中医治疗耳石症探源——从喻嘉言一则眩晕病案说起❋

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(辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的周围性眩晕疾病之一，在所有眩晕疾病中约占20%～30%[1]，目前复位治疗是一线治疗方案。近来，笔者在阅读喻嘉言一则医案时颇受启发，通过分析认为很可能是中医运用复位技术治疗耳石症的记载，现将考证与分析阐述于下与同道共享。

1 喻嘉言诊治眩晕医案

喻嘉言这则诊治眩晕的医案详细记载于虞山丁氏钞藏《钱牧斋先生遗事及年谱》[2]中，病案收录于《医林典故》[3]：“牧翁一日赴亲朋家宴，肩舆归过迎恩桥，舆夫蹉跌，致主人亦受倒仆之惊，忽得奇疾，立则目欲上视，头欲反于地，卧则否，屡延医者诊治，不效。时邑有良医喻嘉言，适往他郡治疾，亟遣仆往邀。越数日，喻始至，闻致疾之由，遽曰：“疾易治，无恐。”因向掌家曰：“府中舆夫强有力善走者命数人来。”于是呼至数人，喻命饮以酒饭，谓数人曰：“汝辈须尽量饱食，且可嬉戏为乐也。”乃令分列于庭之四角，先用两人挟持其主，并力疾趋，自东则疾趋至西，自南则疾趋至北，互相更换，无一息停。主人殊苦颠播，喻不顾，益促之骤，少顷，令息，则病已豁然矣”。大意为：钱谦益因轿夫跌跤而倒仆在地，由此得了奇疾，即站立时双眼上视，头眩晕像要倒翻于地，躺下时却无异于常人，多方医治不效。喻嘉言得知致病的经过和原由，便让府中强壮有力善于行走的轿夫分别站在庭院的四角，两人挟持主人，合力奔走，先由东奔西再从南奔北，然后互相更换。主人奔得上气不接下气，命令急停，病已霍然而愈。

2 对医案病因病机与治法的分析

“倒仆”是其病因。耳石症的病因约半数不明确，约半数患者病因与以下4点有关，即头部外伤、前庭神经炎、内耳血循环障碍、中耳及乳突炎、耳部手术后、药物性耳中毒等耳部其他疾病，其中头部外伤为最主要原因，特别是多发于轻度头颅外伤后数日及数星期，或乘车时突然加速、减速运动致颈部“挥鞭伤”等[4]。牧斋因“舆夫蹉跌”而倒仆，故考虑此即病因。

“立则目欲上视，头欲反于地，卧则否”是其症状及体征。耳石症临床表现为头部运动在某一特定头位，是诱发短暂的眩晕伴眼球震颤。钱谦益立则“头欲反于地”即出现眩晕， “目欲上视”类似于现代医学的“旋转性眼震”，结合内耳的解剖与生理，根据Flourens定律可以分析出钱谦益所患类似于后半规管耳石症。站时出现眩晕，躺着像正常人，其站立、躺着即类似于现代医学的“变位试验”。钱谦益所患疾病当与体位性低血压相鉴别，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压，但钱谦益可排除体位性低血压的原因有三，一为外伤史并非后者的诱因，二为后者并无眼震的出现，三为后者经喻嘉言的治法不会1次治愈，故进行鉴别诊断后可排除之。

“两人挟持其主，并力疾趋……令息”为耳石症复位之法。结合内耳的的解剖，“轿夫”腋下挟持患者钱谦益快跑，钱谦益因眩晕当是垂头位，急停后，脱落的耳石在半规管内在惯性的作用下，耳石进入半规管总脚，当停止跑步，钱谦益直立后，耳石由半规管总脚进入椭圆囊，进而耳石症即愈。

