夏小军从毒、郁、痰、瘀辨治亚急性甲状腺炎经验

刘守海，连粉红，夏小军，段 赟，郭炳涛，张建梅

(1. 甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000； 2. 甘肃省肿瘤医院血液病科，兰州 730000； 3. 庆阳市中医医院血液病科，庆阳 745000)

亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，SAT)简称亚甲炎，是以病毒感染为诱因、以甲状腺疼痛为主要临床表现的自限性疾病[1]。业师夏小军教授以中医辨证理论为指导，应用中医药治疗SAT不仅能够改善患者临床症状，而且复发率低，不良反应较少，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受其教诲多所启悟，现总结如下。

1 病因病机

亚急性甲状腺炎为现代西医病名，属于中医“瘿病”“瘿痈”“瘿肿”等范畴。西医认为，上呼吸道感染是SAT的早期诱因。有学者研究报道，早期SAT极易误诊为上呼吸道感染，其误诊率达41.93%[2]。宋·严用和《严氏济生方·瘿瘤瘰门》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节……而成斯疾焉。[3]”长沙马王堆汉墓出土的《养生方》云：“诸山水黑土中出泉流者……常食令人作瘿病。”基于以上论述，夏小军认为SAT的发病与外感邪毒、情志内伤以及地域环境和患者体质密切相关，其病因分为外感和内伤两端，其中外感风温、疫毒是其主要诱因。邪毒蕴结致使气滞、痰浊、血瘀三者相合为患互结于颈前，是该病发生的主要病因病机。

2 辨证论治

2.1 从毒论治

毒由风、寒、暑、湿等六淫邪气盛极所化，六淫邪气或偏于峻猛或蕴藏郁久皆可化而为毒。清·尤怡《金匮要略心典·卷上·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。[4]”夏小军认为该病常由上呼吸道感染而诱发，以颈前部疼痛、发热、乏力等外感症状为主要临床表现，故辨治SAT首当从毒论治。在病程上邪毒为患，处于初期阶段，祛除毒邪是当务之急，毒邪病因一除则病变如焚空之火终将自息。

在发病上，邪毒致病起急而势猛，传变较快，若治疗不当则邪毒致病之力必成燎原之势。当此之时遏其发展，阻其传变，挫其病势，以清解邪毒为首要。对于SAT初期阶段的治疗常以银翘散为主方，加以黄芩、夏枯草、板蓝根、蒲公英等清热解毒之药，将透表与解毒相结合。一则辛凉宣通，透发在表之邪；二则以一派苦寒清解之力，直折邪毒内郁化火之势，表里双解，内外同治，从而达到清除毒邪的目的。结合临床实践，SAT初期阶段解毒之法用之愈早，治疗截变效果愈佳。

2.2 从郁论治

郁者有阻滞不通之意，属于中医情志致病。情志由肝所主，肝脏体阴而用阳乃将军之官，主疏泄、畅气机而调情志。情志所伤，郁而不伸，气机郁滞，则肝经血运受阻。肝之经脉循喉咙(甲状腺)而上，肝经血运不畅，阻滞不通，不通则痛发为本病。正如《素问·血气形志》所云：“形苦志苦，病生于咽嗌。”鉴于此，夏小军认为郁是导致SAT发病的主要因素之一，从郁论治是该病辨治之关键。

故临证常遵《黄帝内经》“木郁达之，火郁发之”之明训，以调理气机为宗旨，以“通”立法，以疏肝为主，辅以降火祛痰。常以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、四逆散等方剂化裁，用药如柴胡、香附、陈皮、半夏、川楝子、元胡、苏梗、厚朴等。肝郁伐脾者，以柴胡疏肝散加党参、白术、茯苓、山药等健脾益气；肝郁化火者，以丹栀逍遥散加龙胆草、夏枯草、黄连等清泻肝火；肝郁夹痰者，以柴胡疏肝散加浙贝母、牡蛎、橘核、荔枝核化痰软坚。对SAT的辨治斟酌仔细，遣方用药看似平淡，然平中见奇，用之恰当每收佳效。

2.3 从痰论治

痰之为物，聚散靡常，来去无端，上达巅顶，下至涌泉，随气而行，无处不到，为诸病之源。痰之始生，外责于六淫入侵、饮食不调，内责于肺、脾、肾功能失调。在SAT发病过程中，痰既是病理产物又是致病因素。清·尤怡《金匮翼·卷五·咽喉》云：“凡治此疾，暴者必先发散……次取痰，取痰不愈，次取污血也。[4]”鉴于此，在SAT治疗过程中从痰论治当是其辨治的重要环节。

元·朱丹溪《金匮钩玄·卷第一·痰》云：“凡人身上中下有块者，多是痰也。”“二陈汤一身之痰都能管……痰之清者属寒，用二陈汤之类。脾虚者，宜清中气”[5]。夏小军对SAT痰湿凝聚证的治疗，常以二陈汤合消瘰丸为主方，加白术、薏苡仁、厚朴、苏梗、昆布、海藻等理气健脾化痰之药。咽喉部黏稠胶着之顽痰，乃结聚有形之物，故治疗常加昆布、海藻、猫爪草、生牡蛎等软坚散结之品。且常以白术、薏苡仁健脾利湿，健脾以杜生痰之源，利湿以助化痰之力而相得益彰。对于痰湿型SAT的治疗，以理气健脾而立法，若脾气健运，虽痰湿未除终不过是梦幻泡影，随风而去。

