伍炳彩教授治疗心衰验案举隅

2018-01-22 03:16
中国民族民间医药 2018年24期
关键词:心阳气喘舌质

江西中医药大学,江西 南昌 330006

心力衰竭简称“心衰”,是由于心脏的收缩和(或)舒张功能异常,导致心室充盈和射血功能受损的一种疾病,主要表现为呼吸困难、乏力、体潴留(下肢显著),是各种心脏疾病发展的最终阶段,致死率高[1],临床运用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、正性肌力药等治疗,虽能改善患者的临床不适,但存在如电解质紊乱、肝肾功能损害、心律失常等不良反应,对心衰的预后也没有显著疗效。中医在改善患者心衰症状及预后有独特优势,可在一定程度上减少患者的再住院率。本文举赣中名医伍炳彩教授治疗心衰验案两则,以飨同道。

1 病因病机

心衰可归属中医“喘证”“水肿”等范畴,“心衰”病名首见于宋代《圣济总录·心脏门》:“ 心衰则健忘,……舌本强。”《素问·逆条论》云:“夫不得卧, 卧则喘者, 是水气客也。”说明喘为心衰主要症状。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“心水者 , 其人身重而少气, 不得卧, 烦躁, 其人阴肿。”说明心衰容易导致喘促,水肿。《素问·藏气法时论》云“腹大胫肿,喘咳加重””说明心衰可见下肢水肿、腹水。《素问·水热穴论》曰“水病下为跗肿大腹,上为喘浮不得卧者”,说明心衰可见喘而不得卧。伍老认为心衰主要与外感六淫之邪(湿邪为主)、劳累过度、饮食不节、情志内伤有关。湿邪其性重浊、粘滞, 最易损伤脾胃,致脾胃运化失调;劳累则易伤心脾;饮食不节亦可导致痰湿内阻,运化失常;七情之忧思亦伤心脾。

2 病案举例

2.1 验案 患者,王某某,男,75 岁,因反复胸闷20 余年,加重伴乏力气喘10天入院。入院症见:胸闷,乏力气喘,上2层楼即感胸闷喘促明显,头晕,偶感心慌,少气,易自汗出,口苦,纳寐差,大便溏,尿频,舌质暗淡,边有齿痕,舌白偏腻,舌体稍胖,舌下紫暗,脉细滑缓。查体:血压156/68 Hmmg,心率56次/min,律不齐,听诊两肺可闻及干湿性啰音,双下肢轻度水肿,按之凹陷。辅助检查:常规心电图提示:窦性心动过缓,室性早搏,ST-T段改变。24h动态心电图:窦性心动过缓;二度Ⅰ型房室传导阻滞;室性早搏;逸搏心律;完全性左束支传导阻滞。西医诊断:1.充血性心力衰竭 心功能Ⅱ级; 2.不稳定型心绞痛 ;3.心律失常 室性早搏。中医诊断:1.心衰——脾虚湿阻,瘀阻心脉证; 2.胸痹;3.心悸。治法:燥湿健脾,理气化瘀。伍予以李氏清暑益气汤加减:黄芪20 g,当归10 g,苍术10 g,川芎15 g,丹参10 g,茯苓15 g,泽泻 10 g,白术10 g,神曲 10 g,麦冬 6 g,五味子6 g,陈皮10 g,青皮5 g,黄柏10 g,甘草 6 g。共4剂。4 d后患者胸闷气喘较前缓解,心慌心悸感缓解,仍感乏力,活动后明显,自汗出,夜间时有盗汗,无明显口苦,大便稍成形。查体:心率58次/min,血压156/68 mmHg(1mmHg=0.133kpa),两肺可闻及少量干湿性啰音,去黄柏加龙骨、牡蛎各15 g,6剂口服,6 d后患者胸闷气喘明显好转,乏力感减轻,纳食好转,自汗盗汗改善,小便次数减少,舌质暗,苔薄白偏腻,脉细。查体:未闻及明显干湿啰音,综合评估,患者好转出院,继续守该方,予以15剂,患者半月后复查,无明显胸闷气喘,动则稍感乏力、稍感头晕,无明显口干口苦,大便成形,小便次数较前减少,纳食一般,睡眠改善。

