对“脾主肌肉”的认识及临床应用体会

孙玉信

(河南中医药大学第三附属医院肝胆脾胃科，郑州 450008)

“五脏所主”是中医基础理论的重要内容，但多年来对其缺乏系统深入的研究，加之近代以来受西医解剖学的影响，使大家对“五脏所主”理论在认识和应用方面有着很大的局限，其中对“脾主肌肉”的认识就存在着很大的不足。故笔者从《内经》经义出发，并结合自己多年临床经验谈谈个人的认识及临床应用体会，望能给予大家些许启发，使中医基础理论能更好地运用到临床实践中去。

1 “脾主肌肉”的理论来源

“脾主肌肉”是中医五脏所主理论的的重要内容，最早源于《内经》。如《素问·痿论》：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”[1]，明确提出了肌肉是由脾所主，并对脾与肌肉的关系进行了详细论述。如《素问·平人气象论》曰: “脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”《素问·阴阳应象大论》说：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在体为肉。”由此可见，《内经》奠定了脾与肌肉之间生理、病理关系。

2 中医学“肌肉”的含义

众所周知，中医学认为肌肉是由脾所主，笔者认为这里的“肌肉”不能简单地与现代解剖学意义上的肌肉等同。《内经》所说的“肌肉”应该是“肌”和“肉”的合称，都由脾所主。正如唐容川所说的:“肉是人身之阴质，脾为太阴，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉,‘肉’是瘦肉,肥肉是气所生，瘦肉是血所生。脾气足则油多而肥，膜上之油即脾之物也，在内为膏油，在外为肥肉，非两物也。油膜中有赤脉，属脾血分，脾之血足，则此赤脉由内达外则生赤肉。盖土为天地之肉,脾亦应之而生肌肉。”因此笔者认为，中医的“肌肉”实际上包括了现代医学的肌肉层(即瘦肉)以及脂肪层(即肥肉)，并囊括了现在解剖意义上的横膈、网膜等组织。如果这些组织发生了病变，都可以从中医“脾”的角度考虑，这样理解“脾主肌肉”的内涵才算全面。

3 “脾主肌肉”的应用体会

如上所述，中医学的肌肉实际囊括了现代医学的肌肉层和脂肪层，笔者结合具体病案，从“肌肉层”和“脂肪层”两方面谈谈“脾主肌肉”的临床应用体会。

3.1 “肌肉层”的病变

“肌肉层”的范围很广，不仅包括解剖学上的骨骼肌、心肌等肌肉组织，还包括一些黏膜、腺体，故“肌肉层”常见的病变有很多，如严重的手足皲裂、硬皮病后期侵犯到皮下的肌肉层，“手术后创口不愈合”，腰痛属于腰肌劳损者等都属于“肌肉层”的病变。笔者还认为体内整个消化系统包括从口腔到直肠的黏膜都属于“肌肉层”范畴，这些部位发生病变也需要从脾来论治，如口腔溃疡、胃及十二直肠溃疡、溃疡性结肠炎等，还有常见的胃、肠等息肉病变以及胃下垂、唇炎、口唇发黑等，具体医案如下。

案1：健脾胜湿法治疗腰痛案(虚证)：孙某，女，45岁，2015年3月10日以“腰痛1年余”为主诉就诊。患者有久坐工作病史，坐位约20 min即腰部肌肉酸痛难忍，伴双下肢困疼、腹胀，劳累后上述症状加重，动则乏力，大便溏，每日1～2行，小便调，舌质淡红、胖大，苔薄白，脉细无力。处方：黄芪30 g，党参20 g，炒白术30 g，当归15 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮10 g，川断15 g，杜仲10 g，木瓜30 g，生甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。复诊时腰痛明显减轻，再进7剂而愈。

按：腰痛多从肾论治，但有些腰痛从肾论治效果却很差，因为一部分腰痛只伤及到肌肉层而未伤到骨，五脏之中脾主肌肉，故需从脾论治。如本案乃是湿浊留着腰部肌肉层发为腰痛，故用健脾胜湿法，湿邪一去则诸证自解。本案中气虚症状明显，故选用补中益气汤加味，妙在重用白术健脾胜湿，《名医别录》谓之“利腰脐间血”是也。

