王好古《阴证略例》之“阴证”与“阴毒”❋

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(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

王好古，号海藏，元代人，取各家所长，不囿门户之见，结合伤寒理论与脾胃内伤学说作《阴证略例》，提出世人均重视三阳，皆不言三阴，认为既有三阴可下之径，必有可补之法。

1 何为阴证

王好古根据《伤寒论》理中汤加减八法并无寒药，立阴证论。海藏对《黄帝内经》(以下简称《内经》)“天之邪气，感则害人五脏”加以发挥，认为霜寒雾露、久雨清湿及山岚瘴气皆为清邪；雾露入腹即为饮冷，“脉皆阴而寸口小”[1]，可与内伤饮冷并为浊邪，“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”[2]，清邪浊邪单独或相兼致病，有感于外者，有感于内者，或内外俱感，而发阴证。

王好古强调阴证的本质是“本气虚”和“内已伏阴”，清邪与浊邪为致病条件，认为“重而不可治者，以其虚人内已伏阴，外又感寒，内外俱病，所以不可治也”[1]。阴证虽有“内伤三阴”表现，实为“元阳中脱”[3]，分为阳从内消及阳从外走，前者身表凉、肢冷、脉沉细即为阴证；后者身表热、肢温、头重不举，虽有热象惟脉浮弦，但重取无力，此为阴证似阳，甚者阴盛格阳。海藏查阴证独取诸脉，以脉最为验。

2 三阴虽异，其脉皆阴

2.1 张仲景三阴寒热辨

三阳经有阳证无阴证，三阴经有阴证有虚证，人多知之。三阴经阳证鲜有人知，张仲景深恐后人惑此，故详言从阳经先发热，后传至三阴者，乃是传经之热病，名曰伤寒，此即《内经》所谓热病之条；若初起不发热，乃是直中阴经之寒病，名曰阴证。后人因见阴证阳证同在一篇，误认热病传入三阴亦是阴证；又以初起虽有热病，今日久手足皆冷，六脉沉细已变阴病。不知初起发热为热病根源，或不可散表而内陷，或不可清里而内伏，传入阴经而手足反冷，经虽为阴，症则阳证，此乃是阴经热病，非变阴证[4]。

三阴经亦有寒热，有伤寒传入之热病，有直中三阴之寒病。自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆汤辈，少阴病下利脉微，与白通汤者；下利清谷、里寒外热、手足厥逆者，厥阴病手足厥寒、脉细欲绝者，下利手足厥冷无脉者，俱用四逆汤。凡此皆三阴寒症也。张仲景未明确列出阴证之名，但药证已有体现，迨王好古始作书详述之。

2.2 海藏三阴脉为先

王好古强调饮冷内伤，虽先损脾胃，还需以色脉辨三阴所在。伤在厥阴肝经，则面色青黑；伤在少阴心经，则面色红赤；伤在太阴脾经，则面色黄洁。王好古对阴证脉象的论述，较张仲景仅以脉迟为寒者又有补充和发展[5]。海藏依张仲景之法，脉“大、浮、数、动、滑，此名阳也，沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”。其中脉弦而弱者伤在厥阴，细而微者伤在少阴，缓而迟者伤在太阴。三阴病均为阴脉，故仅脉一项，即可反映阴证，故谓之：“大抵前后证变之不同以脉别之，最为有准，不必求诸外证也”[1]。其中若脉沉细而微，六至以至八至、九至、十至而不可数，加之身表冷如石，四肢厥逆，体如被仗，可辨为阴毒候。王好古以脉辨证之法，突出阴证脾肾阴寒本质，鉴别阴证阳证，立法开方，对后世医家亦有借鉴。

3 何为阴毒

“阴毒”一词首见于《金匮要略》：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，并与阳毒相鉴别：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血[6]”。二者症状迥异，提出具体治疗方剂，阳毒用升麻鳖甲汤，阴毒则用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。《诸病源候论》提出“阴阳二气偏虚则受于毒”。《伤寒类证活人书》与《伤寒全生集》更是阐明阴阳毒多先有肾气虚寒或脾有所伤，内外合邪而成[7]。王好古认为阴证以阴气虚寒为本，感受寒邪或冷物伤脾为标，太阴脾经、少阴肾经和厥阴肝经为其所伤，若阴气独盛，阳气暴绝[1]则为阴毒。