按:脾为足太阴经,喜燥而恶湿,主运化水湿,若湿邪过胜,则困脾,反之,脾虚亦生水湿,亦可困脾,则出现少气懒言,纳寐差,大便溏、舌质淡,舌体稍胖,边有齿痕。脾主升清降浊,体内湿邪过胜,则可伤阳气,上扰心阳,蒙蔽清窍。心为君主之官,主血脉,心阳温煦和推动气血运行于脉中,通畅无阻,并传输和布散全身,润养全身脏腑组织。若湿邪过胜,致心阳不振,则无力推动血行,心失所养、脉道干涸、清窍失养,全身组织无以荣养,故见胸闷、乏力,心慌心悸,头晕,双下肢水肿;清暑益气汤出自李杲的《脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》:“时当长夏,湿热大胜……名曰清暑益气汤”,原方由黄芪、五味子、当归、神曲、苍术、白术、麦冬、人参、苍术、升麻、葛根、陈皮、青皮、泽泻、黄柏、甘草组成[2],重在健脾益气。伍炳彩教授运用脏腑辨证,认为患者脾虚湿困,心阳不振,心脉瘀阻,且患者年老体虚,故重在补脾胃、利水湿、兼以温阳活血,运用李氏清暑益气汤加减,方中黄芪甘温补益脾气为君,人参大补元气,五味子、麦冬养阴敛汗;白术健脾燥湿,敛汗;当归补血活血;苍术、茯苓、泽泻燥湿渗湿,升麻、葛根解肌,升举阳气,黄柏清热除湿,脾虚湿盛则纳差腹胀,神曲消食,陈皮健脾理气,合青皮共奏利气。全方共奏,以健脾利湿为主,脾健则湿去,心阳振作,则气血运行通畅,通达四肢,兼以活血化瘀通络,患者呼吸困难,乏力感减轻,双下肢水肿减轻。

2.2 验案 患者王某,女,62岁。胸闷2年,加重乏力气喘半月。既往在我院诊断为心衰,患者胸闷、乏力气喘,自感胸胁有紧束感,上2层半楼梯即感喘促明显,偶有胸痛,咳嗽,咳痰,色偏黄质黏,量较多;两颧潮热,口干,饮水较多,双踝部稍水肿,纳食可,夜寐欠佳,大便较干结,小便量少,舌质暗红,舌下紫暗,苔厚腻偏黄,脉滑,寸脉浮,左尺偏沉。西医诊断:充血性心力衰竭;中医诊断:心衰,辨证痰热蕴肺、瘀阻心脉。治宜清热化痰、活血化瘀。方用小陷胸汤加减:黄连 6 g,法半夏 10 g,瓜蒌皮12 g,枳壳10 g,郁金10 g,薤白6 g,丹参10 g,川芎10 g,桃仁10 g,党参10 g,黄芪15 g,茯苓10 g,甘草6 g。10 剂,10 d后患者复查,胸闷气喘好转,仍稍感胸胁紧束,稍感咳嗽,无咳痰,全身乏力减轻,可上5层楼,无口干,踝部仍稍水肿,但较前减轻,舌质暗淡,苔腻偏黄,脉滑细,守方去枳壳,郁金,继续15剂后,患者无明显胸闷气喘,稍感乏力,无胸痛,下肢水肿消退,纳寐可。

按:小陷胸汤出自《伤寒论》第 138 条:“小结胸病,正在心下……小陷胸汤主之”。原方由黄连,瓜蒌、法半夏三味药组成。方中瓜蒌皮宽胸散结、清热化痰、润肠通便,黄连清心泻火、除湿,法半夏降气化痰、消痞散结,共起宽胸散结、清热化痰之效,临床上多用于痰热互结于心下者。但伍炳彩教授认为临床疾病复杂,单一病种少见,故从小陷胸汤衍生,不拘泥于该经方治病于“心下”,运用五行理论,心主火,脾主土,火生土,土亦可灭火,子盗母气,即心衰可致脾胃消化功能减弱,脾虚又可酿湿生痰,痰湿既可郁久化热,又可痰瘀互结、瘀阻血脉,如此循环,气血运行不畅,瘀积在心,可见胸胁紧束,痰湿郁久化热,可见痰色黄质黏、苔厚腻偏黄等。故伍炳彩教授运用小陷胸汤加味,取小陷胸汤宽胸散结、清热化痰,解胸胁紧束及痰热之苦,又加薤白通阳散结、振奋心阳,郁金活血止痛、解郁行气,丹参、川芎、桃仁活血化瘀,黄芪、党参益气健脾,茯苓健脾利湿以杜生痰之源,共奏清热化痰、活血化瘀之效。

3 结语

临床中心衰患者由多种心脏疾病发展而来,病程久,病情较重,再住院率高,预后较差。西医治疗手段主要延缓病情的进展,改善患者的临床症状,但对于病情预后却不明显。伍老认为中医治疗心衰应从整体观念,辨证论治,抓住疾病的本质,不仅可以改善患者症状,而且对疾病的预后效果较佳。伍老常教导吾辈,要灵活思辨,对疾病和证型要思索根源,举一反三,其中医思想和临床经验值得后辈学习和借鉴。

猜你喜欢
心阳气喘舌质
标点符号
基于舌诊偏色与去干扰的计算机技术研究∗
通过检查畜禽口腔诊断疾病
中医舌象与慢性肾脏病微炎症状态的相关性研究*
憋得气喘
Smog in Los Angeles
气喘儿也要多运动
晒太阳有助于缓解气喘
前桃后杏终归无
“内部资料 注意保存”