。处方：丹皮10 g，丹参20 g，川断15 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，淫羊藿6 g，炒枳壳10 g，太子参15 g，木香6 g，黄芪10 g，当归6 g，郁金10 g，浙贝母10 g，连翘15 g，白芷10 g，苍术6 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，共14剂，每日1剂水煎服，每日2～3次温服。

2016年3月22日二诊：月经虽仍未行且但面部痤疮改善，手脚冰凉未见明显改善，大便每日一行，成形，舌转淡红，苔薄白边有齿痕。因患者手脚冰凉，故上方加乌药6 g以辛散温通，14剂，煎服法同前。

2016年4月5日三诊：月经仍未至，近1周腰酸，小腹不适，服药后手足冰凉得以改善，其余无不适，舌淡红，苔薄白。上方丹参改为30 g 14剂，煎服法同前。《妇人大全良方·通用方序论第五》谓丹参“治妇人经脉不调，或前或后，或多或少，产前胎动不安，产后恶血不下，并治之”[5]。方中丹参用量加大以期能“破宿血”[5]“补新血”[5]“调经脉”[5]。

2016年4月19日四诊：闭经5个月无不适，舌淡红，苔薄白边有齿痕。子宫B超示双侧卵巢多囊样改变，子宫内膜厚度0.8 cm。给予催经方，兼顾通调与补养。处方：丹皮10 g，丹参30 g，川断15 g，菟丝子15 g，桑寄生20 g，淫羊藿10 g，炒枳壳10 g，太子参15 g，木香6 g，黄芪10 g，当归10 g，郁金10 g，浙贝10 g，连翘15 g，白芷10 g，苍术10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，鸡血藤30 g，莪术6 g，大血藤20 g，生山楂15 g，红花6 g，三棱6 g，共7剂服法同上。嘱患者于月经来潮第1天复诊。

2016年4月22日五诊：正值经期第1天不痛经，无腰酸，无其余不适，舌淡红，苔薄白。拟以经期方活血通经，于催经方中去有收涩作用的菟丝子，将活血药加量，生山楂改20 g、三棱改15 g、莪术改15 g，加用怀牛膝15 g以发挥其活血通经、引血下行之力，7剂煎服法同前。

2016年5月10日六诊：本次月经经量增多，色红，经期6 d，无明显不适，舌红润，苔薄白。3月22日(二诊)补益方去丹皮、丹参，加熟地15 g以加强补益精血之力，继服14剂。

患者按周期服用经期方、补益方、催经方通调补益后，分别于7月5日、8月29日和10月4日月经来潮，基本建立了正常的月经周期，周期正常后，根据补益方拟膏方继以调服。通过前后治疗于第8个月妊娠。

按：该患者病情复杂，因先天肾精不足伴工作压力较大，致肾虚肝郁，气滞血瘀；又肝郁乘脾，脾失健运，痰湿内生。吴承艳首先以虚实为纲，辨明患者证候，再利用患者的生理周期，在经前补中寓通，以助经血充养；在经期以通为主，重在疏肝理气，通调瘀血、痰湿；经后以补养精血为要，去除或减用方中的活血行气药，以防耗气伤血之弊，加用补益药物。如此按期通补施治，最终使患者建立了正常的月经周期，得以妊娠。

4 结语

《金匮要略》开篇即提到“经曰:虚虚实实, 补不足,损有余。是其义也。[4]”“虚”与“实”是疾病的主要病机，故以“通”与“补”之法治之可谓大道至简。鉴于PCOS性不孕症的发病特点、症状表现的复杂性，吴承艳认为正是符合“补不足”“损有余”的治法要则。女性特有的生理周期变化使其在不同时期具有不同的生理特点，故把握好其各阶段生理特性再结合个人的证候特点与兼夹症活用“通”“补”法，便能收效甚佳。现代社会女性需承担的社会责任和家庭压力剧增，使PCOS性不孕症的发病率急速增长，也使PCOS性不孕症证情更加复杂，多见寒热虚实兼夹，笔者临证时常觉辨证困难，毫无头绪，而观吴承艳临证以“虚”“实”辨证为纲，施用“通”“补”，思路清晰，常可收获良效，深感收益颇多，故在此粗浅分析写下吴承艳临证经验，以期对同种困惑者有所裨益。