张仲景“通”思想研究❋

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(1. 甘肃中医药大学, 兰州 730000； 2. 中国中医科学院中医药信息研究所, 北京 100700)

人体是个有机的整体，脏腑外联经络，气血周身循行，一旦脏腑经络不通就会百病丛生。张仲景所著《金匮要略》开篇就提出了著名的论断：“若五藏元真通畅，人即安和”，把“元真”是否通畅作为判断健康与否的最高标准。在其著作中，几乎处处可见“通”与“不通”的论述，充分展示了其以“通”为贵、以“通”为常、以“不通”为病的观点。

1 “通”是保持人体正常生理的前提

张仲景“通”的思想从层次来说，主要包括天人相通和人体本身的通达无碍。就天人关系而言，“通”是张仲景对天人同步、和谐关系的描述。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”此段论述说明人生活于自然之中，当与自然保持和谐一致时即可保持正常状态，反之则产生疾病。

就人本身而言，张仲景提出的“若五脏元真通畅人即安和”这一观点，强调了五脏元真之通畅的重要意义。所谓“元真”是指元阳、元气、真气，五脏之运行通畅，相互协调,保持动态平衡,就能维持稳定的内环境，人体保持正常的生理功能。反之，若外感之邪或是情志、饮食内伤出现脏腑气血壅滞，经络不通，则会百病丛生。

2 不“通”是张仲景论述疾病的重要病机

对于“不通”这一重要病机，早在《黄帝内经》已有比较深刻的认识。如《素问·热论》中云：“三阴三阳, 五脏六腑皆受病, 荣卫不利, 五脏不通, 则死矣”，说明脏腑、荣卫不通的严重后果。张仲景继承了《黄帝内经》的这一思想，在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中云：“客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”从这段张仲景对病因病机的描述来看，无论是“经络受邪入脏腑”，还是“四肢九窍，壅塞不通”或是“金刃、虫兽所伤”，最终都是导致人体官窍、经络、脏腑的不通畅、功能失调进而出现种种疾病。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中也指出：“阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼；阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁”，由此条可见，无论阴阳气血出现不通的状态都会出现疾病状态。究其不通的原因，无论外感六淫、内伤七情还是饮食所伤、劳倦过度，都可导致肌肤、经络、官窍、血脉、筋骨、脏腑的壅塞不通。反之，脏腑虚损，经络空虚，一方面可以因气血运行缓慢而出现瘀滞不通，另一方面由于气血不足，经脉失充易于引起痰、湿、瘀血等病理产物的堆积而出现不通[1]。可见无论是实证还是虚证，都易于形成不通的状态，进而出现种种病候。

纵观张仲景《伤寒论》大部分的病证是由不通造成的。太阳表证主要是表气不通，痞证是中焦不通，阳明腑实证是肠腑不通，厥证是阴阳气不通，少阴热化证是心肾不通，因此不通是疾病的关键病机。

3 “通”是张仲景论治的重要方法

由于“不通”是诸多疾病的基本病机，“通”则是张仲景论治的重要方法。张仲景在运用通法的过程中分多个层次，病位不同，方法各异，在具体处方用药中也时时体现通法的思想。

3.1 “通”思想运用于治疗的各个层面

3.1.1 通脏腑 脏腑畅通无阻，营卫气血周流不息，气机升降有序是人体保持健康的必要条件。由于内外诸因导致脏气亏虚，气机失常，则会出现水湿、痰饮、瘀血等病理产物内生[2]。脏气失于通达此时需通脏，张仲景对该类疾病采用“夫诸病在脏, 欲攻之, 当随其所得而攻之”的原则。正如《素问·至真要大论》所言：“疏其血气，令其调达，而致和平。”由于“腑以通为用”，在张仲景的著作中涉及通腑的情况更为常见，如大小承气汤、桃核承气汤、抵当汤等。就疾病而言，在《金匮要略》中所记载的中风、痰饮、黄疸、下利、妇人杂病、肠痈等疾病均涉及通脏腑的治法。

3.1.2 通经络 张仲景对于通经络有深浅层次之分，在经在络之别，内外分治之辨。对于外邪初侵袭经络、尚未传之于内的情况，张仲景往往采用导引、针灸、按摩等方法。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”通过导引吐纳可汇聚真气，通畅经络，针灸按摩也可使气血流畅、经络通达[3]。张仲景对于邪在经与在络的不同临床表现也有划分，如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“邪在于络, 肌肤不仁; 邪在于经, 即重不胜。”这是张仲景对邪气入于经络具体表现的描述。邪气在于络，病位较浅，致使营气不通于肌表，从而出现肌肤的麻木不仁；若邪气累及经脉，影响及全身气血的运行，则会出现身体的重滞和活动不利。