3.1 阴毒有三候

王好古强调阴毒为阴证的特殊情况，主要责之脾肾，因肾气虚寒或冷物伤脾，内外皆寒。“外伤风寒，内既伏阴，外又感寒，或先外寒而内伏阴，内外皆阴，则阳气不守”[1]。

一候为始得阴毒候，本因肾气虚寒，内已伏阴加外寒，内外皆阴，阳气难守，表现为头痛腰重、目痛、体倦肢冷，额上及手背冷汗不止或多烦渴，精神恍惚如有所失，三二日间或可起行，不甚觉重。其六脉俱沉细而疾，尺部短小，寸口或大，以脉疾为主。此时阴毒较轻，可急服补虚和气之药，如正元散、退阴散、五胜散。王好古强调使用汗法应注意脉证，若身热脉大可少许发汗，其他情况忌发汗，阴毒忌汗。

二候为阴毒渐深候，积阴感于下，微阳消于上，阴下阳上，其候加重，表现为四肢逆冷、腹痛转甚，或咽喉不利，或心下胀满、结硬躁渴、虚汗不止，或时狂言，指甲面色青黑，六脉皆沉细，而一息七至以来。此证速宜灸气海或关元，灸三二百壮以手足和暖为效，仍应服金液丹、来苏丹、玉女散、还阳散、退阴散。

三候为阴毒沉困候，症状与阴毒渐深候相似，其候更重。六脉附骨，取之方有，按之即无，一息八至以上，或不可数也。此时药饵难为功矣，可试治，于脐中灼艾，如半枣大至少三百壮。若阴气散阳气来则减热药，可愈；若手足不和暖，不可治。

3.2 阴毒外治

病以汤药救其内，灸焫营其外。《万安方》提及“伤寒十劝”，即伤寒病证中有10种情况不能用热药，也包括忌灸法，明确言“此外唯阴证可灸”[8]。《济世良方》言：“阴证、伤寒、小腹痛、十指青、六脉俱无，此必死症。灸法，离脐之上、下、左、右各一寸，各灸五壮……犹能回生。”

阴证外治为其治疗特色，海藏以少阴、厥阴、阴毒三证属阴，提倡灸法或葱熨，用热醋炒麸注入布袋中，于脐下熏蒸熨即可。待温来复，病可治。或以葱白煎浆作汤，沐浴四肢，接四肢阳气。阴毒盛而阳气暴绝，则为阴毒，药饵难为攻，速灸脐中三五百壮，手足温，阳气可复来。

此外，脐下六穴神阙、阴交、气海、石门、关元和中极均位于任脉。任脉者阴脉之海。王好古以为此六穴最宜施灸可速达阴脉之源，温经暖血，回阳固脱。

3.3 择时反佐服药

“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”[9]。人之阴阳寒热，以从天地四时阴阳、寒热之化亦随之，若病阳证昼则增剧，夜则少宁；若病阴证昼则少宁，夜则增剧，故治疗阴证可用阳药续于夜半之后，阳气生发之时，“类化之阴而接于子时之阳”[1]。除此之外，王好古还提倡服药反佐法，强调投热性药需冷服，因病人腹中阴气盛，冷饮与阴气相逢同气相从，可药下不吐，药虽冷久则必热，方可成效。

海藏还对阴证服药后的反应进行了讨论，提醒人们勿被表面现象所迷惑。 《阴证略例·论阴证躁不躁死生二脉》言：“阴证似阳从内消，服温热药，烦躁极甚，发渴欲饮，是将汗也。人不识，反以为热误矣。”阴证本属阳气虚惫，服热药后阳气初复，与邪交争，表现为烦躁口渴的现象，这是阳气升达将要汗出的表现，而非热药所误。需密切观察药后反应，方可正确治疗。“阳从内消”及阴证药后烦渴等观点，前人未有提及。

张仲景书中阴毒不过面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言阴寒极甚之症；况其所治之方，亦不过升麻、甘草、鳖甲、当归而已，并未不用大温大热之药。是知张仲景所谓阴毒者非阴寒之病，乃为感天地恶毒异气入于阴经。王好古所叙阴毒或为内伤冷物或为暴寒所中，或过服寒凉药所变，或内外俱伤于寒而成耳，而非张仲景所言中天地之恶毒异气也。

海藏强调鉴别阴证当以脉为要，太阴、少阴、厥阴无论症状表现如何，其脉均为阴脉。而于《阴证略例》中着重突出阴毒一病，指出阴毒为阴证即为特殊类型，病机以阴独盛而阳气暴绝为阴毒，阳独盛而阴气暴绝为阳毒。具体以症状辨之，阳毒则阳盛腠理闭，身热无汗，喘粗俯仰；阴毒则身寒汗出而燥。阴毒而有三候，三候症状逐渐加深，非单一汤药可治，需配合外治或熏蒸脐下或汤沐四肢以接阳气。人与天地相参，服药亦与天地阴阳相合，同时可采取反佐之法，同气相从。《阴证略例》从阴证到阴毒，系统体现了医家王好古的个人辨证思想，理法方药具备，现今学者尚未系统具体讨论，希望本文可提供一些参考。