体外循环还是非体外循环下行冠状动脉旁路移植术：这是个问题

郑哲，王俊程

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心脏外科

在冠状动脉（冠脉）血运重建的策略选择上，体外循环下的冠脉旁路移植术（On-pump Coronary Artery Bypass Grafting, ONCAB）与非体外循环下的冠脉旁路移植术（Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCAB）谁优谁劣，一直存在争议。

上个世纪70年代起，ONCAB成为冠脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）的主流术式，90年代，越来越多的学者注意到，ONCAB可能引起一系列诸如全身性炎症反应、脑卒中、急性肾损伤等术后并发症，OPCAB最初的目的是为了降低ONCAB的死亡率及并发症的发生率[1]，早期的多项观察性研究也证实了OPCAB术后近期结局的优势[1,2]。然而，几项大型随机对照研究，如ROOBY、CORONARY等研究[3-5]，认为OPCAB与ONCAB在围术期死亡率和并发症发生率并无差异，OPCAB甚至增加了远期的死亡率。2002年，美国OPCAB占所有单纯CABG的比率达到顶峰，约占全部CABG的23%；之后逐渐回落，在2012年，降至约17%。来自美国胸外科医师协会（STS）的报告显示，2016年美国和加拿大OPCAB占全部CABG已下降至13.1%[6]。在中国大陆地区，我国心脏外科注册登记系统[7]数据显示OPCAB占全部CABG的60%以上。

近期Smart等[8]发表于美国心脏病学杂志（Journal of the American College of Cardiology）的一篇系统综述，再一次引起了关于OPCAB与ONCAB对患者远期结局影响的讨论。这篇综述，在筛检的204篇文章中，将随访时间＞4年的随机对照研究作为荟萃分析的入选标准，共有6项研究、共计8 145例患者（4 069例ONCAB，4 076例OPCAB）被纳入。其中，ONCAB组远期（5年）死亡率为12.3%，OPCAB组为13.9%（OR=1.16，95%可信区间：1.02～1.32，P=0.03），与ONCAB组患者相比，OPCAB患者远期死亡率更高。然而由于两组死亡率相差较小，虽然存在统计学显著差异，但该结论的临床价值仍有待考证。该Meta分析的其他终点，包括心肌梗死、心绞痛、再次血运重建率、脑卒中的发生率，均未得出存在统计学显著差异的结果。

1 OPCAB与ONCAB术后近期结局

从围术期及术后近期结局来看，有观点认为OPCAB优于ONCAB，这也是OPCAB的理论基础：OPCAB避免了心肌缺血-再灌注损伤；对血流动力学的干扰较ONCAB小，各组织器官在手术过程中的灌注与自然状态更为接近，可能降低急性肾损伤等并发症发生率；对主动脉损伤小，有助于维持主动脉硬化斑块的稳定，减少微栓的形成，降低脑卒中的发生率，并最终降低CABG围术期和远期死亡率及并发症的发生率。然而，越来越多的研究表明，OPCAB与ONCAB对患者围术期、术后1年结局的影响尚存争议[4,5,9-11]。发表于2009年的大型随机对照ROOBY研究[5]结果显示，纳入的2 203例患者，OPCAB与ONCAB术后30天内死亡率和主要不良事件发生率均无显著差异，术后1年OPCAB组的主要不良事件发生率显著高于ONCAB组（9.9% vs 7.4%，P＜0.01）。有学者认为，术者经验缺乏可能是造成两组差异的主要原因[12-14]，也有学者提出ROOBY研究入选患者多为低危患者，而OPCAB在合并基础疾病较多的高危患者中优于ONCAB[13]，因此ROOBY研究发现的差异可能与患者的入选偏倚有关。2012年，CORONARY随机对照研究[3,4]设置了更为严格的手术医生和患者入选标准：入选医生须有2年以上的OPCAB手术经验，并在进入研究之前完成至少100台OPCAB手术；入选患者须合并危险因素。研究共纳入4 752例高危患者，结果显示，OPCAB相较于ONCAB，主要不良事件发生率并无显著差异（9.8% vs 11.3%，P=0.59），但OPCAB术后30天内血制品使用率、因出血再次手术率、急性肾损伤发生率和呼吸系统并发症的发生率低于ONCAB；与此同时，OPCAB术后30天内再次血运重建率高于ONCAB。术后1年两组主要不良事件发生率、再次血运重建率均无显著差异。在GOPCABE研究[11]中，研究者仅纳入高龄（≥75岁）患者，在术后30天和1年时，得到了类似的结果。在一项综合了102项随机对照研究的大型Meta分析中也报道了类似的结局[10]。上述研究提示，OPCAB确实可降低部分围术期并发症发生率，减少对输血的需求，然而OPCAB与ONCAB术后30天和1年死亡率无显著差异。