对于该类疾病的治疗，张仲景多采用补气活血、通络的方法。如其在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中提到:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁, 如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”该条文从脉象来看，是气血营卫俱不足，阳虚阴滞；从症状来看，属于经络不通，张仲景用甘温之黄芪、桂枝益气通络，以酸苦之芍药入营理血，姜枣辅之，共奏益气活血通脉之效[4]。正如《灵枢·邪气脏腑病形》所云：“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药。”

3.1.3 通支节 通支节是使肢体关节的功能恢复正常。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中指出:“风湿相搏, 骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之。”阳气不足，风湿外侵，关节筋脉痹阻不通，就会出现“骨节疼烦,掣痛不得屈伸”的症状，张仲景以温经通阳、祛湿散风为法治疗，使风湿去、阳气通，肢体关节自然恢复正常[5]。 另外在该篇中亦指出：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”内外之湿相合，不仅出现关节疼痛还会出现小便不利，张仲景以利小便为法，小便通利则里湿有去路，阳气通行，气化复常，关节闭阻之势也可豁然得解[6]。此以通小便来通利支节颇具特色。

3.2 “通”思想在组方用药上得到充分体现

3.2.1 辛开苦降之通 辛开苦降法是将辛味和苦味药并用的方法，辛味之药其性多温，可开发腠理、升散阳气、畅达经络，而苦寒之药沉敛下行、清解通降，两类药物合理配伍可使全身气机升降得宜，气化复常[7]。张仲景在临床中广泛运用其法，主要体现在以下几个方面：一是辛苦合用，除饮祛痰，通达肺气。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”痰饮挟热，闭阻肺气，出现咳嗽肺胀之候，取麻黄、干姜之辛散，伍以厚朴、杏仁之苦降，祛除痰饮通达肺气，诸证自愈；二是辛开苦降，寒热并用，通调胃肠。诸多泻心汤以辛温之半夏、干姜，配伍苦寒之黄芩、黄连辛温通达，开其痞塞，苦寒清热，通降除痞，辛苦并用，斡旋气机，使升胃降复常，则中焦之呕呃、痞塞、肠鸣、下利等症状得以解除；三是辛苦相合，宣通泄浊，通阳散结。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”上焦阳气不足,胸阳不振而寒邪、痰饮、湿浊之邪乘虚上乘、闭塞清旷之区,使胸阳不得宣通,就会出现“心痛彻背”的表现，以栝楼薤白半夏汤豁痰泄浊通阳，阳气宣通诸证可解。

3.2.2 虫类搜剔之通 对于瘀血内阻，久久不去，张仲景重用、叠用虫类逐瘀药以通脉治瘀，细究其通法之用，主要有以下两个方面：对于癥积日久者，采用缓攻渐消的方式，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤，房室伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。大黄虫丸，以祛瘀通脉为主，尤其是水蛭、虻虫、虫、蛴螬4药相配攻逐之力极强，非草木之品可比。待瘀血去、新血生、血脉通利，诸证自愈。

而对于积血新瘀张仲景采用速消急攻法。如《伤寒论》124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”瘀血初结阻碍血运，可致局部疼痛硬满，也可影响神志令人发狂，日久更可导致五脏闭塞、营卫不畅，最终可形成虚劳、脏结等顽疾[8]。对该类疾病，张仲景抓住时机，采用大量的虫类药逐瘀通络，抵当汤中水蛭、虻虫各用30个，峻猛之药量大力专，使瘀血速去，瘀滞得通,诸证自愈。

3.2.3 通达阳气之通 通阳就是通达阳气，是治疗阳郁不通的方法。《伤寒论》十分重视阳气，在治疗上尤其重视通阳，各种通阳之法无不兼备，是运用通阳法治疗疾病的典范。通其道而去其邪，上下内外通达阳运复常，则可达宣通阳气治疗疾病的目的。张仲景在临证极为重视通行阳气，而通阳的手法也多种多样。如《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此条寒邪郁表，少阴里阳不足，表里不通，故张仲景以辛温之麻黄发表，附子温里阳，而以细辛散除邪气，通达内外，很好地体现了通阳之旨。另外，张仲景也通过利小便宣通阳气，如《伤寒论》第71 条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”水结下焦，膀胱之气化不利。张仲景治疗以利小便、通阳气为主要治则，使停水去、阳气宣通、气化复常则诸证自愈。

另外，对于阳气郁滞于内不能布达，导致四肢厥逆的病证，张仲景采用疏达气机、以通阳气的方法。如《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”少阴病阳气郁滞于内，影响部位不同，可见多种见证。张仲景以柴胡、枳实等药物的通达气机，使气机通达，从而使阳气得以宣通。

张仲景勤求古训、博采众方，“通”是其学说的重要部分，不仅提出了“五藏元真通畅，人即安和”的生理观，同时也阐释了“凡疗诸病，当先以汤荡涤五藏六府，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气”的治疗原则，可以说“通”的思想贯穿于其著作，在人们普遍出现气郁、食郁的现代社会，进一步研究张仲景学说中“通”的思想，具有极为重要的临床和现实意义。