2.4 从瘀论治

“瘀”有血瘀、瘀血两层含义，血瘀是指血液运行迟缓、血脉闭塞不通等病理状态，属于病机范畴。瘀血是指离经凝结不行之血，乃血瘀之病理产物。血瘀是瘀血的成因，然瘀血既成势必影响血运，从而导致和加重血瘀，两者互为因果。《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”宋·严用和《严氏济生方·瘿瘤瘰门·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者……气凝血滞，为瘿为瘤。[3]”在SAT发病过程中，或风温疫毒而壅肺，或情志不畅而郁肝，或炼液成痰而阻络，最终均导致气滞络阻、瘀血阻滞于颈前，不通则痛发为本病。

在SAT的发病后期，多因瘀而致病，且病情复杂多变，迁延难愈。因此，夏小军常从瘀论治难治性SAT，以桃红四物汤合半夏厚朴汤加减治疗，前者补血而不滞血，活血而不伤血，补中有行，破中有收，是治疗各种血瘀证的基础方。后者辛苦并用，辛能助前者活血散结，苦能燥湿化痰以利咽喉，与前方合用不仅能行气活血以治本，且能化痰利咽而达标。两者合用于血瘀型SAT的治疗，如春冰遇日，以伏其所主，何患而不消。

3 典型病案

董某，女，36岁，2015年7月28日初诊：主诉颈前部僵硬肿胀疼痛1周。患者1周前感冒后出现颈前间断性疼痛，吞咽时疼痛加重可放射至耳部，体温37.5～38.5 ℃，无扁桃体肿大及吞咽困难，性情急躁易怒，体态偏瘦，睡眠差，便秘。症见双侧甲状腺Ⅰ度肿大，压痛(+)，咽部轻度充血，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。甲状腺彩超示甲状腺稍肿大，血沉60 mm/h，甲功T3 3.98↑、T4 182.90↑、TSH 0 .81、131I摄入率低于正常。西医诊断SAT，中医诊断瘿痈，证属邪毒外感兼肝经郁热证，治宜清热解毒、疏肝泻火。方选银翘散加减：金银花15 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，蒲公英12 g，夏枯草15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，栀子10 g，郁金15 g，桔梗12 g，山豆根10 g，射干10 g，甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂，分早晚2次分服。

2015年8月4日二诊：服上方7剂后甲状腺疼痛较前减轻，血沉36 mm/h，体温基本正常，便秘症状改善，甲状腺仍肿大。近期服药期间腹胀、食欲不佳，性格急躁易怒，舌质淡，苔白稍腻，脉弦细。此时邪毒已解，肝郁脾虚明显。原方去金银花、连翘、蒲公英，加炒白术15 g、炒山楂10 g、炒神曲10 g、香附10 g，14剂水煎服方法同上。

2015年8月18日三诊：无甲状腺疼痛，复查甲状腺彩超及甲状腺功能基本正常，食欲较前明显改善，舌质淡，苔白，脉弦细，无其他不适症状。效不更方，继用上方调理1个月后甲状腺疼痛一直未复发，复查甲状腺彩超、血沉及甲功均未见明显异常，无明显不适症状。

按：患者为青年女性，感冒后发病且发病时间较短，加之性情急躁易怒，肝郁化火，郁火邪毒随肝经而上达咽喉，故发为颈前部甲状腺疼痛。舌质红、苔黄厚腻、脉弦数均为邪毒瘀滞、肝郁化火的表现。故辨证属邪毒外感兼肝经郁热证，治宜清热解毒、疏肝泻火，方用银翘散加减。方中金银花、连翘、蒲公英、牛蒡子可清解卫外之邪毒；柴胡、郁金、牡丹皮、栀子、夏枯草治内郁之肝火；山豆根、射干、桔梗则引药于咽喉；甘草清热解毒调和诸药，全方标本同治、内外同调、方证相符、加减得当，故能取此良效。

4 结语

西医治疗SAT除使用糖皮质激素外别无良法，糖皮质激素虽能快速缓解患者的不适症状，但存在减量加重、停药复发等不良反应。中医药治疗本病有独特优势，不良反应较少，疗效显著，复发率较低。夏小军认为中医辨治SAT应从毒、郁、痰、瘀4个方面进行，因该病病情复杂，辨证论治应将解毒、治郁、化痰、行瘀四法兼顾，根据病情而有所偏倚，灵活掌握应用方能提高疗效。

参考文献：

[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:1281．

[2] 刘苏霞.亚急性甲状腺炎误诊124例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11 (4):891- 892.

[3] 严用和.严用和医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:109.

[4] 尤怡.尤在泾医学全集[M].北京:中国中医药出版社,2015:109-111.

[5] 朱震亨.金匮钩玄[M].北京:人民卫生出版社,2006:14-18.