2 OPCAB与ONCAB术后远期结局

在远期结局方面，多项研究和Meta分析表明，OPCAB远期生存率和主要不良事件的发生率并不优于甚至劣于ONCAB[10,15-18]。ROOBY研究的5年随访结果显示，OPCAB组和ONCAB组全因死亡率分别为15.2%和11.9%，具有统计学显著差异（P=0.02）；CORONARY研究在平均随访4.8年后，未发现OPCAB组与ONCAB组死亡率存在显著差异（23.1% vs 23.6%，P=0.98）。一项基于中国人群的研究[18]也报道了类似的结果，阜外医院基于单中心6 665例CABG患者资料的回顾性分析显示，在术后4.5年时，OPCAB组患者再次血运重建率（HR=1.40，95%可信区间：1.03～1.89）、主要血管不良事件发生率（HR=1.23，95%可信区间：1.09～1.39）均高于ONCAB组。其原因可能为：（1）ONCAB在心脏停搏状态下行血管吻合，血管吻合质量较好，再血管化程度高。而目前已有报道证实，再血管化程度与远期预后存在正相关[19]；（2）CABG在技术、器械层面，尤其是围术期管理水平均大幅提高。相较于OPCAB，围术期管理水平的提高对ONCAB的疗效提升幅度更大，而OPCAB学习曲线更长，更多地受术者经验影响[20]。从远期结局来看，ONCAB较OPCAB更能改善患者预后。术者开展OPCAB前，须谨慎考虑患者预期生存时间、术后生活质量等多种因素后再作决策。

3 OPCAB与ONCAB血运重建的完整度

上述几项研究还发现，OPCAB与ONCAB在血运重建的完整度上存在差异，主要体现在桥血管通畅率、再次血运重建率、桥血管数量方面的差异。有研究表明，桥血管通畅率与CABG患者远期结局有关[19]。桥血管闭塞数量越多，远期死亡率越高。ROOBY研究[21]对OPCAB组与ONCAB组各685例患者的冠脉造影结果进行分析，根据FitzGibbon评分判断桥血管通畅程度。结果显示，OPCAB组较ONCAB组在1年时桥血管通畅率低（82.6% vs 87.8%，P＜0.001）。在亚组分析中，研究者发现OPCAB组大隐静脉桥和动脉桥的通畅率均低于ONCAB组；OPCAB组在左前降支、回旋支、右冠脉供血区桥血管通畅率均低于ONCAB组，回旋支和右冠脉两组差异尤为明显，可能是由于两支血管的解剖位置较左前降支更为复杂，对OPCAB术者技术有更高的要求。也有研究报道，两种术式桥血管通畅率无显著差异，但其样本量相对较小（n=200），且全部患者均由同一名外科医生进行手术[22]。再次血运重建方面，CORONARY研究[4]和GOPCABE研究[11]发现，OPCAB组围术期再次血运重建率较高，而术后1年和5年再次血运重建率无显著差异。ISMICS Meta分析[10]对纳入的102项随机对照研究分析发现，OPCAB组30天和1年的桥血管通畅率均低于ONCAB组，再次血运重建率更高。综上考虑，当患者年龄较年轻、预期生存时间长，或患者冠脉病变严重且广泛时，ONCAB较OPCAB血运重建完整度高，应作为CABG首选术式。

4 OPCAB与ONCAB适应证

对于需行CABG血运重建的患者，应该考虑OPCAB与ONCAB的优劣和近、远期结局，根据患者的具体状态和风险分层，选择最佳治疗方式。2018年的欧洲心脏病学会血运重建指南[23]指出，对于大多数低危、不合并危险因素的患者，ONCAB近、远期结局均令人满意。而对于高风险亚组，如合并糖尿病、肾脏疾病以及高龄的患者，可考虑由经验丰富的团队开展OPCAB进行血运重建（IIa级推荐，B级证据）。也有研究表明，对于合并严重主动脉粥样硬化的患者，采用主动脉no-touch技术的OPCAB可能进一步降低脑卒中发生率[24]（I级推荐，B级证据）。当选择OPCAB行冠脉血运重建时，需考虑OPCAB转为ONCAB的情况，尤其是术中非计划性中转。Keeling等[25]通过对STS数据库2007年至2014年196 576例OPCAB数据分析发现，OPCAB中转ONCAB约占全部OPCAB的5.5%，其中超过半数为非计划性中转。OPCAB术中非计划性转ONCAB与术后死亡率、脑卒中发生率、急性肾损伤发生率升高相关[26,27]。特别是由于血流动力学不稳定[28]而行非计划性中转的患者，其围术期实际死亡率是预期死亡率的2.7倍。OPCAB术者应熟练掌握ONCAB技术，准确把握体外循环建立的时机，在OPCAB因各种原因需要术中中转时，尽可能降低并发症发生率。

综上所述，对于不同危险分层的患者，ONCAB与OPCAB各有利弊。ONCAB可为OPCAB奠定基础，对于任何一位心脏外科医生，熟练掌握ONCAB至关重要。除术式选择外，桥血管材料、桥血管获取方式、术后二级预防药物的应用，均是影响CABG手术效果的重要因素。