案2：健脾生肌法治疗术后肌肉不愈合案(虚证)：患者李某，男，45岁，2015年2月7日以“右侧胫骨伤口日久不愈”为主诉初诊。患者2月前因意外事故致胫骨骨折，随至当地医院行手术治疗，术后创口日久不愈，创面色淡红，纳呆，口淡无味，大便溏，每日1～2行，舌淡苔薄白，脉细无力。处方：党参10 g，白术10 g，茯苓30 g，陈皮15 g，清半夏15 g，香附10 g，砂仁10 g(后下)，骨碎补30 g，生甘草6 g，生姜3片，大枣3枚，7剂水煎服，每日1剂。上方略作加减治疗20 d，伤口逐渐愈合。

按：脾在体合肌肉而主四肢。《素问·玉机真藏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾之精微内养五脏六腑，外养四肢百骸，今脾胃亏虚，气血生化不足，肌肉层失养，故见伤口长期不愈，治疗以健脾生肌为主，方用香砂六君子汤加减。之所以方简效奇，在于紧扣病机。

案3：化痰解郁法治疗胃息肉案(实证)：欧某，男，38岁，2017年1月6日以“胃痛5月余”为主诉初诊。患者平素暴饮暴食，进食后胃痛不胀，食管处烧灼，口干口苦，大便溏，舌质红，苔黄腻，脉细。胃镜结果示红斑渗出性胃炎,胃窦多发息肉直径约0.4 cm。辨证属中焦痰阻气郁，给予化痰解郁之剂。处方:苍术10 g，川芎10 g，栀子6 g，香附10 g，神曲10 g，半夏10 g，元胡10 g，川楝子6 g，陈皮15 g，茯苓30 g，枳实10 g，竹茹10 g，黄连10 g，僵蚕10 g，生甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。

按语：笔者认为，胃息肉属于中医“肌肉层”病变，属于“痰核”范畴，而“脾为生痰之源”。本案综合患者症状辨证属痰阻气郁，方选黄连温胆汤合越鞠丸加味，是笔者从多年临床实践中总结出来治疗“痰核”病的经验方，其中僵蚕具有化痰散结之功，是治疗“痰核”病的要药。据临证观察确有胃息肉患者坚持服用本方3个月左右，复查胃镜息肉完全消失者，且胃痛、胃胀等症状也消失。

案4：温阳解毒法治疗“口疮”案(本虚标实证)：张某，女，36岁，以“反复口腔溃疡1年”为主诉于2016年5月10日初诊。患者平素喜嗜辛辣，反复口腔溃疡，以腮部、唇内、舌尖多发，溃疡面较大，色淡，疼痛明显，渗出物多见色清并伴有伪膜，口干欲饮，大便稍干，每日一行，眠差且入睡困难，心烦急躁，舌质淡胖、尖红，苔白腻，脉弦细有力。方选温解汤加减：黄芩10 g，黄连10 g，黄柏6 g，干姜10 g，制附子10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，生薏苡仁30 g，砂仁10 g(后下)，桔梗10 g，赤芍30 g，甘草6 g，7剂水煎服。7剂后口疮疼痛消失，创面缩小继续治疗。

按：口腔黏膜属于“肌肉层”病变，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，足阳明胃经环口绕唇。笔者认为本病多是阳虚有热毒所致，心脾阳虚、火不生土、运化无力乃本病之本，湿热毒邪循经上炎为本病之标，治疗以温阳化湿、清热解毒为主，方选温解汤加味。温解汤是笔者在前人“三黄二姜(僵)一附汤”[3]的基础上结合自己临床经验创立的新方。方中制附子、干姜温心脾之阳、治阳虚之本，黄芩、黄连、黄柏清三焦之热毒。同时以砂仁配合黄柏，又有郑钦安封髓丹之意以引火归元；薏苡仁祛除湿郁之热；僵蚕，蝉蜕相伍升清降浊且解毒，是取杨栗山升降散中的2味轻清药，含火郁发之之意；甘草清热解毒并调和诸药，诸药合用共奏温阳化湿、清解热毒之功。