“病已豁然矣”为耳石症复位之法仅行1次病即愈。目前，前庭康复治疗(VRT)因其无创、廉价和肯定的疗效逐渐成为治疗眩晕的第三大主要治疗手段[5]，但VRT需要一系列、反复进行的头、颈、躯体的运动训练模式，以缓解患者眩晕的目的。而钱谦益之病经喻嘉言复位法治疗1次便痊愈，因此排除了喻嘉言治病之法的原理是前庭康复治疗。

3 对医案发生时间的考证

喻昌，字嘉言，晚号西昌老人，江西新建人(今江西南昌)，生于明万历十三年(公元1585年)，卒于清康熙三年(公元1664年)，终年79岁。作为清初著名医家，其医术精纯，医名卓著，冠绝一时，与张璐玉、吴谦齐名号称清初三大家。1644年明朝灭亡，清定都北京，年号“顺治”。喻嘉言为躲避朝廷征召，“诏征不就，出家为僧”隐于禅。《新建县志》载：“顺治初寻诏征，力辞不就，佯狂披髮，复蓄发游三吴，侨居常熟。”喻嘉言行医最初主要集中在江西南昌、靖安一带，后期主要在江苏常熟一带[6]。钱谦益，字受之，号牧斋，晚号蒙叟、东涧老人，学者称虞山先生。明南直隶苏州府常熟县鹿苑奚浦(今张家港市塘桥镇鹿苑奚浦)人，生于明万历十年(1582年)，卒于清康熙二年(1663年)[7]。钱谦益是东林党的领袖之一，官至礼部侍郎，因与温体仁争权失败而被革职。明亡后，马士英、阮大铖在南京拥立福王，建立南明弘光政权，钱谦益依附之为礼部尚书，后降清为礼部侍郎。清顺治三年(1646)6月，钱谦益称疾乞归，返常熟。顺治四年(1647)，钱谦益突然被逮锒铛北上，关入刑部大狱，说明钱谦益在常熟的时间当为1646年6月至1647年年初。原文载“肩舆归，过迎恩桥……忽得奇疾”，说明本病案发生的地点在迎恩桥，经查证迎恩桥位于常熟境内。原文载“时邑有良医喻嘉言”，说明此时间段喻嘉言在附近行医。原文载请喻嘉言诊病时“适往他郡治疾，亟遣仆往邀。越数日，喻始至”，喻嘉言当时正在外地治病，便急忙派人前去邀请。过了几天喻嘉言到了，说明他当时的行医范围在常熟附近。经查阅文献并结合钱谦益和喻嘉言两人生平经历，再结合本医案发生的地点，可确认喻嘉言为钱谦益治病的时间大抵为1646年(顺治三年)。

文献报道，耳石症最早由Barany(1921年)论述[8]，Dix和Hallpike(1952年)[9]首次阐述了BPPV的特征并设计了体位试验，为BPPV的诊断和治疗奠定了理论基础，但所有医生都对此束手无策。1980年10月，Epley在加州医学会议上介绍了“手法复位”，然而并不被认可。1983年，Epley已治愈很多病人，但论文却被多家期刊拒稿。后来，Epley设计一种可以旋转的电动复位椅。直至1992年，Epley提出半规管结石症学说，即借助定向的头位活动及摆动，使管石依靠自身重力作用逐步从后半规管重新回到椭圆囊，而不再影响半规管的动力学作用[10-11]，他的论文才终于被美国耳鼻喉科学会采纳并发表。这则医案中，喻嘉言问清钱谦益得病原因后便说：“疾易治，无恐”，说明他已经认识到此疾病，并且对治疗方案及预后有十足的把握。如果这则医案确为耳石症，那么由于喻嘉言为钱谦益治病的时间在1646年(顺治三年)，与Epley在1980年介绍“手法复位”相比早了334年。耳源性眩晕在中医学中有着悠久的历史和丰富的治疗经验，喻嘉言为钱谦益(牧斋)诊治疾病是目前最早的位置性试验和中医手法复位治疗耳石症的记载，在医学界有重要的意义，堪称中医“喻氏复位法”。中医学博大精深，典籍浩如烟海，值得深入发掘与整理。