伍炳彩教授治疗心衰验案举隅

江西中医药大学,江西 南昌 330006

心力衰竭简称“心衰”，是由于心脏的收缩和(或)舒张功能异常，导致心室充盈和射血功能受损的一种疾病，主要表现为呼吸困难、乏力、体潴留(下肢显著)，是各种心脏疾病发展的最终阶段，致死率高[1]，临床运用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、正性肌力药等治疗，虽能改善患者的临床不适，但存在如电解质紊乱、肝肾功能损害、心律失常等不良反应，对心衰的预后也没有显著疗效。中医在改善患者心衰症状及预后有独特优势，可在一定程度上减少患者的再住院率。本文举赣中名医伍炳彩教授治疗心衰验案两则，以飨同道。

1 病因病机

心衰可归属中医“喘证”“水肿”等范畴，“心衰”病名首见于宋代《圣济总录·心脏门》:“ 心衰则健忘,……舌本强。”《素问·逆条论》云:“夫不得卧, 卧则喘者, 是水气客也。”说明喘为心衰主要症状。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“心水者 , 其人身重而少气, 不得卧, 烦躁, 其人阴肿。”说明心衰容易导致喘促，水肿。《素问·藏气法时论》云“腹大胫肿，喘咳加重””说明心衰可见下肢水肿、腹水。《素问·水热穴论》曰“水病下为跗肿大腹，上为喘浮不得卧者”，说明心衰可见喘而不得卧。伍老认为心衰主要与外感六淫之邪(湿邪为主)、劳累过度、饮食不节、情志内伤有关。湿邪其性重浊、粘滞, 最易损伤脾胃，致脾胃运化失调；劳累则易伤心脾；饮食不节亦可导致痰湿内阻，运化失常；七情之忧思亦伤心脾。

2 病案举例

2.1 验案 患者，王某某，男，75 岁，因反复胸闷20 余年，加重伴乏力气喘10天入院。入院症见：胸闷，乏力气喘，上2层楼即感胸闷喘促明显，头晕，偶感心慌，少气，易自汗出，口苦，纳寐差，大便溏，尿频，舌质暗淡，边有齿痕，舌白偏腻，舌体稍胖，舌下紫暗，脉细滑缓。查体：血压156/68 Hmmg,心率56次/min，律不齐，听诊两肺可闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿，按之凹陷。辅助检查：常规心电图提示：窦性心动过缓，室性早搏，ST-T段改变。24h动态心电图：窦性心动过缓;二度Ⅰ型房室传导阻滞;室性早搏;逸搏心律;完全性左束支传导阻滞。西医诊断：1.充血性心力衰竭 心功能Ⅱ级； 2.不稳定型心绞痛 ；3.心律失常 室性早搏。中医诊断：1.心衰——脾虚湿阻，瘀阻心脉证; 2.胸痹；3.心悸。治法：燥湿健脾，理气化瘀。伍予以李氏清暑益气汤加减：黄芪20 g,当归10 g,苍术10 g,川芎15 g,丹参10 g,茯苓15 g,泽泻 10 g,白术10 g,神曲 10 g，麦冬 6 g,五味子6 g,陈皮10 g,青皮5 g,黄柏10 g,甘草 6 g。共4剂。4 d后患者胸闷气喘较前缓解，心慌心悸感缓解，仍感乏力，活动后明显，自汗出，夜间时有盗汗，无明显口苦，大便稍成形。查体：心率58次/min，血压156/68 mmHg(1mmHg=0.133kpa)，两肺可闻及少量干湿性啰音，去黄柏加龙骨、牡蛎各15 g，6剂口服，6 d后患者胸闷气喘明显好转，乏力感减轻，纳食好转，自汗盗汗改善，小便次数减少，舌质暗，苔薄白偏腻，脉细。查体：未闻及明显干湿啰音，综合评估，患者好转出院，继续守该方，予以15剂，患者半月后复查，无明显胸闷气喘，动则稍感乏力、稍感头晕，无明显口干口苦，大便成形，小便次数较前减少，纳食一般，睡眠改善。