3.2 “脂肪层”的病变

正如上文唐容川所说“脾为太阴，主化水谷以生肌肉，肌是瘦肉,肉是肥肉”。故“脾主肌肉”中的“肉”指的就是肥肉，相当于解剖学上的脂肪组织。临床中脂肪层的病变也很多，如常见的肥胖病、皮下脂肪瘤、“风团”样荨麻疹、乳房肿块等均属“脂肪层”的病变，都应该从“脾主肌肉”辨证施治，具体验案如下。

案5：化痰利湿法治疗脂肪瘤合并肥胖案：高某，男，30岁，2016年11月20日以“背部、手臂出现脂肪瘤1年余”为主诉初诊。患者背部、手臂皮下散在出现肉瘤,较大者如桐子,质稍硬，活动度好，不疼不痒，体胖,身高170 cm，体质量95 kg。平素喜食肥甘厚味，口淡，二便调，舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉缓。处方：苍术10 g，白术15 g，陈皮15 g，半夏10 g，茯苓30 g，猪苓20 g，泽泻10 g，桂枝6 g，桃仁10 g，冬瓜仁30 g，生薏苡仁30 g，僵蚕10 g，白芥子10 g，生甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。上方加减治疗1个月，患者皮下体积大的脂肪瘤变软缩小，体积小的完全消失，体质量减轻5 kg，笔者为之惊奇。

按语：脂肪瘤中医称之为“肉瘤”，俗称“痰湿疙瘩”。此患者由于平素嗜食肉食，损伤脾胃，俗语说“鱼生火，肉生痰”，痰湿停聚肉里而发为肉瘤，治疗当健脾化湿、化痰散结，方选苍白二陈汤合五苓散加减。其中桃仁、冬瓜仁、生薏苡仁三药取法千金苇茎汤，是国医大师张磊涤浊法的代表药物，能涤除痰湿浊邪，故能收此卓效。

案6：燥湿消食法治疗 “风团”样荨麻疹案：郭某，女，60岁，以“反复周身遍起风团3月余”为主诉于2016年9月6日初诊。3月前无明显诱因出现周身遍起风团，瘙痒难忍，划痕阳性伴烧灼感，胃胀、嗳气进食后加重，眠可，二便调，舌质白腻，苔薄白，脉细。处方：苍术10 g，白术10 g，陈皮15 g，半夏10 g， 茯苓30 g，厚朴10 g，荆芥10 g，防风6 g，炒莱菔子10 g，神曲10 g，栀子10 g，桔梗10 g，连翘10 g，生甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。1周后复诊风团未再出现，继续巩固治疗而未复发。

按：荨麻疹中医称为“隐疹”，多认为是表虚风中所致，多从肺论治。但本案风团样荨麻疹至高起皮肤甚大，显然病变部位不仅仅局限在皮肤层且已深入至“脂肪层”，这与平常出现在皮肤表面的红疹样荨麻疹迥别。我国第一批国家级名老中医石冠卿曾形象地称这类风团样荨麻疹为“脾湿疙瘩”，且多伴有消化道症状，本案正是此类，故用燥湿消食法治疗，方用苍白二陈汤合保合丸加味。

综上所述，中医学的“肌肉”是“肌”和“肉”的总称，囊括了现代医学的肌肉层以及脂肪层，这些层面发生了病变都可以考虑从脾论治，这样理解“脾主肌肉”的内涵才算全面，以此指导临床才能体现中医基础理论的临床价值和指导意义。以上阐释，或有片面，请同道指正。

参考文献：

[1] 黄帝内经素问[M].田代华.北京：人民卫生出版社，2005：87.

[2] 张伯臾.中医内科学 [M].上海：上海科学技术出版社，1985：246.

[3] 张磊.张磊临证心得集 [M].北京：人民军医出版社，2008：224.