按：脾为足太阴经，喜燥而恶湿，主运化水湿，若湿邪过胜，则困脾，反之，脾虚亦生水湿，亦可困脾，则出现少气懒言，纳寐差，大便溏、舌质淡，舌体稍胖，边有齿痕。脾主升清降浊，体内湿邪过胜，则可伤阳气，上扰心阳，蒙蔽清窍。心为君主之官，主血脉，心阳温煦和推动气血运行于脉中，通畅无阻，并传输和布散全身，润养全身脏腑组织。若湿邪过胜，致心阳不振，则无力推动血行，心失所养、脉道干涸、清窍失养，全身组织无以荣养，故见胸闷、乏力，心慌心悸，头晕，双下肢水肿；清暑益气汤出自李杲的《脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》:“时当长夏，湿热大胜……名曰清暑益气汤”，原方由黄芪、五味子、当归、神曲、苍术、白术、麦冬、人参、苍术、升麻、葛根、陈皮、青皮、泽泻、黄柏、甘草组成[2]，重在健脾益气。伍炳彩教授运用脏腑辨证，认为患者脾虚湿困，心阳不振，心脉瘀阻，且患者年老体虚，故重在补脾胃、利水湿、兼以温阳活血，运用李氏清暑益气汤加减，方中黄芪甘温补益脾气为君，人参大补元气，五味子、麦冬养阴敛汗；白术健脾燥湿，敛汗；当归补血活血；苍术、茯苓、泽泻燥湿渗湿，升麻、葛根解肌，升举阳气，黄柏清热除湿，脾虚湿盛则纳差腹胀，神曲消食，陈皮健脾理气，合青皮共奏利气。全方共奏，以健脾利湿为主，脾健则湿去，心阳振作，则气血运行通畅，通达四肢，兼以活血化瘀通络，患者呼吸困难，乏力感减轻，双下肢水肿减轻。

2.2 验案 患者王某，女，62岁。胸闷2年，加重乏力气喘半月。既往在我院诊断为心衰，患者胸闷、乏力气喘，自感胸胁有紧束感，上2层半楼梯即感喘促明显，偶有胸痛，咳嗽，咳痰，色偏黄质黏，量较多；两颧潮热，口干，饮水较多，双踝部稍水肿，纳食可，夜寐欠佳，大便较干结，小便量少，舌质暗红，舌下紫暗，苔厚腻偏黄，脉滑，寸脉浮，左尺偏沉。西医诊断：充血性心力衰竭；中医诊断：心衰，辨证痰热蕴肺、瘀阻心脉。治宜清热化痰、活血化瘀。方用小陷胸汤加减：黄连 6 g，法半夏 10 g,瓜蒌皮12 g,枳壳10 g,郁金10 g,薤白6 g,丹参10 g,川芎10 g，桃仁10 g,党参10 g,黄芪15 g，茯苓10 g，甘草6 g。10 剂，10 d后患者复查，胸闷气喘好转，仍稍感胸胁紧束，稍感咳嗽，无咳痰，全身乏力减轻，可上5层楼，无口干，踝部仍稍水肿，但较前减轻，舌质暗淡，苔腻偏黄，脉滑细，守方去枳壳，郁金，继续15剂后，患者无明显胸闷气喘，稍感乏力，无胸痛，下肢水肿消退，纳寐可。

按：小陷胸汤出自《伤寒论》第 138 条：“小结胸病，正在心下……小陷胸汤主之”。原方由黄连,瓜蒌、法半夏三味药组成。方中瓜蒌皮宽胸散结、清热化痰、润肠通便，黄连清心泻火、除湿，法半夏降气化痰、消痞散结，共起宽胸散结、清热化痰之效，临床上多用于痰热互结于心下者。但伍炳彩教授认为临床疾病复杂，单一病种少见，故从小陷胸汤衍生，不拘泥于该经方治病于“心下”，运用五行理论，心主火，脾主土，火生土，土亦可灭火，子盗母气，即心衰可致脾胃消化功能减弱，脾虚又可酿湿生痰，痰湿既可郁久化热，又可痰瘀互结、瘀阻血脉，如此循环，气血运行不畅，瘀积在心，可见胸胁紧束，痰湿郁久化热，可见痰色黄质黏、苔厚腻偏黄等。故伍炳彩教授运用小陷胸汤加味，取小陷胸汤宽胸散结、清热化痰，解胸胁紧束及痰热之苦，又加薤白通阳散结、振奋心阳，郁金活血止痛、解郁行气，丹参、川芎、桃仁活血化瘀，黄芪、党参益气健脾，茯苓健脾利湿以杜生痰之源，共奏清热化痰、活血化瘀之效。

3 结语

临床中心衰患者由多种心脏疾病发展而来，病程久，病情较重，再住院率高，预后较差。西医治疗手段主要延缓病情的进展，改善患者的临床症状，但对于病情预后却不明显。伍老认为中医治疗心衰应从整体观念，辨证论治，抓住疾病的本质，不仅可以改善患者症状，而且对疾病的预后效果较佳。伍老常教导吾辈，要灵活思辨，对疾病和证型要思索根源，举一反三，其中医思想和临床经验值得后辈学习和借鉴。